«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Рак тела матки занимает третье место среди прочих локализаций рака женских половых органов. Частота поражения раком тела матки колеблется от 5 до 10%, по данным различных авторов. Заболевают преимущественно женщины в возрасте 50—60 лет.
Возникновение рака тела матки объясняют изменением гормонального баланса в организме женщины в сторону преобладания эстрогенов, которые сначала вызывают пролиферативные процессы в эндометрии, а затем и развитие рака. В подтверждение этого предположения приводятся данные о пощнем угасании менструальной функции и частом сочетании рака тела матки с фибромиомой матки, возникающей также под влиянием повышенного содержания эстрогенов. Наблюдаются случаи возникновения рака тела матки после длительной эстрогенотерапии.
Рак тела матки часто сочетается с гормональноактивными феминизирующими опухолями яичников: гранулезо-клеточной опухолью и текомой. Повышенное содержание эстрогеьов объясняют недостаточной функцией печени, разрушающей избыток их при нормальных условиях. Понижение функции печени отмечается у большинства заболевших раком тела матки. Отмечается также склонность больных к ожирению, заболеванию диабетом и раннему появлению склеротических изменений в сосудах сердца и головного мозга.
Предраковые заболевания
К предраковым заболеваниям тела матки относятся следующие: желези.тая гиперплазия слизистой оболочки, полипы слизистой оболочки и аденоматоз. У менструирующих женщин эти заболевания проявляются чаще всего в нарушении менструального цикла. Менструации становятся обильными, длительными, с укороченными промежутками и приобретают характер кровотечений. Иногда задолго до менструации появляются мажущиеся кровянистые выделения. У женщин в периоде менопаузы заболевания проявляются в виде кровянистых выделений или кровотечений.
При гинекологическом исследовании отклонений от обычных анатомических соотношений матки и придатков часто не определяется. Лишь при аденоматозе может быть несколько увеличена матка с диффузным уплотнением всех стенок тела матки или узловатым выбуханием одного из его участков.
Диагноз железистой гиперплазии и полипоза эндометрия устанавливается после гистологического исследования соскоба полости матки. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия характеризуется утолщением слизистой оболочки, часто с полипозными разрастаниями. При микроскопическом исследовании обнаруживают увеличенное количество резко извитых и расширенных желез.
Железистые полипы, обычно множественные, располагаются в области дна и углов матки. Полипы покрыты однослойным железистым эпителием и содержат расширенные железистые полости, часто имеют отечную эндометриальную строму. Особенно подозрительны по возможности возникновения рака рецидивирующие полипы и гиперплазия эндометрия, возникшие в климактерическом периоде и в менопаузе.
Аденоматоз может быть заподозрен при наличии упорных длительных кровотечений, не поддающихся повторным выскабливаниям полости матки. При аденоматозе в отличие от железистой гиперплазии эпителий желез бывает многорядным и образует сосочковые разрастания, изменения носят гнездный характер. Аденоматоз часто сочетается с железистой гиперплазией эндометрия.
Лечение предраковых заболеваний
При нарушении менструального цикла и появлении обильных и длительных менструаций, особенно при появлении кровянистых выделений у женщин в менопаузе, показано диагностическое выскабливание полости матки с обязательным гистологическим исследованием соскоба. При обнаружении железистой гиперплазии и полипоза эндометрия показано врачебное наблюдение. При повторных маточных кровотечениях и рецидивировании гиперпластических процессов в слизистой полости матки у молодых женщин показано гормональное лечение, основанное на данных гормонального обследования.
При рецидивирующем полипозе у женщин в климактерическом периоде показана операция — экстирпация матки. Если имеются противопоказания к оперативному вмешательству со стороны общего состояния женщины, то можно ограничиться лучевым воздействием. С целью выключения функции яичников проводится их рентгеновское облучение (см. Фибромиома матки).
При подозрении на аденоматоз показана операция — экстирпация матки. Вопрос об одновременном удалении придатков при операциях по поводу предраковых заболеваний матки решается в зависимости от их состояния и возраста больной. У женщин старше 40 лет предпочтительно производить экстирпацию матки с придатками.
Патологическая анатомия. Рак тела матки чаще всего имеет вид экзофитной опухоли. Эндофитная форма опухолевого роста встречается реже. Располагается опухоль преимущественно в области дна матки, но может поражать и нижний сегмент ее. При гистологическом исследовании, как правило, обнаруживают железистые формы рака (аденокарцинома, железистый рак солидного строения). Иногда встречается низкодифференцированный полиморфноклеточный рак.
Клиника. Наиболее частым симптомом рака тела матки является кровотечение. Оно может появиться в межменструальном периоде и тогда обращает внимание и больной, и врача, но иногда кровотечение имеет характер меноррагии. В таких случаях его патологический характер распознается не сразу. Особенно патогномонично для рака тела матки появление кровоотделения из половых органов у женщин в менопаузе. Выделения крови могут быть скудными и повторяться лишь через длительные промежутки времени. Кровянистые выделения могут появляться после физического напряжения, дефекации и т п.
Другим, иногда первым, симптомом заболевания являются обильные водянистые бели. Появление обильных серозных выделений из полоеых путей у женщин в пожилом возрасте без сопутствующих воспалительных процессов гениталий очень подозрительно на рак эндометрия. Наличие злокачественного поражения эндометрия становится почти бесспорным при появлении обильных сукровичных выделений. С присоединением инфекции выделения приобретают гнойный характер.
