«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Рак гортани, по статистике большинства авторов, составляет 1—7% общего числа раковых опухолей; наблюдается преимущественно у мужчин и редко — у женщин; чаще всего возникает в возрасте 40—60 лет; в возрасте до 20 лет встречается редко.
Предраковые заболевания гортани
К предрасполагающим факторам относят различного вида хронические воспалительные процессы механического, химического, термического или травматического происхождения; длительное раздражение слизистой оболочки гортани продуктами курения табака, чрезмерным употреблением алкоголя, злоупотребление частыми смазываниями растворами ляписа и йода при лечении хронического катара верхних дыхательных путей.
Непосредственно из нормальной ткани раковая опухоль гортани не возникает. Ее развитию обычно предшествуют различные местные изменения в виде хронического (гиперпластического) ларингита и предраковых заболеваний. Из доброкачественных опухолей к облигатному предраку относят папилломатоз и твердые папилломы у взрослых, а из локализованных дискератозов — лейкокератоз.
К факультативному предраку относят доброкачественные опухоли в виде одиночной мягкой папилломы у взрослых, фибромы на широком основании, аденомы и ангиомы, а из числа дегенеративно-пролиферативных процессов — лейкоплакию, пахидермию, контактную язву голосового отростка черпаловидного хряща. Из дистоний сюда же следует отнести кисты гортанных желудочков, исключая из них симптоматические воздушные кисты, которые не имеют предракового значения, а чаще встречаются в виде вторичных образований, сопутствующих раку гортани.
Лечение предраковых заболеваний гортани путем хирургического удаления с помощью аутоскопа или через тиреофиссуру с применением электрокоагуляции позволяет предупреждать развитие рака. Особо важное значение для профилактики рака имеет своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний гортани. Онкологическая настороженность врачей должна приводить к незамедлительному направлению больных к специалисту и тем самым способствовать лечению рака в ранних стадиях заболевания.
Наряду с общеукрепляющими мероприятиями необходимо проводить своевременное лечение воспалительных процессов слизистой оболочки гортани, особенно у мужчин пожилого возраста. Необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя, вызывающих раздражение слизистой оболочки гортани и глотки и создающих благоприятные условия для развития рака.
Прием очень горячей или холодной пищи, различных острых приправ также является предрасполагающим моментом для развития предраковых заболеваний. Следует проводить оздоровление условий труда, главным образом связанных с работой в пыльных и загрязненных химическими веществами помещениях. В выявлении предраковых и раковых заболеваний гортани большое значение имеет проведение массовых онкологических профилактических осмотров и диспансеризации лиц, особенно работающих на вредных производствах и страдающих хроническими заболеваниями гортани.
Патологическая анатомия. Раковая опухоль в гортани развивается первично и очень редко переходит с окружающих органов. Различают две основные формы роста раковой опухоли в гортани: экзофитную и эндофитную. Экзофитный рак растет в просвет гортани, а эндофитный — в глубину, инфильтрируя подлежащие ткани и разрушая их, причем слизистая оболочка в начале заболевания мало изменяется. За последнее время на основании клиникоморфологических исследований (М. И. Светланов) установлены основные анатомические формы опухолевого роста в гортани, а именно: сосочковая, бугристая (узловатая) и инфильтрирующая (диффузная); развиваясь дальше, они изъязвляются, но сохраняют свои особенности, заключающиеся в разнообразных темпах развития, глубине прорастания в окружающие ткани и частоте метастазирования в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы.
При сосочковой форме роста опухоль напоминает папиллому, распространяющуюся поверхностно; иногда эта опухоль бывает гроздьевидной и растет в просвет гортани, иногда же — стелющейся, с неровной поверхностью, но вглубь не распространяется. Она может быть ограниченной или же занимать большую часть поверхности гортани; ее особенностью, главным образом вначале, является медленный рост и очень редко — метастазы. В сосочково-язвенную форму опухоль переходит в результате ее распада и образования неглубокой язвы различной величины и формы.
