«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Рак матки в структуре заболеваемости раком среди женщин занимает второе место. В среднем в 90% рак локализуется в области шейки матки. Наиболее часто рак шейки матки поражает женщин в возрасте 40—60 лет.
Предрасполагающим фактором являются деформация и разрывы шейки матки, возникшие вследствие нелеченой родовой травмы. Нарушение физиологических соотношений в шейке матки в этих условиях часто приводит к гиперпластическим изменениям как в эпигелии, так и в мышечных слоях. Выворот слизистой шеечного канала и зияние его наружного отверстия ведет к инфицированию слизистой, образованию изъязвлений, которые служат почвой для развития рака шейки матки.
Воспалительные заболевания придатков матки и эндометрия, часто возникающие в результате искусственного аборта и сопровождающиеся истечением обильных раздражающих выделений, также приводят к возникновению длительно не заживающих «эрозий» шейки матки. Трофические изменения слизистой шейки матки выражаются иногда в нарушениях процессов ороговения.
Предраковые заболевания. Лейкоплакия имеет вид бляшки или пятна белого или серого цвета с резкими границами и причудливыми очертаниями. Выделения из половых органов при лейкоплакии могут быть обильными и имеют молочно-белую окраску. С присоединением инфекции они могут приобретать гнойный, а при наличии изъязвления — сукровичный характер. Лейкоплакия характеризуется утолщением плоского многослойного эпителия с усиленным ороговением поверхностных слоев. Большие лейкоплакииескке очаги со значительным неравномерным утолщением или изъязвлением покрова являются подозрительными по раку.
Эритроплакия имеет вид пятна красного цвета за счет просвечивания подэпителиальных сосудов шейки матки. Это заболевание встречается значительно реже лейкоплакии, но за ним также иногда скрывается раковый процесс. Характерными для эритроплакии являются желтоватые клейкие выделения из влагалища. Эритроплакия относится к дискератозам и характеризуется атрофией и истончением эпителия.
Папиллярные и фолликулярные «эрозии», как правило, сочетаются с эктропионом — выворотом слизистой оболочки шеечного канала. Шейка матки в таких случаях увеличена и плотна. Поверхность ее имеет сочный сосочковый покров красного цвета от просвечивающих сквозь тонкий слой цилиндрического эпителия подэпителиальных сосудов. Отдельные участки могут быть лишены эпителиального покрова и легко кровоточат. Участки на шейке матки, покрытые плоским эпителием, придают слизистой белесоватый оттенок.
Поверхность шейки матки может иметь мелкобугристый характер из-за множества наботиевых кист, возникающих в результате скопления слизи во вновь образованных шеечных железах. Выделения из влагалища при эрозированном эктропионе имеют слизистый, слизисто-гнойный характер, иногда с примесью крови.
Полипы шейки матки исходят из слизистой шеечного канала. Они имеют миндалевидную или округлую форму, гладкую или дольчатую поверхность розового цвета. Консистенция полипов мягкая или плотная в зависимости от развития стромы. Строение полипа напоминает строение слизистой оболочки шеечного канала с наличием того или иного количества желез, часто расширенных. Подозрительным по раку признаком является изъязвление полипов, появление их у женщин в периоде менопаузы, кровоточивость при исследовании и главным образом склонность к рецидивированию.
Профилактика рака шейки матки в первую очередь предусматривает предупреждение и лечение предопухолезых заболеваний, а именно: а) зашивание послеродовых разрывов шейки матки, б) мероприятия по уменьшению воспалительных заболеваний матки и придатков после абортов. Лечение предопухолевых заболеваний должно быть радикальным. Консервативное лечение с применением тампонов с различными мазями допустимо лишь при поверхностных эрозиях шейки матки без выраженной деформации шейки и эктропиона и может продолжаться не более 3 недель.
Радикальному лечению, как правило, должна предшествовать ножевая биопсия из наиболее подозрительного участка шейки матки. При дискератозах, папиллярной и фолликулярной «эрозиях» основным методом лечения является электрокоагуляция. При одновременном наличии деформации шейки и эктропиона показана ионизация или ампутация шейки матки ножевым или электрохирургическим методом. Удаление полипа шейки матки и шеечного канала должно сопровождаться обязательным выскабливанием шеечного канала и полости матки.
