Выше мы рассмотрели основные моменты, относящиеся к лучевой терапии рака пищевода. Определенный интерес представляет сопоставление данных лучевой терапии с результатами хирургического лечения. Из оперированных Суитом (Sweet) больных по истечении года осталось в живых 36,8%, 2 лет — 13,1%, 3 лет — 9,7%, 5 лет — 2,5%. Из общего числа оперированных Б. С. Розановым больных раком пищевода более 2 лет жило 11%. При пересчете к числу оперированных радикально это составляет 16%, а к числу перенесших радикальную операцию — 30%.
Однако приведенные данные еще не характеризуют возможность хирургического лечения рака пищевода, хотя отдельные больные живут после операции 3, 5 и даже 7 лет (Б. С. Розанов, Б. А. Петров и др.). Для этого необходимо знать, какой процент заболевших раком пищевода может быть оперирован. По этому поводу в одной из своих работ В. И. Казанский приводит следующие показательные данные: из 250 больных, страдавших раком пищевода, автор смог отобрать для операции 60 человек (24%), операбильными же из них оказалось 30. Таким образом, хирургическое лечение возможно было осуществить всего л»шь у 12% больных, страдавших раком пищевода.
Б. А. Петров, представляя результаты резекций грудного отдела пищевода по материалам Института имени Н. В. Склифосовского за 1945—1952 гг., указывает, что из числа 648 больных, находившихся в клиниках, радикальная операция оказалась возможной у 123, т. е. только у 18%. У других авторов процент операбилыюсти, исчисленный только к оперированным больным, составил: у Е. Л. Березова 39%, у Е. А. Печатниковой 44%, у Н. И. Махова 46%. Относительно высокий процент больных — 70, которым Б. С. Розанов имел возможность произвести радикальную операцию, объясняется весьма стропим отбором этим автором больных для радикального хирургического лечения.
Однако трудности заключаются не только в том, что большинство больных поступает для хирургического лечения в состоянии, при котором радикальная операция уже невозможна из-за распространенности опухолевого процесса и наличия метастазов, но и в том, что, несмотря на хорошо разработанную методику трансторакальных операций и сравнительную безопасность этого доступа, сами размеры вмешательства и длительность его оказываются часто не совместимыми с жизнью больного.
Пневмосклероз, эмфизема и различного рода воспалительные процессы в легких, декомпенсация сердечной деятельности при органических заболеваниях сердца, гипертония и выраженные почечные заболевания, заболевания печени и другие болезни препятствуют производству радикальной трансторакальной операции даже при наличии хирургически вполне удалимой опухоли пищевода. Преклонный возраст сам по себе хотя и не служит противопоказанием к производству операции, однако приходится учитывать то обстоятельство, что перечисленные выше состояния очень часто оказываются осложняющим моментом у пожилых людей, что делает оперативное трансторакальное вмешательство невозможным.
Поэтому число больных, у которых возможно оперативное лечение, оказывается небольшим. Обращает на себя внимание летальность, непосредственно связанная с операцией.
По данным Гиббона (Gibbon), после резекции пищевода с наложением анастомоза ниже дуги аорты летальность равнялась 10%, а с наложением анастомоза выше дуги аорты — 61%. У Эдвардса (Edwards) после операции умерло 50% больных. Шально (Chalnot) указывает, что при удалении высоко расположенных опухолей пищевода летальность достигает 70%, хотя при низко расположенных опухолях она равняется 15%. У Суита при резекции в средне-грудном отделе пищевода летальность составила 24,3%, а при резекция в нижнем отделе пищевода — 11,5%.
У отечественных хирургов операционная летальность несколько меньше: у Б. В. Петровского она равна 24%, у В. И. Казанского — 27%, у Е. Л. Березова — 24%, у А. А. Полянцева — 30%, у Б. С. Розанова — 46%, по сводным данным Института имени Н. В. Склифосовского — 50% (Б. А. Петров). Таким образом, сопоставление наших и литературных данных о больных, подвергшихся рентгенотерапии, с соответствующими данными о больных, перенесших хирургическое вмешательство, не указывает на преимущества последнего метода лечения.