Бугристая (узловатая) форма роста имеет вид неровного, грибовидного новообразования. В раннем периоде развития опухоль имеет четкие очертания и выступает в просвет гортани, иногда в виде плоского возвышения, сидящего на широком основании. По мере дальнейшего роста опухоль проникает глубоко в подлежащие ткани, часто поражая хрящи, и изменяет внешние контуры гортани. Позднее она становится шаровидной или яйцевидной с бугристой поверхностью, чаще тоже на широком основании.
Опухоль часто исходит из гортанной поверхности надгортанника и имеет тогда вид крупного узла, расположенного в глубине гортани, как бы окруженного капсулой и сохраняющего округлое очертание. При дальнейшем развитии таких опухолей четкость их границ вскоре утрачивается, и опухоль, прорастая в окружающие ткани, одновременно подвеогаются глубокому изъязвлению. Обычно подсоединяющаяся инфекция вызывает воспалительный процесс, что способствует еще большему распаду и распространению опухоли. Язвы опухолей имеют плотные, неровные, иногда подрытые края, а дно их покрыто некротизированными тканями, часто со значительным кровоизлиянием в них.
Для инфильтрирующей формы роста характерно диффузное распространение опухоли в глубь окружающих тканей; новообразование в начальном периоде роста несколько приподнимает слизистую обо точку, не вызывая заметных ее изменений. При дальнейшем развитии возникает значительный отек слизистой оболочки; рано изъязвляясь, опухоль вскоре переходит в инфильтрирующе-язвенную форму, характеризующуюся значительным распадом тканей с образованием язвы. Раковая опухоль, проникая глубоко в подлежащие ткани, быстро вызывает появление в них сращений и неподвижности, а также поражает хрящи гортани. Эта форма рака отличается быстрым темпом развития и частым, а также ранним метастазированием.
По гистологическому строению раковые опухоли гортани относятся (до 98%) к плоскоклеточным (чаще к ороговевающим). Остальные формы — базальноклеточный, солидный рак, аденокарцинома, эндотелиома и др. — встречаются редко.
Классификация. Различают три первичные локализации раковых опухолей гортани соответственно ее основным анатомическим отделам (областям) и частям: надсвязочный (вестибулярный) отдел, включающий заднюю поверхность надгортанника, желудочковые связки, гортанные желудочки и черпалонадгортанные складки с гортанной стороны; средний отдел, включающий истинные голосовые связки, переднюю и заднюю комиссуры; подсвязочный отдел гортани.
По степени развития первичной опухоли различают: T1 — опухоль, ограниченная одной анатомической частью внутри гортани; Т2 — опухоль, ограниченная одним отделом (анатомической областью) внутри гортани; Т3 — опухоль, распространяющаяся за пределы одного отдела (анатомической области), но ограниченная гортанью; Т4— опухоль, распространяющаяся за пределы гортани. Обозначение регионарных и отдаленных метастазов тоже, что и для опухолей носоглотки. Соединение этих признаков в различных группах дает возможность обозначать четыре клинические стадии (Т — tumor).
I стадия — опухоль, ограниченная одной анатомической частью гортани (T1), лимфатические узлы не прощупываются (N0) (N — nodulus).
II стадия — опухоль, как в первой стадии (Т0, но с односторонними смещаемыми узлами (N1) или опухоль, ограниченная одним отделом (анатомической областью) внутри гортани (Т2), но с сохранением подвижности ее и без пальпируемых лимфатических узлов (N0).
III стадия — опухоль, ограниченная одной анатомической частью гортани (T1), но с двусторонними смещаемыми узлами (N2) или с односторонними фиксированными узлами (N3) или опухоль, ограниченная одним отделом (анатомической областью) внутри гортани (Т2), но со смещаемыми контралатеральными узлами или двусторонними смещаемыми узлами (N2), или опухоль, распространяющаяся за пределы одного отдела (анатомической области), но ограниченная гортанью (Т3), или распространяющаяся за пределы гортани (Т4) независимо от состояния узлов (N0, N1, N2), исключая фиксированные узлы.