Рак шейки матки in situ. Рак шейки матки in situ, или интраэпителиальный рак, или преинвазивный рак — эти наименования относятся к своеобразной форме изменений эпителия, характерных для рака, но без признаков инфильтративного роста. Рак шейки матки in situ обычно возникает в плоском эпителии у места стыка его с цилиндрическим и характеризуется появлением атипичных клеток во всех слоях эпителия. Эти изменения состоят в полиморфизме клеток, в нарушении расположения клеток правильными слоями, в потере ими полярности, в гиперхроматозе ядер с появлением большого количества атипичных митозов. При раке in situ базальная мембрана не разрушается.
До настоящего времени еще нет единого взгляда на определение сущности понятия рака in situ. Большинство авторов относит это состояние эпителия к истинному раку в стадии его внутриэпителиального развития. Средний возраст больных раком in situ шейки матки составляет 40 лет. Заболевание чаще обнаруживается у рожавших женщин, при этом количество родов не влияет на его частоту. Клиническая картина заболевания нечеткая. Преобладающими симптомами являются бели и кровянистые выделения. Бессимптомное течение заболевания наблюдается у 15—25% больных.
Патологические изменения слизистой шейки матки макроскопически чаще всего определяются как «эрозия» или цервицит (50%), в части случаев (30%) высказывается подозрение на рак шейки матки, а в 20% шейка матки представляется неизмененной.
Применение вспомогательных методов диагностики — кольпоскопического и цитологического исследований — значительно улучшает возможности распознавания рака in situ шейки матки (см. Диагностика рака шейки матки). Окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании. При выборе метода лечения рака in situ шейки матки придается ведущее значение тому фону, на котором возник процесс, при строгой индивидуализации и с учетом ряда факторов (возраст, общее состояние больной, сопутствующие заболевания женских половых органов).
При обнаружении рака in situ у молодой женщины (до 40 лет) допустимо ограничиться электрокоагуляцией, ионизацией или ампутацией шейки матки с последующим цитологическим контролем. Больным старшего возраста предпочтительно производить экстирпацию матки. Обязательным является предварительное тщательное обследование больной, включающее выскабливание шеечного канала, для исключения сосуществования наряду с преинвазивным и инвазивного рака.
Патологическая анатомия. Рак шейки матки, развивающийся на влагалищной ее порции и исходящий из плоского многослойного эпителия, может быть плоскоклеточным с ороговением или без ороговения, реже низкодифференцированным. В канале шейки матки встречаются железистые и железисто-солидные раки, возникающие из цилиндрического эпителия желез шеечного канала.
Клиника. Начало развития раковой опухоли часто сопровождается появлением обильных жидких, водянистых белей, бесцветных или слегка желтоватых, не имеющих запаха и раздражающих свойств. В дальнейшем характер белей изменяется, они становятся гнойно-серозными с неприятным запахом и вызывают раздражение кожных покровов Другой симптом, характерный для рака шейки матки, — ациклически повторяющиеся кровянистые выделения из влагалища. Они могут быть скудными или приобретают характер кровотечений. Иногда это — первый и единственный симптом заболевания. Наиболее часто кровотечения в начале болезни носят характер контактных и появляются после полового сношения, после тряской езды, при натуживании или при пальцевом исследовании шейки матки.
Рак шейки матки у некоторых женщин может проявляться и в виде нарушений менструального цикла, выражающихся в удлинении, усилении и учащении менструаций. Особенно подозрительно по раку появление крови из половых органов у женщин в период менопаузы. Боли при раке шейки матки являются по преимуществу свидетельством далеко распространенного заболевания. Однако и при ограниченном поражении раком шейки матки могут появляться боли внизу живота и в паховых областях вследствие проникновения инфекции, способствующей развитию или обострению воспалительных зaболеваний в клетчатке малого таза или в придатках.
Помимо этого, схваткообразные боли внизу живота могут свидетельствовать о развивающемся раке шеечного канала, когда опухоль закрывает просвет шеечного канала и выделения, скапливающиеся в полости матки, не имея возможности свободного оттока, ведут к возникновению тупых схваткообразных болей внизу живота. При дальнейшем росте раковой опухоли, прорастании ее в соседние ткани и органы и метастазировании в лимфатические узлы появляются боли, обусловленные сдавлением нервных стволов и сплетений опухолевыми инфильтратами или увеличенными лимфатическими узлами у стенок таза.
Больные жалуются в таких случаях на сильные, почти постоянные боли в пояснице, внизу живота, в паховых областях и в нижних конечностях. При прорастании опухоли в предпузырную клетчатку появляется учащенное мочеиспускание с неполным опорожнением мочевого пузыря, которое в свою очередь приводит к застойному циститу. Сдавление опухолью прямой кишки ведет к затруднению акта дефекации.