В этой связи следует принять во внимание следующие обстоятельства: 1) существенную разницу в состоянии больных, взятых на операцию и направленных на рентгенотерапию (обычно последнюю назначали больным, у которых хирургическое лечение уже нельзя было применить); 2) малый процент больных, у которых вообще возможно радикальное вмешательство; 3) процент летальности, связанной с самой операцией. Если учесть :вее эти моменты, то роль рентгенотерапии рака пищевода будет оценена правильно.
Однако, придя к такому выводу, мы отнюдь не отрицаем целесообразности хирургического лечения.
Мы не можем согласиться с высказываниями Равич (Ravitch) и соавторов, утверждавших в 1952 г. на съезде Американской ассоциации по вопросам хирургии грудной клетки, что «результаты хирургического лечения рака пищевода оказались к настоящему времени столь неблагоприятными и обескураживающими, что возникает вопрос о целесообразности такого вмешательства».
Накопленный опыт показывает, что следует не отказываться от хирургического лечения рака пищевода, а совершенствовать его не только с точки зрения оперативной техники, способа анестезии и т. д., но главным образом в направлении разработки показаний и противопоказаний к различным методам оперативного лечения. Убедительны в этом смысле данные Гарлока (Garloc), весьма строго отбиравшего больных на операцию. Этот автор в 1950 г. сообщил о 10 больных из 36 оперированных (28%), живущих более 5 лет.
Вряд ли может быть оправдана тенденция к расширению показаний к радикальному оперативному вмешательству при раке пищевода даже за счет повышения процента непосредственной и послеоперационной смертности, хотя утверждается, что в абсолютных цифрах этот способ лечения дает больше спасенных жизней. В настоящее время для хирурга уже не представляет трудности удаление части соседних проросших опухолью органов и тканей. Однако оправдан ли при имеющихся возможностях рентгено- и радиотерапии рака пищевода такой радикализм?
«Без преувеличения можно сказать, что у наших больных была произведена операция отчаяния, так как нельзя назвать иначе операцию, во время которой приходится отделять опухоль от аорты или бронхов или продолжать оперировать при наличии двустороннего пневмоторакса»,—пишет В. И. Каванский, характеризуя торакотомии, закончившиеся смертью.
Мы глубоко убеждены — и наш опыт позволяет нам отстаивать эту точку зрения, — что в подобных случаях вместо операции отчаяния целесообразнее передавать больных для лучевого лечения. Такая тактика тем более оправдана, что при этом отсутствует летальность, зависящая от лучевого воздействия. В то же время непосредственно после окончания курса лучевой терапии наблюдается сравнительно высокий процент клинических излечений.
Признавая известные успехи хирургического и лучевого лечения рака пищевода, мы полагаем, что направление больных на операцию и на лучевое лечение в более ранних стадиях болезни, еще более углубленная разработка показаний к каждому из видов лечения, не говоря уже о дальнейшем усовершенствовании самой техники операции и методов облучения, будут способствовать повышению эффективности хирургического лечения, рентгено- и радиотерапии.
Сейчас уже звучат анахронизмом слова Суита: «Если после радикальной операции пациент избавился от сужения пищевода и способен удовлетворительно глотать хотя бы только 6 месяцев или 1 год, то операцию делать стоит». Шесть месяцев или даже один год удовлетворительного питания, добытого ценой огромных усилий, большой оперативной смертности и к тому же осуществленных у небольшого числа больных, естественно, не могут быть оценены как благоприятные результаты. И если эти же результаты могут быть получены при помощи паллиативной рентгенотерапии или радиевого лечения, бескровно, практически у большинства больных, то стремление во всех случаях к радикальной операции нужно считать неоправданным.
Лучевая терапия рака пищевода безусловно имеет ряд преимуществ, но, к сожалению, она оказывается далеко не всегда эффективной. Вот почему есть все основания думать, что комбинированное рентгено-хирургическое лечение, столь плодотворно использующееся при некоторых локализациях злокачественных опухолей, в сочетании с другими видами терапии может открыть новые перспективы в борьбе за жизнь больного раком пищевода. В современной онкологии приобрели исключительное значение вопросы комплексной терапии. Умелое сочетание и дополнение одного способа лечения другим существенно улучшило результаты лечения злокачественных опухолей.
