«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Рак толстого кишечника составляет 8—10% всех случаев рака. Среди рака органов желудочно-кишечного тракта стоит на четвертом месте после рака желудка, пищевода и прямой кишки. У мужчин рак толстой кишки наблюдается чаще, чем у женщин. Наиболее часто это заболевание встречается в возрасте 50—60 лет. Излюбленной локализацией рака толстой кишки являются изгибы и сегменты кишечной трубки, т. е. места, где происходит физиологическая задержка каловых масс: слепая кишка у места внедрения в нее тонкой кишки (35%); печеночный изгиб (5—6%); селезеночный угол (5—6%); сигмовидная кишка (34%).
Нередки случаи двойной или даже тройной локализации рака по ходу толстого кишечника. Многочисленные клинические наблюдения позволяют придавать определенное значение в развитии рака толстой кишки трем факторам: хроническому механическому раздражению, хроническим воспалительным процессам и полипозу.
Физиологические препятствия у изгибов кишечника служат предрасполагающими моментами, вызывая хронические застои и запоры, которые впоследствии ведут к хроническим катарам, поверхностным изъязвлениям, рубцам, полипам. На возникновение рака, по-видимому, влияют имеющиеся в кале химические продукты распада белков (индол, скатол, пиридин), обладающие канцерогенными свойствами. Рак может развиться на рубцах и разрастаниях слизистой после дизентерии, амебиаза, тифа, туберкулеза, сифилиса. Клинические наблюдения показывают, что более чем в 50% случаев рак развивается на почве полипов, особенно полипоза толстого кишечника.
Предраковые заболевания толстой кишки
Полипозные разрастания аденоматозного типа являются предраком толстой кишки. Ложные полипообразные утолщения и выпячивания на слизистой оболочке (псевдополипы) лимфатического или фиброзного типа (фиброзные полипы) не переходят в рак и не должны быть отнесены к предраковым заболеваниям.
Аденоматозные полипы, так называемый семейный полипоз. Множественный полипоз толстой кишки «семейного типа» появляется в молодом возрасте и сопровождается симптомами хронического колита (понос с примесью слизи и крови), вторичной анемией. Поражает членов одной семьи в ряде поколений. Полипоз захватывает значительную часть, а иногда и всю толстую кишку, но чаще локализуется в левой ее половине. Рак возникает весьма часто (более чем у половины больных) и в более раннем возрасте, чем обычно.
Энергичное лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами, временное выключение пораженного отдела путем наложения противоестественного заднего прохода. При ограниченных поражениях — резекция толстой кишки или электрокоагуляция через ректороманоскоп. Профилактические контрольные обследования не реже одного раза в 6 месяцев.
Очаговые дисрегенераторные гиперплазии на фоне перенесенного колита и ректита. Мелкие множественные полипы аденоматозного строения на ограниченном участке толстой кишки, главным образом сигмовидной и прямой, нередко сопровождаются расстройством функции кишечника, выделением крови и слизи. Развивается преимущественно в пожилом и среднем возрасте. Рак развивается сравнительно часто, но зачительно реже, чем при «семейном полипозе».
Доступные полипы прямой и сигмовидной кишок подлежат электрокоагуляции в несколько приемов. При множественном поражении на ограниченном участке — резекция кишки.
Необходимы систематическое наблюдение и контрольные исследования (рентгенологические и ректороманоскопия) больных.
Одиночные полипы. Полипы аденоматозного строения поражают главным образом сигмовидную и прямую кишки. Основным клиническим симптомом являются кровянистые и слизистые выделения. Часто протекают бессимптомно. Рак развивается сравнительно часто. Полипы ворсинчатого строения поражают преимущественно прямую кишку и ректосигмовидный отдел. Характеризуются множественными древовидными ворсинками. Клинически протекают с обильным выделением мутновато-беловатой слизи, сходной с яичным белком, изредка с примесью незначительного количества крови. Наблюдается довольно частая малигнизация, нередко начинающаяся с верхушки ворсинки. При доступности снизу необходима электрокоагуляция. При более высоко сидящих полипах, особенно если они на широком основании, показана резекция пораженного участка кишки. Больные подлежат диспансеризации и систематическому контрольному обследованию каждые 6 месяцев.