IV стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы; двусторонние фиксированные узлы (N3) или отдаленные метастазы (М) независимо от состояния первичной опухоли.
Клиника. Клиническая картина и симптоматология рака гортани в значительной степени зависят от первичной локализации и степени распространения опухоли. В ранних стадиях рака общее состояние больного остается хорошим, заболевание протекает чаще всего бессимптомно. В период полного развития заболевания появляются изменение голоса, затруднение при глотании и дыхании. Поздний период развития заболевания, сопровождающийся обширным распространением рака гортани и приводящий к различным осложнениям, характеризуется не только местными, но и общими симптомами.
В преддверии гортани раковые опухоли чаще поражают надгортанник, гортанный желудочек и желудочковые связки, реже — черпалонадгортанные складки и область черпаловидного хряща, причем при сосочковой и бугристой формах опухоли заболевание протекает медленнее, чем при инфильтрирующих, и характеризуется меньшей злокачественностью. Для инфильтрирующих опухолей появление функциональных симптомов соответствует уже довольно значительным размерам опухоли.
Из первых симптомов характерны неприятные ощущения в горле (щекотание, покалывание, ощущение присутствия инородного тела, кашель). К часто встречающимся симптомам относится тупая боль при глотании в сочетании с хрипотой. Ларингоскопическая картина при этом чрезвычайно разнообразна. Опухоль имеет вид сосочковых либо бугристых разрастаний или подслизистого инфильтрата, распознаваемого только при изъязвлении опухоли уже в III стадии развития заболевания.
При раковых опухолях истинной голосовой связки ранним симптомом является хрипота, вначале незначительная и временами повторяющаяся, затем она усиливается и становится постоянной, вплоть до афонии. Поэтому опухоль в первых двух стадиях распознается раньше, чем при других локализациях. При ларингоскопии опухоль может быть в виде узелкового или папилломатозного образования, полипа, а также диффузной инфильтрации, часто на месте передней и средней трети истинной голосовой связки.
Затем процесс распространяется вдоль связки вперед, занимая переднюю комиссуру. Поверхность опухоли обычно неровная, может быть серой, красной или темной. Позднее опухоль, распространяясь назад, книзу и кверху, часто подвергается изъязвлению или остается в виде гладкого или бугристого опухолевого образования; появляется ограничение подвижности голосовой связки.
При раке подсвязочного отдела гортани первым симптомом является приглушенность голоса, позже появляется одышка, но это уже соответствует обширному анатомическому поражению, чаще всего инфильтрирующей опухолью. Ларингоскопически заболевание обычно обнаруживается при переходе процесса в III стадию и представляется в виде инфильтрата или язвы с выступающими краями под передними двумя третями истинной голосовой связки или передней комиссуры. На поверхности раковых опухолей в отличие от доброкачественных новообразований и сарком исчезает сосудистый рисунок.
Нарушение подвижности гортани в области перстнечерпаловидного сустава, вопреки мнению многих авторов, нельзя считать ранним симптомом рака гортани. Это — признак перехода рака в III стадию развития. В III стадии рака истинной голосовой связки опухоль прорастает в голосовую мышцу и обусловливает неподвижность ее, а распространение опухолевого процесса на перстнечерпаловидный сустав обусловливает полную неподвижность всей половины гортани. Наружный осмотр и пальпация позволяют определить, что при значительном распространении процесса в гортани постепенно изменяются контуры и объем щитовидного хряща. Хрящевой скелет гортани и область щито-подъязычной связки расширяются при заполнении преднадгортанникового пространства опухолью. Одновременно с опухолью развивается воспалительный процесс, проявляющийся болезненностью при ощупывании.
Этот симптом наблюдается при перихондрите щитовидного и перстневидного хрящей. Часто возникающие перихондриты надгортанника и черпаловидных хрящей обычно не сопровождаются наружными изменениями. Под влиянием воспалительного процесса при опухолях, распространяющихся в нижние и боковые отделы глотки, исчезает крепитация, которая в норме возникает при пассивном смещении гортани в горизонтальной плоскости вследствие трения верхних рожков щитовидного хряща о рожки подъязычной кости в области их сочленения.