Сопоставляя статистики оперативного вмешательства по поводу рака пищевода за последние годы, легко отметить общую тенденцию к увеличению числа попыток хирургического лечения рака пищевода. Можно не сомневаться в том, что хирурги будут чаще прибегать к торакотомии, если даже после неудачной попытки радикального удаления опухоли можно будет продолжать еще с успехом бороться за жизнь больного путем применения лучевой терапии. В. И. Казанский, обладающий, по-видимому, самым большим в СССР опытом хирургии пищевода, приводит следующие данные, которые подтверждают наличие больших контингентов хирургических больных раком пищевода, нуждающихся в последующей рентгенотерапии. Согласно этим данным, нерадикальные вмешательства были произведены почти у 65% больных, оперированных только на пищеводе. Можно думать, что у менее опытных хирургов этот процент еще выше. Целесообразность использования в подобных случаях последующей рентгенотерапии становится очевидной из приводимых ниже наблюдений.
Больной Б., 55 лет. Госпитализирован в Институт имени Н. В. Склифосовского, где на основании клинико-рентгенологических и эзофагоскопических данных установлен диагноз плоскоклеточного рака пищевода. По этому поводу 27/IV 1951 г. произведена торакотомия. На операции обнаружена опухоль пищевода, спаянная с позвоночником, проросшая стенку аорты; отмечалось много увеличенных регионарных плотных лимфатических узлов. Удаление опухоли оказалось невозможным.
При рентгенологическом исследовании после операции было видно, что контрастная масса при прохождении по пищеводу стойко задерживается на уровне верхнего края VI грудного позвонка, где определяется дефект наполнения преимущественно левой стенки, распространяющийся книзу на 4—5 см. По суженному участку контрастная масса проходит струйкой, ширина которой не превышает 2—3 мм. Ввиду общего удовлетворительного состояния больного и локализации опухоли в средней трети решено провести рентгенотерапию.
С 17/V по 2/VIII 1951 г. проведено облучение по методике узких длинных полей. Доза в воздухе составила 48 000 r, на очаге — 9600 r. В результате проведенной рентгенотерапии проходимость пищевода полностью восстановилась. Рентгенологически отмечено исчезновение дефекта наполнения. Самочувствие больного настолько улучшилось, что он приступил к работе. Только спустя 7 месяцев в состоянии его наступило ухудшение в связи с появлением отдаленных метастазов, и больной вскоре умер. Вместе с тем в течение всего времени до самой смерти больного проходимость пищевода была совершенно нормальной.
У больной 3., 53 лет, во время операции в Институте имени Н. В. Склифосовского была обнаружена опухоль средней трети пищевода, плотно спаянная с окружающими тканями, главным образом с плеврой. В клетчатке средостения у бифуркации трахеи и прекардиальном отделе пищевода имелись множественные плотные лимфатические узлы. Удаление опухолей было невозможно. Мы начали проводить рентгенотерапию на 14-й день после операции. Предшествовавшее этому рентгенологическое исследование пищевода показало неравномерное его сужение на протяжении около 12 см на уровне V—VIII грудных позвонков. Стенки пищевода имели неровные волнистые очертания. Рельеф был разрушен. Наблюдалось замедленное прохождение жидкой контрастной взвеси по этому участку. С 4/ХII 1951 г. по 4/II 1952 г. методом секторного облучения качающейся трубкой на опухоль было дано 5850 r. Проходимость пищевода полностью восстановилась. Только через 6 месяцев у больной появились симптомы диссеминации опухолевого процесса, и она умерла. Следует отметить, что никаких дисфагических и респираторных жалоб до конца жизни больная не предъявляла.