Хронические язвенные колиты и ректиты, рубцовые стриктуры. Характеризуются упорными расстройствами кишечника, перемежающимися запорами и поносами, выделениями слизи с примесью крови, иногда подъемом температуры и общими нарушениями (упадок питания, анемия). Рак развивается не очень часто (у 2—3% больных). Лечение антибиотиками и сульфаниламидами, а также диетой и режимом. При рубцовых стриктурах — хирургическая операция. Необходимы повторные осмотры не реже одного раза в 6 месяцев.
Длительно не заживающие трещины и свищи анальной части прямой кишки. Длительно существующие, незаживающие дефекты слизистой оболочки анального канала с утолщенными каллезными краями; долго не заживающие свищи с отделением гноя и инфильтратами по ходу свища. Лечебные мероприятия — иссечение дефекта слизистой или свищевого хода с окружающим инфильтратом и обязательное гистологическое исследование. Соблюдение правил гигиены и регулировка функции кишечника являются основными профилактическими мероприятиями.
Патологическая анатомия. Внешний вид раковых опухолей кишок может быть различен. Большей частью рак в кишке образует плоский узел, быстро изъязвляющийся, в результате чего возникает неправильной формы язва с приподнятыми или нависающими над ней краями, состоящими из раковой ткани. Нередко рак растет, особенно когда он развивается из полипа, в виде грибовидной массы, вдающейся в просвет кишки и сидящей на ножке или широком основании. Такие формы также быстро подвергаются распаду и изъязвлению.
В результате роста опухоли по окружности кишки и последующего центрального некроза могут образовываться круговые сужения в виде двойных колец (кольцевидный рак).
Могут встречаться диффузные формы опухоли, проявляющиеся утолщением стенки кишки на ограниченном пространстве. В этих случаях слизистая оболочка может быть лишь отечной и приподнятой в виде ряда плоских возвышений. В дальнейшем часто происходит изъязвление и образование кратерообразной язвы.
Плоская и диффузная формы рака встречаются во всех участках и вызывают разрушение и деформацию тканей. Грибовидная форма чаще всего развивается в слепой и восходящей кишках. Кольцевидная форма вызывает сужение, а иногда даже полную непроходимость сегментов как тонкой, так и толстой кишок. Рак аппендикса может иметь вид грубых, более или менее остроконечных сосочков или быть плоским и плотным.
В двенадцатиперстной кишке рак обычно развивается в месте впадения в нее общего желчного протока (рак фатерова сосочка) и имеет вид шляпки небольшого гриба, в дальнейшем прорастает головку поджелудочной железы и растет вдоль желчных путей, сдавливая их просвет.
По консистенции раки кишечника могут быть мягкими (мозговидными) и плотными (скиррозными), нередки, особенно в толстой кишке, слизистые (коллоидные) раки. Наиболее частой гистологической формой рака кишечника является аденокарцинома, а также ее разновидность — слизистый или коллоидный рак; реже встречается солидный рак, и совсем редко наблюдается рак с образованием псаммомных телец. Опухоль на разных участках может иметь различное строение.
Клиника. Рак толстого кишечника долгое время протекает скрыто и в первой стадии, как правило, никогда не распознается. Однако при тщательном собирании анамнеза удается выделить определенный симптомокомплекс, который может помочь правильно оценить состояние больного. К нему относятся изменение общего самочувствия, снижение или потеря аппетита, снижение трудоспособности, беспричинная психическая депрессия. Среди первоначальных проявлений рака толстого кишечника определенную ценность имеет синдром «кишечного дискомфорта» — ухудшение аппетита, чувство тяжести и распирания в животе. Спустя 3—4 часа после еды — отрыжка, тошнота, изредка срыгивание или рвота пищей, урчание в животе, вздутие кишечника, неустойчивость стула. Этот синдром наблюдается у 15—20% больных.
Среди начальных симптомов рака толстого кишечника можно выделить особую группу, характеризующуюся изменениями в общем состоянии больных: прогрессирующая анемия, исхудание, чувство недомогания. Этот симптомокомплекс характерен для рака правой половины толстого кишечника.
При необъяснимой анемии нужно всегда подумать о возможности опухоли правой половины толстого кишечника (особенно характерен этот симптом для рака слепой кишки).