Клиническая картина раннего рзка шейки матки часто не имеет специфических проявлений. Но все же существующие отдельные признаки озлокачествления могут быть учтены при осмотре шейки матки в зеркалах и пальпаторном исследовании. Поражение раком шейки матки может иметь характер небольшого изъязвления или сосочковых разрастаний, имеющих резкие границы и распространяющихся на наружную поверхность шейки. Рак шейки матки может иметь характер узловатого образования. Этот вид поражения, так же как и поражение раком шеечного канала, как правило, сопровождается уплотнением и деформацией шейки матки. Особенно труден для распознавания тип диффузной инфильтрации раком (часто аденогенным), при котором шейка матки длительное время сохраняет свою конфигурацию. Для всех форм рака в начальной стадии характерным является наличие очаговых уплотнений, потеря эластичности ткани и легкая кровоточивость при травме.
При развитых формах рака шейки матки принято различать экзофитную, эндофитную и смешанную, или экзо-эндофитную, формы опухолевого роста. Экзофитный рак шейки матки характеризуется избытком ткани и наличием легко кровоточащей и крошащейся мелкобугристой сосочковой опухоли, расположенной на широком основании. Такая форма опухолевого роста часто упоминается в руководствах как опухоль, напоминающая цветную капусту. При эндофитном раке шейка матки становится плотной, бугристой, неподатливой и может достигать большой величины. Покров ее часто при этом изъязвляется. Иногда изъязвление приобретает характер кратерообразного втяжения с плотным дном и приподнятыми валообразными краями.
При экзо-эндофитной форме рака имеют место элементы того и другого роста опухоли. Особенно трудным для распознавания является рак шеечного канала. Даже при развитой форме заболевания влагалищная часть шейки матки может оставаться без изменений, но при этом нарастает гипертрофия надвлагалищной части шейки матки и вся шейка приобретает бочкообразную форму и иногда достигает значительных размеров при остающейся неизъязвленной слизистой влагалищной части шейки матки.
В дальнейшем рак выходит за пределы шейки матки и прорастает в соседние ткани и органы: влагалище, тело матки, околоматочную клетчатку. Переход опухолевого процесса на влагалищные своды характеризуется инфильтрацией их иногда с опухолевыми разрастаниями или изъязвлением по поверхности. Прорастание рака в тело матки определяется лишь при выраженном увеличении и уплотнении тела матки. Опухолевые инфильтраты в параметральной клетчатке сначала определяются в пришеечном отделе, распространяясь в дальнейшем до тазовых стенок. При запущенных формах заболевания наблюдается прорастание опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку. Классификация:
Стадия 0 — рак in situ шейки матки.
I стадия — рак строго ограничен шейкой матки.
II стадия: а) рак шейки матки с инфильтрацией параметрия на одной или двух сторонах, не переходящий на стенку таза (параметральный вариант); б) рак шейки матки с инфильтрацией влагалища в пределах двух верхних третей (влагалищный вариант); в) рак шейки с инфильтрацией тела матки (маточный вариант).
III стадия; а) рак шейки матки с инфильтрацией параметрия на одной или двух сторонах, перешедший на стенки малого таза (параметральный вариант); б) рак шейки матки с распространением на нижнюю треть влагалища (влагалищный вариант); в) рак шейки матки с изолированными метастазами у стенки малого таза (регионарный метастатический вариант).
IV стадия: а) рак шейки матки с переходом на мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопически или наличием свища (пузырный вариант); б) рак шейки матки с переходом на прямую кишку (ректальный вариант); в) рак шейки матки с отдаленными метастазами (метастатический вариант).
Диагностика. Диагностика рака шейки матки, помимо тщательно собранного анамнеза с целью выявления симптомов рака, подразумевает обязательный осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, влагалищное и влагалищно-прямокишечное исследование, с помощью которых удается определить характер изменений слизистой шейки матки, плотность и гипертрофию влагалищной и надвлагалищной ее частей.
Влагалищно-прямокишечное исследование помогает правильно установить стадию распространения рака шейки матки. В дополнение к этим методам клинической диагностики для распознавания рака в начальной стадии его развития применяются вспомогательные пробы. Проба «на эластичность ткани» заключается в легком надавливании шпателем на поверхность шейки матки. Участок матки, пораженный раком, очень медленно заполняет след от вдавления шпателя. При этом у исследователя создается впечатление об упругости и плотности ткани. Цветная диагностическая проба основана на способности неизмененной слизистой шейки матки окрашиваться раствором Люголя в темно-бурый цвет. Участки шейки матки, пораженные раком, не окрашиваются и выглядят светлыми на темном фоне окружающей слизистой. Проба не специфична для рака (не окрашивается слизистая шеечного канала, заживающая эрозия, рубцовая ткань и лейкоплакия).