На раннем этапе метастазирования субъективные признаки большей частью отсутствуют, лимфатичексие узлы могут не пальпироваться и обнаруживаются лишь случайно. При ощупывании лимфатических узлов определяют их расположение, величину, степень эластичности и подвижность кожи над ними. В ранней стадии пораженные метастазами лимфатические узлы имеют продолговатые, ровные, плотные контуры, легко смещаются в разных направлениях и безболезненны; чаще всего они бывают единичными, располагаются на стороне ракового процесса. Частота метастазирования в шейные лимфатические узлы у больных раком гортани колеблется в пределах от 10 до 40%.
Когда опухоль захватывает хрящи гортани и инфильтрирует окружающие мягкие ткани и органы, возникает полная неподвижность хрящевого скелета гортани, что указывает на переход процесса в IV стадию. Прорастание рака гортани в гортаноглотку, корень языка, шейный отдел пищевода и трахею вызывает постепенно развивающуюся дисфагию и затруднение дыхания. Шея у таких больных резко утолщена, а по обеим сторонам ее имеются фиксированные конгломераты лимфатических узлов, при распаде которых образуются кратерообразные язвы, выделяющие гной. Присоединение сопутствующих заболеваний чаще всего воспалительного происхождения еще более отягощает течение заболевания.
Диагноз. Диагноз рака гортани ставится на основании анамнеза, осмотра гортани, рентгенологического, микроскопического и других методов исследования. Врач должен обращать внимание даже на незначительное изменение звучности голоса и периодически повторяющуюся утомляемость при голосовой нагрузке.
Объективное исследование начинают с осмотра и пальпации шеи. При наружном осмотре обращают внимание на ее форму, четкость контуров шейных мышц и конфигурацию хрящевого скелета гортани. Пальпацией определяют состояние лимфатических узлов и признаки метастазов опухоли в них, повышенная при этом болевая чувствительность гортани указывает на явления перихондрита. Ощупывать шею следует в двух положениях: сидя лицом к больному, ощупывают пальцами обеих рук поверхность шеи, особенно предгортанные и предтрахеальные лимфатические узлы. Затем, став позади больного и слегка наклонив его голову вперед, прощупывают подчелюстные, а затем шейные лимфатические узлы вдоль переднего и заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы и надключичные лимфатические узлы.
В диагностике рака гортани основное значение имеет ларингоскопия. С помощью гортанного зеркала после общего и ориентировочного осмотра всей гортани приступают к осмотру различных отделов ее; преддверие гортани осматривают одновременно с корнем языка и гортаноглоткой. Это диктуется тем, что со свободной части надгортанника опухоль переходит на валлекулы и корень языка.
Легче всего осмотреть свободную часть надгортанника, зато при осмотре области основания надгортанника и ниже ее иногда возникают большие затруднения вследствие повышенного глоточного рефлекса или отклонения надгортанника кзади. В таких случаях при осмотре либо больной должен длительно выдыхать воздух, произнося звуки «э» или «эй», так как при этом лучше раскрывается гортань, либо надо надавливать снаружи на угол щитовидного хряща, чтобы отодвинуть его кзади. Осмотр облегчается после смазывания слизистой оболочки глотки и надгортанника анестезирующими растворами и отведения надгортанника вперед с помощью изогнутого зонда.
Поражение желудочковых связок легче диагностируется при бугристой и сосочковой опухоли, распространяющейся в просвет гортани и закрывающей соответствующую истинную голосовую связку. Гораздо труднее определить инфильтрирующую опухоль желудочковой связки и особенно поражение гортанного желудочка или подсвязочного отдела опухолевым инфильтратом, покрытым неизмененной слизистой оболочкой.
При осмотре истинных голосовых связок обращают внимание на подвижность их при фонации и присущую опухолевому процессу асимметрию поражения. Ранние нарушения подвижности голосовых связок устанавливают стробоскопией. Уточняют распространение опухоли на комиссуру и далее переход ее на другую связку или распространение на перстнечерпаловидный сустав. Для осмотра задних отделов гортани прибегают к способу Киллиана, т. е. к осмотру их гортанным зеркалом снизу вверх, когда больной сидит перед стоящим врачом.