О целесообразности рентгенотерапии больных раком пищевода после пробной торакотомии мы, так же как и Л. Д. Подляшук, высказались еше в 1949 г. В течение последующих лет мы неоднократно демонстрировали больных, перенесших подобное лечение. Однако надо признать, что до сих пор сочетание хирургической и лучевой терапии еще не нашло широкого применения, хотя целесообразность его очевидна. Тем не менее, несмотря на весь интерес к рентгенотерапии как паллиативному методу лечения, дополняющему пробную торакотомию, мы считаем, что центр тяжести должен быть перенесен на предоперационное облучение.
Высказываясь за сочетание рентгенотерапии с последующей операцией, мы исходим из следующих соображений в отношения задач предоперационного облучения, которым руководствуются и другие исследователи (Л. Д. Подляшук). Как известно, предоперационная рентгенотерапия не ставит своей целью уничтожение всех опухолевых элементов. Это может иметь место только при высокой чувствительности опухоли. Задачей предоперационной рентгенотерапии является:
1) устранение сопутствующих неспещифических воспалительных явлений как в самой опухоли, так и вокруг нее; 2) уменьшение опухоли и лимфатических узлов в результате повреждения наиболее чувствительных клеток; 3) развитие соединительной ткани и инкапсуляции оставшихся раковых гнезд в лимфатических узлах; 4) облитерация мелких сосудов и лимфатических путей, гиалинизация стенок артериол, т. е. понижение васкуляризации всей стромы опухоли.
В процессе предоперационной рентгенотерапия вполне вероятно, что у некоторых больных опухоли пищевода, неоперабильные с точки зрения размеров и заинтересованности окружающих тканей, а также характера регионарных лимфатических узлов, могут стать операбильными. Такая точка зрения на предоперационное облучение созвучна со взглядами хирургов, оперирующих на пищеводе.
«Повидимому, для рационального и наиболее успешного лечения рака пищевода и кардии надо стать на путь поисков возможности комбинированного лечения — хирургического и лечения облучением». — писал в 1951 г. В. И. Казанский. Выступая на XIV Международном конгрессе хирургов в Париже, Б. В. Петровский говорил: «Будущее покажет, можно ли надеяться на предоперационное и послеоперационное облучение по Я. Г. Диллону при раке пищевода».
Не вдаваясь в обсуждение рекомендуемой при этом методики облучения, мы считаем, что высказывания Б. В. Петровского правильно отражают запросы неудовлетворенных конечным результатом своей деятельности хирургов. И вместе с тем в отечественной и зарубежной литературе мы не нашли сообщений о практическом претворении идеи предоперационного облучения при раке пищевода. Это дает нам основание считать, что Б. С. Розанову принадлежит приоритет в трансторакальном удалении пищевода после предоперационной рентгенотерапии. Позволим себе привести это наше совместноё с Б. С. Розановым первое поучительное во всех отношениях наблюдение.
Больной Ш., 54 лет. Переведен в клинику Государственного института рентгенологии и радиологии им. В. М. Молотова из хирургического отделения больницы имени С. П. Боткина 17/VIII 1953 г. с диагнозом иноперабильного рака пищевода. С мая 1953 г. больной страдает нарастающими затруднениями при глотании и болями за грудиной. При рентгенологическом исследовании в институте обнаружено следующее. Проглоченная контрастная масса оставляет следы в области надгортанных углублений и грушевидных синусов.
На уровне IV—VII грудных позвонков, преимущественно на заднелевой стенке пищевода, распространяясь, однако, и на остальные стенки, располагается дефект наполнения длиной около 12 см. Экстраэзофагеально, прилегая больше к задней стенке пищевода, проецируется тень опухоли. Кроме того, обращает на себя внимание группа мелких округлых и овальных образований, располагающихся на участке слизистой пищевода протяжением 5 см, примыкающем к нижней границе описанного выше дефекта.
Решено провести предоперационную рентгенотерапию.