Даже при клинически выраженном раке шейки матки для окончательного уточнения диагностики необходимо гистологическое исследование опухоли. Биопсия при выраженной опухоли может быть произведена конхотомом. В отдельных случаях эндофитного рака шейки матки без изъязвления диагноз устанавливается с помощью глубокой ножевой биопсии или после диагностического выскабливания шеечного канала. Последнее мероприятие служит также для распознавания рака шеечного канала.
Цитологическое исследование получило признание как наиболее ценный вспомогательный метод диагностики рака шейки матки. Применяются различные способы получения материала и приготовления препаратов для цитологического исследования. Наиболее распространен метод поверхностного соскоба, когда материал для исследования берут путем легкого поскаблквания тупым металлическим шпателем поверхности шейки матки, включая окружность наружного зева.
Выделения из шеечного канала получают с помощью стеклянной пипетки, снабженной резиновой грушей для их насасывания. Полученные мазки готовятся для микроскопирования. Кольпоскопия служит для изучения состояния слизистой оболочки шейки матки. При этом учитывается рельеф, цвет и наличие дефектов слизистой, а также состояние поверхностных сосудов. Исследование осуществляется с помощью прибора кольпоскопа, позволяющего рассматривать слизистую шейки матки с увеличением и дополнительным освещением.
К подозрительным по раку относят следующие кольпоскопические картины: 1) «лейкоплакия» — утолщенная белая или серая бляшка с трещинами и изъязвлениями; 2) «основа лейкоплакии» — мелкососочковая беловатая поверхность с извитыми атипичными сосудами в виде запятых или кавычек; 3) «мозаика», или «зона образования полей»,— участки слизистой с усиленным ороговением, разделенные красными прожилками.
Кольпоскопическая картина выраженной опухоли характеризуется отечностью и стекловидностью ткани, неровной ее поверхностью с пальцеобразными и бугристыми выростами, на которых располагаются извитые атипичные сосуды. Заболевания, с которыми приходится дифференцировать рак шейки матки, встречаются редко.
Саркома шейки матки отличается очень быстрым ростом, усиленным развитием сосудов, отчего опухоль имеет синюшный цвет. Гроздевидная саркома шейки матки имеет характер отечных полипозных разрастаний. Окончательно диагноз устанавливается биопсией. Изъязвленный полип шейки матки или шеечного канала имеет тонкую ножку и мягкую консистенцию в отличие от плотной раковой опухоли, располагающейся, как правило, на широком основании.
Фиброма шейки матки имеет большое сходство с эндофитным раком шейки матки и шеечного канала. Диагноз устанавливается при изучении данных анамнеза и в основном после диагностического выскабливания шеечного канала.
Кондиломы шейки матки обычно бывают множественными, мягкими и сопровождаются такими же разрастаниями во влагалище и на слизистой наружных половых органов. Твердый шанкр шейки матки располагается эксцентрично по отношению к наружному зеву, имеет вид округлого изъязвления с «сальным дном». Туберкулез шейки матки сопутствует туберкулезу придатков матки или эндометрия. Туберкулезная язва имеет подрытые края, неровное дно с просовидными сероватыми бугорками.
Лечение. При лечении рака шейки матки применяются: а) комбинированный метод; б) сочетанная лучевая терапия. Первый состоит из операции — расширенной экстирпации матки с придатками — и последующего наружного облучения. Операция осуществляется в виде расширенной экстирпации матки с придатками, с верхней третью влагалища, с окружающей параметральной клетчаткой, а также с клетчаткой, расположенной по ходу подвздошных и подчревных сосудов и запирательного нерва.
Описание операции: делают нижнее срединное чревосечение; после фиксации матки клеммами, наложенными вдоль ее ребер, производят рассечение и перевязку воронко-тазовых и круглых маточных связок; затем осуществляют рассечение переднего листа брюшины и отсепаровку его вместе с мочевым пузырем от шейки матки. Производят обнажение области правых наружных подвздошных сосудов и удаление клетчатки с лимфатическими узлами с наружных подвздошных сосудов, с подчревных сосудов и из запирательной области по ходу запирательного нерва. Осуществляют перевязку маточной артерии у места отхождения ее от подчревной артерии, отсепаровку мочеточника от шейки матки и выделяют его до места впадения в мочевой пузырь.