При раке толстой кишки похудание не является характерным симптомом, наоборот, в ряде случаев наблюдается прибавление в весе. Анатомо-физиологические особенности правой и левой половин толстого кишечника, а также характер роста встречающихся в нем опухолей налагают определенный отпечаток на клиническую симптоматологию.
В связи с этим целесообразно выделить синдром рака правой и левой половин толстого кишечника.
В левой половине толстого кишечника, несущей роль формообразования кала, где кал находится уже в оформленном состоянии, опухоль чаше вызывает нарушение проходимости. При локализации опухоли в правой половине толстого кишечника на первое место выступают нарушения питания, интоксикации. Чем выше по тракту толстого кишечника располагается опухоль, тем чаще бывают поносы, чем ниже — тем чаще наблюдаются запоры.
Инфильтрирующие, сморщивающие кишку опухоли чаще вызывают нарушение проходимости, чем экзофитно растущие, расположенные на одной из стенок кишки. Экзофитным формам рака присуща кровоточивость в более раннем периоде развития по сравнению с инфильтрирующими, которые кровоточат только после изъязвления. Макроскопически взятая кровь в испражнениях встречается нечасто (около 10%), гораздо чаще наблюдается скрытое кровотечение из распадающейся опухоли.
В отличие от геморроидальных узлов появление крови при дефекации предшествует появлению кала или она смешана с ним. С течением времени главным и наиболее постоянным симптомом являются боли. Боли не связаны со временем приема пищи. Они носят спонтанный характер и могут быть острыми, схватывающими, являясь симптомами развивающейся непроходимости, или носят постоянный характер при переходе процесса на париетальную брюшину.
Следствием развившегося стеноза является наблюдаемое в ряде случаев неравномерное вздутие живота. В связи с поздней диагностикой симптом прощупывания опухоли наблюдается у большинства больных (до 80%). Различают три периода клинического течения заболевания.
1. Период скрытого течения заболевания.
2. Период кишечных расстройств: а) без выраженных явлений нарушения кишечной проходимости; б) с явлениями непроходимости кишечника.
3. Период общих нарушений: а) на фоне клинических расстройств; б) без клинических расстройств.
Кроме этого, выделяются три клинические формы рака толстого кишечника.
1. Интоксикационно-анемическая, когда вследствие роста опухоли и всасывания продуктов распада раньше всего наступает анемия и кахексия.
2. Диспепсическая, характеризующаяся поносом, рвотой, отсутствием аппетита, похуданием, периодическими приступами коликообразных болей в животе.
3. Стенозирующая форма — основным клиническим проявлением является картина кишечной непроходимости.
В течении рака толстой кишки различаются четыре стадии.
I стадия — небольшая отграниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки. Регионарных метастазов нет.
II стадия: а) опухоль больших размеров, но не занимает больше полуокружности стенки, не выходит за пределы кишки и не переходит на соседние органы без регионарных метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах.
III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину; метастазов нет; 6) опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
IV стадия — обширная опухоль, проросшая соседние органы с множественными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами.
В отличие от рака других локализаций по ходу желудочно кишечного тракта рак толстого кишечника имеет относительно более благоприятное течение — медленный рост и позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Причиной смерти большинства больных раком толстой кишки являются вызванные им осложнения. На первом месте стоят явления кишечной непроходимости в результате закрытия просвета кишки или ее сморщивания. Часты осложнения, связанные с переходом процесса на смежные органы с образованием внутренних свищей (ободочно-желудочный свищ, пузырно-ректосигмоидальный свищ и т. п.).
Рак толстой кишки часто сопровождается сопутствующим воспалительным процессом (наличие инфекции в просвете кишечника), что проявляется в развитии вокруг опухоли сращений, лимфангоита, лимфаденита. Перфораця кишки при раке бывает от трех причин: распада опухоли, перерастяжения кишечной стенки при стенозе, пролежня каловыми массами при стенозе.
Диагностика. Наблюдения показывают, что значительная часть больных обращается к врачу впервые, когда уже прощупывается опухоль или появляется кишечная непроходимость, т. е. в поздней стадии заболевания. При осмотре обращают внимание, особенно при левосторонних локализациях, ограниченные местные вздутия, видимая на глаз усиленная кишечная перистальтика, на расстоянии слышимое урчание. Значение формы кала для диагностики рака толстой кишки весьма относительно, так как изменение формы кала также наблюдается при воспалительных стриктурах толстого кишечника.