При раке тела матки схваткообразные боли внизу живота появляются при затруднении оттока выделений из полости матки. Затруднение оттока выделений возможно при неправильном положении тела матки и обтурации внутреннего отверстия шеечного канала растущей опухолью. В дальнейшем боли приобретают постоянный характер и объясняются сдавлением нервных стволов и сплетений прорастающей раковой опухолью или метастатическими лимфатическими узлами. При распространенных формах заболевания возможно прорастание раком прилежащих петель кишечника и появление признаков кишечной непроходимости.
В течение длительного времени при выраженной симптоматологии размеры тела матки, определяемые при гинекологическом исследовании, могут оставаться неизмененными. При скоплении большого количества выделений в полости матки, особенно в положении ее резкого загиба кзади, тело матки определяется в виде округлого образования с дряблыми стенками. Инфицирование содержимого полости матки приводит к образованию гемато- и пиометры, появлению ознобов, сопровождающихся повышением температуры, к ускорению РОЭ, появлению лейкоцитоза. Распространение рака тела матки происходит преимущественно по лимфатическим путям.
Рак нижнего сегмента тела матки по своему распространению по лимфатическим путям сходен с таковым при раке шейки матки и метастазирует в подвздошные, подчревные и запирательные лимфатические узлы. Рак, расположенный в области дна тела матки, распространяется на фаллопиевы трубы, яичники и метастазирует в люмбальные и парааортальные лимфатические узлы. Рак тела матки метастазирует также во влагалище. Отдаленные метастазы обнаруживаются в легких, печени и костях. Классификация:
I стадия — рак тела матки ограничен пределами эндометрия.
II стадия: а) рак с инфильтрацией миометрия; б) рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или на обеих сторонах, не переходящий на стенку малого таза; в) рак тела матки с переходом на шейку матки.
III стадия: а) рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или на обеих сторонах, перешедший на стенку таза; б) рак тела матки с метастазами в регионарных лимфатических узлах, в придатках, во влагалище; в) рак тела матки с прорастанием брюшины, но без вовлечения близлежащих органов.
IV стадия: а) рак тела матки с прорастанием брюшины и с переходом на мочевой пузырь, на прямую кишку или на подпаянные другие отделы кишечника; б) рак тела матки с отдаленными метастазами.
Диагностика. Симптоматология и данные объективного исследования позволяют заподозрить рак тела матки. Окончательный диагноз устанавливается лишь после гистологического исследования соскоба полости матки. Диагностическое выскабливание рекомендуется производить раздельно: сначала выскабливание шеечного канала, затем стенок полости матки.
Вспомогательным методом диагностики рака эндометрия является цитологическое исследование содержимого полости матки, полученного путем аспирации с помощью шприца с маточным наконечником (шприца Брауна). С целью определения расположения опухоли в полости матки и величины поражения применяется метод гистерографии. Гистерография, давая представление о величине полости матки и локализации опухоли, используется также для лучшего расчета необходимого числа радиоективных препаратов и их распределения .при внутриполостном лучевом лечении рака тела матки.
Рак тела матки следует дифференцировать от предраковых заболеваний. Решающим для диагноза являются данные гистологического исследования соскоба полости матки. Симгтоматология пои раке матки и раке фаллопиевых труб имеет большое сходство, поэтому при отрицательных данных гистологического исследования соскоба слизистой полости матки следует провести тщательное обследование придатков. Отличие рака тела матки от других злокачественных опухолей матки — саркомы и хорионэпителиомы — представлено в одноименных разделах.
Лечение. При лечении рака тела матки применяются: а) комбинированный метод, б) сочетанная лучевая терапия. Комбинированный метод состоит из операции и последующего наружного облучения. Преимущество комбинированного метода лечения рака тела матки по сравнению с сочетанным лучевым лечением оправдано: а) плохой доступностью опухоли для наружного облучения из-за значительной толщины мышечных стенок матки: б) существующими техническими трудностями в подведении радиоактивных препаратов непосредственно к опухоли при внутриполостном лечении; в) слабой чувствительностью к лучевому лечению рака железистого строения. Операция, особенно у больных молодого и среднего возраста, должна осуществляться в виде расширенной экстирпации матки с придатками (см. Рак шейки матки).
У больных престарелого возраста при наличии относительных противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы показана абдоминальная экстирпация матки с придатками. При выраженном ожирении передней брюшной стенки и при наличии пиометры допустима влагалищная экстирпация матки с придатками.
При I стадии рака тела матки показано комбинированное лечение: расширенная или простая экстирпация матки с придатками и последующая лучевая терапия, которая проводится по той же методике, что и при раке шейки матки.
При II стадии рака тела матки при отсутствии инфильтрации параметрия проводится то же лечение, что и при I стадии. При параметральном варианте лечение следует начинать с наружного облучения. При полном исчезновении инфильтрата в параметрии после наружного облучения допустима операция — расширенная экстирпация матки с придатками. При наличии противопоказаний к операции проводится сочетанная лучевая терапия (внутриполостное введение радиоактивных препаратов с дополнительным дистанционным облучением малого таза).
При III стадии рака тела матки показана сочетанная лучевая терапия. Комбинированное лечение допустимо при регионарном метастатическом варианте или при изолированном поражении придатков.
При IV стадии заболевания — симптоматическое лечение.
Прогноз при раке тела матки сомнительный. Трудности клинического определения границ распространения опухоли и отягощенность большинства больных заболеваниями обмена и сердечнососудистой системы ограничивают возможности применения радикальных методов лечения. Пятилетнее излечение, по данным различных авторов, составляет
50—59%. После лечения больные нуждаются в наблюдении у онколога-гинеколога (см. Рак шейки матки).
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