С 19/VIII по 22/IX 1953 г. проведено секторное облучение пищевода с разовой дозой 150 r на опухоль. Облучалась правая половина грудной клетки. После облучения опухоли дозой в 4050 r состояние больного значительно улучшилось: он стал свободно принимать твердую пищу, появился аппетит, боли прекратились. При контрольном рентгенологическом исследовании оказалось, что тень опухоли и дефект стенки пищевода исчезли. Однако на уровне бывших изменений оставался нечеткий контур инфильтрированной неперистальтирующей задне-левой стенки пищевода, что указывало на неполное обратное развитие опухоли. При эзофагоскопии обнаружена отечная, потерявшая складчатость белесоватая слизистая, без заметных нарушений ее целости.
Больной вновь был переведен в хирургическое отделение Больницы имени С. П. Боткина и 12/Х 1953 г., т. е. спустя 20 дней после прекращения рентгенотерапии, оперирован Б. С. Розановым. Под интратрахеальным наркозом произведена правосторонняя торакотомия. Плевральная полость свободна, без спаек и сращений. Легкое спалось. Стенка пищевода на участке длиной около 6—7 см выше непарной вены оказалась несколько уплотненной и отечной. Пищевод свободно мобилизован. Произведена его резекция. Оральный конец пищевода выведен слева на шею, проксимальный конец ушит и инвагинирован в желудок. Рана грудной стенки послойно ушита и наложена гастростома.
Послеоперационный период протекал гладко. Больной прибавил в весе. В последующем больному был сделан антеторакальный кожнокишечный пищевод. При гистологическом исследовании в стенке удаленного пищевода обнаружены группы раковых клеток и явления выраженного воспаления.
Не останавливаясь здесь на комплексе весьма важных и интересных патофизиологических вопросов, а также на особенностях методики и техники трансторакальных операций после предоперационной рентгенотерапии, подчеркнем лишь, что особых затруднений при выделении пищевода не было. Не было также у больного и осложнений в послеоперационном периоде, связанных с облучением.
Это и ряд других наших наблюдений, проведенных совместно с Б. С. Розановым, а также Б. В. Петровским, с очевидностью говорят о преувеличенных представлениях многих хирургов и рентгенотерапевтов, связывающих операционные трудности и последующие осложнения с предоперационной рентгенотерапией. Можно предполагать, что применение комплексного рентгено-хирургического лечения будет совершенствоваться и войдет в арсенал практических средств борьбы с раком пищевода. Рассмотрение особенностей как лучевого и послелучевого, так и предшествующего им периодов еще раз показывает необходимость согласованной работы врача-рентгенотерапевта и радиолога с врачами других специальностей и прежде всего с онкологом и хирургом.
Содружественная работа этих врачей позволяет по-иному, чем это было до сих пор, организовать отбор больных для хирургического и лучевого лечения. Нужно прямо сказать, что выбор метода терапии больного раком пищевода — зачастую очень трудная задача, правильное решение которой возможно только при учете индивидуальных особенностей больного. Мы считаем целесообразным каждому больному раком пищевода настоятельно предлагать хирургическое лечение, если к этому нет противопоказаний. К обсуждению возможности лучевой терапии у этих больных мы приступаем только после их категорического отказа от операции. В процессе лучевого лечения мы вновь указываем этим больным на целесообразность хирургического лечения. Однако опыт показывает, что число больных, согласившихся на операцию, было невелико. И все-таки содружество хирурга и рентгенолога расширяет контингент больных, подлежавших хирургическому лечению, поскольку за торакотомией в случае невозможности удалить опухоль может следовать лучевая терапия. Кроме того, эта же возможность должна сдерживать излишний радикализм при оперативном вмешательстве.
Если же к лучевой терапии относиться только как к паллиативному методу лечения (что, несомненно, неверно), то здесь уместно процитировать Н. Н. Петрова, который в своей работе «Вопросы хирургической деонтологии» пишет: «Несомненно, с одной стороны, что радикальные операции дают больше шансов на длительное излечение, чем паллиативные, но еще более несомненно, что больному предпочтительнее остаться в живых после паллиативной операции, чем погибнуть после радикальной. Конфликт разрешается именно на путях деонтологических соображений: чем выше техника хирурга, тем шире его обязанность оперировать „радикально”, чем слабее эта техника, тем больше опасность „радикальных” операций и тем больше оснований остановиться на паллиативных».
Питание при раке
Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