Прямая ларингоскопия с помощью специальных инструментов (аутоскопы) иногда позволяет лучше, чем при зеркальном исследовании, осмотреть внутреннюю поверхность гортани и гортаноглотки, но этот метод тягостен для пожилых людей и приводит к травмированию опухоли.
Рентгенологическое исследование при распознавании рака гортани позволяет уточнить локализацию и протяженность опухоли, а также глубину прорастания ее в подлежащие ткани, что особенно важно при поражении опухолью ларингоскопически трудно доступных областей (гортанные желудочки, подсвязочный отдел). Каждому больному раком гортани производят боковой рентгеновский снимок, который дает представление об изменениях в надгортаннике и в окружающих тканях.
Томография при опухолях, локализующихся в области желудочковых и истинных голосовых связок и гортанных желудочков, а также при распространении опухоли на подсвязочный отдел расширяет диагностические возможности.
Уточнению диагноза больше всего способствует биопсия с целью патогистологического исследования кусочка ткани, взятого непосредственно из места поражения. Цитологическое исследование мокроты, отпечатков из гортани и лимфатических узлов имеет вспомогательное значение в диагностике. Дифференциальный диагноз проводят между доброкачественными опухолями (папиллома, фиброма), лейкокератозом, пахидермией и инфекционными гранулемами (туберкулез, сифилис, склерома).
Лечение. Общепризнанными методами лечения больных раком гортани являются лучевой, хирургический и комбинированный (лучевой и хирургический). Лучевая терапия как самостоятельный метод применяется в ранних стадиях рака гортани, а при III стадии, как правило, в комбинации с хирургическим лечением. Методы лучевой терапии весьма разнообразны. Из них наибольшее распространение имеют рентгенотерапия и телегамматерапия.
Технические условия рентгенотерапии методом простого дробления или методом дробно-протяженным: напряжение 180—200 kV, кожно-фокусное расстояние 40—60 см, фильтр 0,5—1 мм Сu и 1 мм Аl. Облучение проводится с трех полей: двух боковых и переднего. Методика дробно-интенсивного облучения заключается в проведении рентгенотерапии ежедневно увеличивающимися дозами с уменьшением полей облучения каждые 2—3 дня. Технические условия облучения: напряжение 180—200 kV, кожно-фокусное расстояние 60 см, фильтр 1 мм Сu и 1 мм Аl, мощность дозы 6—7 r/мин. Ежедневно облучают одно поле. Разовая доза облучения составляет 200—300 r; общая доза на все поля 6000—9000 r. Рентгенотерапия со свинцовой решеткой позволяет применять большие дозы.
Телегамматерапия («Пушка»): разовая доза 250—300 r, общая доза на кожу 6000— 10 000 r. Меньшее распространение теперь имеет лечение радием посредством муляжей: радиохирургический метод заключается во введении пакета с радием через отверстие в щитовидном хряще. За последние 10 лет стали применять ротационные рентгеновские апппараты, электронные ускорители, внутритканевое применение коллоидного радиоактивного золота и др. Гамматерапия имеет ряд преимуществ: однородность излучения, большая глубинная доза, большая толерантность кожи и более слабая реакция организма на облучение.
При лучевой терапии необходим систематический контроль за общим состоянием больного и за местным состоянием кожи, слизистой оболочки и хрящей гортани. Для уменьшения воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки и с целью профилактики пе-рихондрита хрящей гортани внутримышечно вводят стрептомицин по 250 000 или 500 000 ЕД 2 раза в сутки в течение недели, повторяя это в течение курса лучевого лечения через 5—7 дней. С успехом можно применить ингаляции аэрозолей растворами антибиотиков.