Легче поддаются пальпации опухоли фиксированных отделов толстого кишечника — восходящей и нисходящей ободочных кишок. Хорошо прощупываются экзофитно растущие опухоли; инфильтрирующие опухоли могут быть недоступны пальпации.
Исследование per rectum et vaginam обязательно, так как оно позволяет в ряде случаев обнаружить опухоль дистальных отделов толстого кишечника, недоступную обычной пальпации. Следует отметить, что ощупывание брюшной стенки следует проводить после тщательной очистки кишечника.
Рентгенологическое исследование. Рак толстой кишки, растущий экзофитно, дает различных размеров дефект наполнения с неровными зазубренными контурами. Контрастная масса обтекает это образование, растягивая сохранившуюся эластичной часть стенки. Рельеф слизистой на уровне поражения не прослеживается, и бесформенные скопления бария являются отображением углублений на поверхности опухолевого узла.
При преимущественном эндофитном росте выявляется ригидность стенки кишки с одной стороны или концентрическое сужение с неровными изъеденными контурами. Нормальный рельеф слизистой отсутствует. Опухоли прямой кишки и ректосигмовидного угла должны исследоваться при введении первоначально небольшой порции контрастной взвеси с помощью контрастной клизмы. После опорожнения и изучения рельефа этого отдела следует продолжить заполнение толстой кишки на остальном протяжении. Для тщательного изучения рельефа следует применить раздувание кишки воздухом.
Лабораторные методы диагностики. Эти методы диагностики имеют вспомогательное значение. Реакция на определение скрытой крови в кале (реакция Грегерсена, Вебера), которая бывает в большом числе случаев положительной, представляет собой практическую ценность.
Ректороманоскопия. При подозрении на опухоль дистальных отделов толстого кишечника важным диагностическим, мероприятием является ректороманоскопия. Ректороманоскопия должна предшествовать рентгенологическому исследованию. Ценность ректороманоскопии заключается в возможности диагностировать опухоль на ранней стадии ее развития, а также взятия кусочка опухоли для гистологического исследования. В диагностике рака сигмовидной кишки имеет значение цитологическое исследование мазков, взятых из подозрительных на рак участков кишки или из промывных вод клизмы. Слизь, группы клеток и даже кусочки опухоли могут попадать в тубус ректороманоскопа, поэтому содержимое тубуса всегда надо исследовать на наличие раковых клеток.
Дифференциальная диагностика. Спаечная кишечная непроходимость. Необходимо учитывать рубцы на передней брюшной стенке от ранее произведенных операций, анамнез (аппендицит, воспаление придатков, холецистит и т. п.).
Заворот сигмовидной кишки. Распознается на основании наличия в брюшной полости, в верхнем ее этаже, сильно раздутой кишечной петли. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется пустая зияющая ампула — симптом Обуховской больницы. Начало острое.
Странгуляционная непроходимость. Острое начало с явлениями прогрессирующей интоксикации. Повторные приступы у пожилых людей подозрительны на наличие рака толстого кишечника.
Инвагинация. Колбасовидное гладкостенное образование тугоэластической консистенции. Чаще всего располагается в правой половине живота (инвагинация подвздошной кишки в слепую). Могут наблюдаться периоды частичной и полной дезинвагинации.
Туберкулез. Локализация чаще всего в слепой кишке. Поражаются лица более молодого возраста. Туберкулезный инфильтрат более гладкий, менее подвижный, менее плотный. Наличие туберкулезных очагов в легких или костях, а особенно туберкулезных палочек в испражнениях делает диагноз достоверным.
Актиномикоз. Инфильтрат деревянистой плотности с вовлечением в процесс передней брюшной стенки и образованием множественных свищевых ходов. Обнаружение в отделяемом характерных желтоватых зерен — актиномицет — позволяет с уверенностью высказаться о грибковой природе заболевания.
Сифилис. Дифференциальный диагноз крайне труден. Известную ценность имеет реакция Вассермана.
Аппендикулярный инфильтрат. В холодном периоде у пожилых людей с пониженной болевой чувствительностью аппендикулярный инфильтрат клинически может протекать как истинная опухоль. В ряде случаев диагноз ставится только после гистологического исследования.
