«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Под названием меланомы кожи объединяется группа опухолей, отличающихся интенсивней окраской и способностью вырабатывать пигмент — меланин. Меланомы с одинаковой частотой встречаются как у мужчин, так и у женщин, локализуясь в самых различных участках кожи тела.
Этиология заболевания неизвестна. Значительное число меланом кожи развивается из пигментных и беспигментных родимых пятен, как врожденных, так и появившихся в разные периоды внеутробной жизни. В ряде случаев перерождение пигментного пятна в меланому наступает после травмы (ушиб, царапина, перевязывание ниткой и др.).
Таким образом, предопухолевыми заболеваниями для меланом являются аномалии развития кожи — пигментные пятна и фиброэпителиальные бородавки врожденного и приобретенного характера, чаще на местах, подвергающихся травме. Ввиду трудности клинической диагностики в случаях малейшего подозрения на рост или изменение характера пигментного пятна хирургическому удалению должна предшествовать лучевая терапия.
Патологическая анатомия. Одни авторы считают исходными клетками эпителий, другие (в настоящее время большинство) — измененные лемоциты (клетки шванновской облолочки) чувствительных телец. При микроскопическом исследовании опухоль состоит из гнезд крупных овальных или веретенообразных клеток, содержащих мелкозернистый желтовато-бурый пигмент — меланин. Бывают меланомы саркоматозного вида, напоминающие веретеноклеточную и полиморфноклеточную саркому, и меланомы со строением солидного рака. В разных участках меланомы или в разных метастазах строение ее неодинаково (местами раковое, местами саркоматозное). Встречаются беспигментные злокачественные меланомы, диагностика которых трудна.
Клиника. Ни один вид опухолей кожи человека не представляет такой разнообразной клинической картины, как меланома, что затрудняет решение вопросов диагностики, клиники и лечения. Как исключение из общего правила деление меланомы на четыре стадии не проводится, а различаются лишь две формы: начальная и распространенная.
Признаками озлокачествления пигментного образования кожи являются следующие: увеличение его размеров, уплотнение, усиление или ослабление пигментации, изъязвление, появление трещин, красноты и зоны застоя вокруг пигментного пятна или у основания пигментной бородавки. Появление пигментной высыпи вокруг доброкачественного на вид пигментного пятна также свидетельствует о злокачественности его природы и указывает на диссеминацию опухоли.
Начальной формой меланомы является образование, не имеющее признаков местного или метастатического распространения. При этой форме можно ожидать в известном проценте случаев стойкого излечения при своевременном и правильном лечении.
Распространенная форма меланомы характеризуется признаками местной инфильтрации или диссеминации в покровах кожи или же поражением отводящих лимфатических путей и узлов, а также появлением отдаленных метастазов. При этих формах активные методы лечения малоэффективны. Злокачественность пигментных опухолей прежде всего сказывается на весьма раннем появлении регионарных метастазов. Метастазирование может идти как по лимфатическим, так и по кровеносным сосудам. Наиболее часты регионарные метастазы, распространяющиеся по лимфатическим путям. Нередко встречаются множественные метастатические узлы в коже. Отдаленные метастазы наиболее часты в легких и в печени.
Диагностика. Клинический диагноз меланомы не всегда легко поставить, особенно если начальная опухоль не пигментирована. Ошибка же в диагностике может сыграть роковую роль. Иногда меланома имеет вид обычной папилломы на широком основании, не пигментирована, медленно растет и не беспокоит больного. Нередко по косметическим соображениям эти опухоли удаляют хирургическим путем, что приводит к быстрой регионарной диссеминации или рецидиву на месте.
К таким же трудно диагностируемым новообразованиям относятся и небольшие опухоли, имеющие весьма разнообразный вид широких, плоских неправильной формы или овальных образований, появляющихся после травмы или возникающих без видимой причины. Эти опухоли часто диагностируются как доброкачественные нейрофибромы.
Кроме того, меланому легко смешать с гистиоцитомой, с сидерозом, ксантомой, дерматозом Боуэна, ангиомой и папилломой с гиперпигментацией. Ошибочное нерадикальное удаление меланом в таких случаях очень быстро ведет к рецидивам и метастазам.
В связи с тем что биопсия при подозрении на меланому строго противопоказана, в трудных для диагностики случаях подозрительные поражения лучше трактовать и лечить как меланомы.
Лечение. Для лечения меланом применяется хирургический, лучевой и комбинированный методы. Хирургическое лечение меланом кожи осуществляется путем электрохирургического иссечения опухолевого очага вместе с окружающими и подлежащими здоровыми тканями в максимально допустимых пределах, но не менее 3 см от краев поражения. Вокруг опухоли игловидным, лучите многоконечным, электродом наносят коагуляционный вал. Электроножом производят рассечение тканей по этому валу на максимально допустимую по анатомическим условиям глубину. Затем вколами электрода опухоль блокирует снизу. После этого опухоль иссекают единым блоком в виде диска.
Дно образовавшегося дефекта дополнительно коагулируют. Рану рекомендуется сузить, но не зашивать. При меланоме, расположенной в непосредственной близости от первого регионарного лимфатического барьера, на расстоянии не более 5—6 см, показано иссечение первичного очага одним блоком с окружающей кожей, подлежащими тканями и регионарным лимфатическим аппаратом.
При метастазах в регионарные лимфатические узлы (паховые, подмышечные, подчелюстные и т. д.) показано их широкое удаление (операции типа Дюкена, Крайля и т. д.).
При локализации меланом на кистях рук, задней поверхности предплечья, передней поверхности голени, т е. там, где радикальное удаление первичного очага невыполнимо, показана ампутация конечности выше первого лимфатического барьера.
Лучевое лечение применяется в виде близкофокусной рентгенотерапии с одного или нескольких полей. Облучению подвергаются опухоль и окружающие ткани на протяжении 3 см. Разовая доза 300—500 r. Суммарная доза—15 000—20 000 r. При расположении меланомы непосредственно над костью (кожа голени, черепа, кистей, стоп) общая доза уменьшается до 10000—12 000 r.
Большинством авторов в настоящее время рекомендуется комбинированный метод лечения меланом, дающий лучшие результаты. Лечение начинается с близкофокусной рентгенотерапии по указанной выше схеме. После стихания реактивных явлений (через 15—20 дней) производится иссечение опухоли электроножом по методике, указанной выше. В тех случаях, когда до операции не было распознано озлокачествление и это устанавливается лишь при гистологическом исследовании операционного препарата, проводится послеоперационная близкофокусная рентгенотерапия области рубца.
Прогноз. Прогноз при меланомах кожи значительно хуже, чем при других злокачественных опухолях. Это связано с биологическими особенностями таких опухолей: наклонность к раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию, частое рецидивирование даже после правильно проведенного лечения. По данным различных авторов, 5-летние отдаленные результаты лечения составляют от 10 до 20%.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