Уменьшение реактивных изменений кожи достигается смазыванием поля облучения бальзамом Шостаковского или мазью из алоэ и др. Эти средства следует применять при первых признаках эритемы, не допуская появления влажного эпидермита. Если появляются участки влажного эпидермита, лучше применять облепиховое масло или мазь из дерматола с анестезином. При первых признаках перихондрита щитовидного, перстневидного и черпаловидных хрящей, даже несмотря на применение антибиотиков, лучевое лечение прекращают; при перихондрите надгортанника его можно продолжать.
После успешной лучевой терапии больные подлежат систематическому диспансерному наблюдению. При безуспешности лучевой терапии необходимо оперативное лечение. Повторное лучевое лечение обычно оказывается неэффективным и часто вызывает тяжелые лучевые осложнения в виде перихондрита, хондрита, приводящих к хондронекрозу и септическому процессу.
Применение хирургического метода в виде частичной резекции гортани через ларингофиссуру при I и II стадии раковой опухоли истинных голосовых связок, так же как и одна лучевая терапия, дает 5-летнюю выживаемость до 85% и выше. Однако при III стадии рака истинной голосовой связки и особенно при раковых опухолях преддверия и подсвязочного отдела гортани лучшие результаты дает последовательное применение хирургических вмешательств и лучевой терапии. Оперативные способы лечения применяются в виде щадящих операций (ларингофиссура и тиреофиссура, частичная резекция гортани в различных вариантах) и тотальной эктомии гортани.
Перед удалением гортани больному за 3 дня до операции назначают внутримышечно антибиотики (600 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина в сутки), усиленное частое питание небольшими порциями, высококалорийное, но без большого количества жиров. Накануне больному обязательно дают снотворное. За полчаса до операции вводят 1 мл !% раствора морфина для усиления анестезии и 1 мл 1%о атропина для уменьшения выделения слюны.
Проводниковую анестезию проводят в виде блокады шейного сплетения и верхнего шейного симпатического узла, на уровне угла нижней челюсти, отводя внутрь грудино-ключично-сосковую мышцу, подводя иглу шприца к поперечным отросткам шейных позвонков, и вводят 40—60 мл 0,5% раствора новокаина. После этого блокируют верхние гортанные нервы, при этом вводят иглу ниже большого рога подъязычной кости наискось по направлению к среднему отделу верхнего края щитовидного хряща и инъецируют с каждой стороны по 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем вводят 0,5% раствор новокаина по линии разрезов ткани, а перед вскрытием трахеи дополнительно вводят в нее 1 мл 2% раствора дикаина. Местную анестезию обычно сочетают с поверхностной нейроплегией, а за последние годы шире стали пользоваться общим обезболиванием.
Техника тотальной эктомии гортани имеет много вариантов в зависимости от локализации опухолевого процесса в гортани и за пределами ее. Из них наиболее распространены два: при первом варианте гортань удаляют сверху вниз, при втором — снизу вверх. Преимуществом второго метода является возможность вначале обеспечить больному свободное дыхание, что особенно важно при наличии выраженного стеноза.
Разрез кожи бывает срединный, Т-образный, двустворчатый и языкообразный. Чаше всего применяют двустворчатый разрез, обеспечивающий хорошую обозримость и удобный для остановки кровотечения. Кожные лоскуты при отсепаровке не следует излишне истончать; чаще всего перешеек щитовидной железы пересекают. Преларингеальные и претрахеальные узлы, если они увеличены и попадают в поле зрения, удаляют полностью.
Перевязав и перерезав сосуды и нервы с обеих сторон и освободив гортань от прилегающих тканей, отсекают ее от трахеи, а затем трахею вшивают в кожу. Для формирования достаточно широкой и стойкой трахеостомы следует отсекать гортань от трахеи в косом направлении — спереди снизу кверху и назад. Отрезанную гортань заполняют марлевым тампоном, пропитанным 2% раствором дикаина. Смазывание трахеи 2% раствором дикаина и внутримышечное введение атропина подавляют кашлевой рефлекс и уменьшают отхаркивание слизи.