Большие трудности представляет проведение дифференциального диагноза между раком правой половины толстого кишечника (печеночный угол) и опухолями желчного пузыря, печени и почки. На эту локализацию падает наибольшее число диагностических ошибок. Сомнения разрешают специальные методы обследования (пиелография, холецисюграфия и т. п.).
Лечение. Лечение рака толстого кишечника исключительно оперативное. В случаях, не осложненных острой кишечной непроходимостью, оно заключается в широкой резекции пораженного участка кишки и соответствующего отдела брыжейки с регионарными лимфатическими узлами.
Методика операций при раке толстой кишки зависит от двух факторов: локализации опухоли и наличия или отсутствия явлений кишечной непроходимости. Так, в правой половине толстого кишечника (слепая, восходящая кишка и печеночный угол), где имеется относительно жидкое содержимое, явления кишечной непроходимости наблюдаются редко. Кроме этого, кишечная флора правой половины толстого кишечника отличается меньшей патогенностью, что снижает риск инфицирования брюшной полости при операции. Хирургические статистики отмечают значительно больший процент летальности при операциях на левой половине толстого кишечника (селезеночный угол, нисходящая и сигмовидная кишка), чем на правой. В связи с этим многие хирурги при явлениях кишечной непроходимости предпочитают разделять оперативные вмешательства на правой половине толстого кишечника на два этапа, что значительно уменьшает риск этих операций.
Кроме этого, локализация опухоли влияет на выбор методики в том смысле, что опухоли, расположенные на подвижных участках толстого кишечника, имеющих брыжейку (поперечная, сигмовидная кишка), не требуют специальных мероприятий для их мобилизации, которые необходимы для малоподвижных отделов толстого кишечника.
Условия кровоснабжения толстого кишечника заставляют при резекции особенно тщательно следить за тем, чтобы доводить границы резекции до участков, полностью сохранивших кровоснабжение. Очень важно также избегать наложения анастомоза на участках кишечника, хотя бы частично лишенных серозной оболочки (восходящая и нисходящая кишка).
Для анастомоза должны использоваться только подвижные участки толстого кишечника (поперечная и сигмовидная кишка). Именно эти соображения анатомического порядка заставляют придерживаться определенных типичных операций при раке толстого кишечника: а) резекция правой половины толстого кишечника при раке слепой, восходящей кишки и печеночного угла; б) резекция поперечной кишки; в) резекция левой половины толстой кишки по поводу рака селезеночного угла и нисходящей кишки; г) резекция сигмовидной кишки.
При опухолях слепой кишки в связи с необходимостью широкого удаления забрюшинной клетчатки и особенностями кровоснабжения правой половины толстого кишечника показана операция правосторонней гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза. При опухолях других отделов толстого кишечника (поперечная кишка, сигмовидная и др.) производят более экономные резекции, однако также с обязательным удалением регионарных узлов.
При операциях на толстой кишке существует реальная опасность нарушения питания стенки с последующим расхождением швов анастомоза, поэтому необходимо тщательно следить, чтобы не повредить сосудистые аркады в брыжейке и крупные сосудистые стволы. При неуверенности в хорошем кровоснабжении сшиваемых отрезков кишки необходимо произвести более широкую резекцию. Анастомоз накладывается бок в бок (наиболее простая и надежная методика), конец в бок, конец в конец.
В случаях, осложненных острой кишечной непроходимостью, иногда целесообразно предварительное наложение временного кишечного свища для устранения интоксикации.
При далеко зашедшем опухолевом процессе, при наличии хронического стеноза в качестве паллиативного вмешательства может быть показано наложение обходного энтероэнтероанастомоза или кишечного свища. Лучевое и химиотерапевтическое лечение при раке толстой кишки не нашли еще широкого применения.
Симптоматическое лечение заключается в снятии болей и предотвращении застоя кишечного содержимого в результате сужения просвета кишки. Первое достигается назначением обезболивающих средств, второе — соответствующей диетой (см. Рак прямой кишки).
Прогноз. Прогноз заболевания зависит исключительно от своевременной диагностики. При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах пятилетнее выздоровление после радикальных операций наблюдается в 40—65%. Продолжительность жизни после паллиативных операций в среднем не превышает 5—8 месяцев.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