Электроотсосом все время удаляют слюну из глотки и слизь из трахеи. Гортань постепенно отделяют от передней поверхности пищевода и глотки и отсекают круговым разрезом ог последней, тщательно останавливая кровотечение. После удаления гортани вводят в пищевод через полость носа резиновый зонд, а на дефект глотки накладывают узловатые кетгутовые швы. При зашивании прокалывают слизистую оболочку глотки иглой, но обязательно на глубину всех ее слоев. Затем накладывают две контрапертуры латерально от трахеостомы. Второй этаж швов накладывают на остатки мышц, а в рану вводят 500 000 ЕД сухого пенициллина, накладывают швы на кожу, в углы раны вводят резиновый дренаж.
Чаще всего гортань удаляют с надгортанником и подъязычной костью вместе с прикрепленными к ней грудино-подъязычной и щито-подъязычной мышцами. При распространении опухоли на подсвязочный отдел трахею вскрывают несколько ниже, чаще между III и IV хрящевым кольцом, чтобы быть уверенным в удалении опухоли в пределах здоровых тканей. При переходе опухоли с гортани на гортаноглотку одновременно с удалением гортани резецируют глотку, а при переходе опухоли на валлекулы и корень языка — резецируют корень языка в пределах здоровых тканей.
Если же опухоль с гортани переходит на значительную часть шейных отделов глотки и пищевода, то одновременно с удалением гортани производят круговую резекцию шейного отдела глотки и пищевода. Операция состоит из двух этапов: удаления одним блоком пораженных органов и создания через 2—3 месяца искусственной глотки и пищевода с предварительным формированием кожнопластического лоскута.
При клинически выраженных метастазах опухоли в регионарные лимфатические узлы с одной стороны или с двух сторон рекомендуется делать расширенную тотальную эктомию гортани с одновременным одностронним и даже двусторонним радикальным иссечением шейных лимфатических узлов по типу операции Крайля одним блоком вместе с гортанью или же вмешательство производить поэтапно. При распространенном раке гортани наиболее эффективно комбинированное лечение, в котором чаще лучевая терапия предшествует операции.
Применение современных химиотерапевтических препаратов перспективно как дополнительная терапия при хирургическом и лучевом лечении. При рецидиве раковой опухоли после комбинированного лечения применение сарколизина, ТиоТЭФ, бензодета, циклофосфана и пр. у некоторых больных можно считать рациональным. Чем меньше была рецидивировавшая опухоль, тем успешнее результаты лечения.
При IV стадии рака гортани проводится только симптоматическое лечение в виде трахеотомии — при стенозах, гастростомии — при затруднении глотания, перевязка сосудов — при кровотечениях, а также применяются антибиотики, нейроплегические и наркотические препараты.
Определение трудоспособности больных и трудовой прогноз после тотальной эктомии гортани зависят от следующих факторов, вида и объема оперативного вмешательства, возможности функционального замещения, воспитания звучной речи, степени сохранности функций дыхания и кровообращения как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке, а также от объема движений верхних конечностей (после операции типа Крайля).
Большинство больных после тотальной эктомии гортани обычно овладевает звучной речью, многие из них возвращаются на прежнюю работу. Однако работоспособность их значительно снижена ввиду затруднений, связанных с пребыванием в условиях резких колебаний температуры, повышенной сухости или влажности атмосферы, загрязненного пылью и химическими раздражителями воздуха; играет также роль невозможность большой физической нагрузки. Все это следует учитывать при экспертизе, определяя степень инвалидности.
Прогноз. В пожилом возрасте раковый процесс протекает более медленно и вяло; чем моложе больной, тем более бурно развивается процесс. Прогноз при сосочковых и бугристых раковых опухолях лучше, чем при инфильтрирующих, а в зависимости от локализации он лучше при поражении истинной голосовой связки и хуже при поражении подсвязочного отдела и особенно преддверия гортани.
Продолжительность заболевания при нелеченых случаях рака истинной голосовой связки около 3 лет, а при раке преддверия и подсвязочного отдела гортани — около 2 лет. Больные раком гортани чаще умирают от раковой кахексии, легочных осложнений, кровотечения и первично-множественных опухолей, последовательно развивающихся в легких, желудке и других внутренних органах.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