То же самое производят с другой стороны. Рассечение заднего листка брюшины и отделение прямой кишки от шейки матки и влагалища; рассечение и перевязка крестцово-маточных и кардинальных связок; отсечение матки с верхней третью влагалища; обшивание влагалищных стенок и подшивание к ним соответствующих листков брюшины; перитонизация тазовой брюшиной; послойное зашивание брюшной стенки.
В послеоперационном периоде предпринимается наружное облучение примерно через 10—14 дней после оперативного вмешательства. Наружное облучение производится с помощью использования рентгенотерапевтических или телегамматерапевтических установок. Облучение проводится с четырех кожных полей: двух подвздошных и двух крестцовых. Примерная доза на каждое поле 2000 r при рентгенотерапии и 3000—3500 r при телегамматерапии. Последняя в силу большой проникающей способности гамма-излучения имеет преимущество при облучении тучных больных с избыточно развитой подкожножировой клетчаткой.
Второй вариант комбинированного лечения состоит из предварительного облучения и последующей операции — расширенной экстирпации матки с придатками. Предоперационное облучение в основном проводится методом наружного облучения. При недостаточном уменьшении опухоли шейки магки или при остающемся значительном утолщении ее непосредственно по окончании наружного облучения добавляют внутриполостную радиотерапию. Во избежание возможных затруднений и осложнений при последующем оперативном вмешательстве дозы при внутриполостной радиевой терапии не должны превышать 3000—4000 r в точке А (условное обозначение места пересечения маточной артерии и мочеточника).
Удобным и выгодным с точки зрения пространственного распределения энергии является использование в комплексе предоперационного облучения близкофокусной рентгенотерапии. Суммарная доза при этом составляет 8000—10 000 r непосредственно на опухоль шейки матки.
Операция — расширенная экстирпация матки с придатками — производится через 20—14 дней по окончании предоперационного облучения при отсутствии послелучезых реакций кожи и слизистых. Если при гистологическом исследовании удаленного препарата не будет обнаружено очагов опухоли з.т пределы шейки матки, то лучевое лечение после операции не возобновляется.
При обнаружении метастазов в лимфатических узлах малого таза рекомендуется дополнительно провести наружное облучение.
Сочетанное лучевое лечение состоит из наружного дистанционного облучения малого таза и внутштолостного введения радиоактивных препаратов. Для наружного облучения используются рентгенотерапевтические аппараты и гамма-установки; для внутриполо-стного облучения применяются в основном препараты радиоактивного кобальта. Доза наружного облучения при II стадии рака шейки матки составляет суммарно 10 000 r на область малого таза, при III стадии рака шейки матки— 12000—14000 r. Доза радиевой терапии равна 6000—8000 r в точке А и 1200—1500 r в точке В (условное обозначение расположения лимфатических узлов у стенки таза). В миллиграмм-элемент-часах эта доза составляет 5000—7000 и распределяется с превалированием внутриматочной дозы.
При I стадии рака шейки матки может применяться как сочетанное лучевое, так и комбинированное лечение. Комбинированный метод лечения применяется предпочтительно у больных молодого и среднего возраста.
Операция с последующим облучением является единственно рациональным методом: а) при сопутствующих осумкованных гнойновоспалительных процессах в придатках матки; б) при опухолях придатков; в) при фибромиомах матки; г) при наличии беременности; д) при аденогенной структуре рака шейки матки; е) при наличии противопоказаний к облучению со стороны крови (например, лейкопения) и сопутствующих заболеваниях, при которых облучение также противопоказано.
В остальных случаях применим второй вариант комбинированного лечения (облучение с последующей операцией). Противопоказаниями к проведению комбинированного лечения и показаниями к сочетанному лучевому лечению являются: а) сопутствующие тяжелые органические заболевания сердца и сосудов; б) общее значительное ожирение с изменениями сердечно-сосудистой системы; в) отказ больной от операции.
При II стадии рака шейки матки применяется сочетанное лучевое лечение. При противопоказаниях к лучевой терапии и при маточном варианте допустимо комбинированное лечение.
При III стадии применяется сочетанная лучевая терапия. Исключение составляют больные с изолированными метастазами у стенки малого таза (регионарный метастатический вариант). При этой последней форме заболевания допустимо комбинированное лечение: предоперационная лучевая терапия, последующая операция и иногда, по показаниям, послеоперационная лучевая терапия.
При IV стадии — симптоматическое лечение.
Прогноз. Прогноз благоприятный при начальных стадиях заболевания. Лучшие результаты лечения наблюдаются при первой стадии — 85%, при второй стадии — 75% и при третьей стадии — 55% пятилетнего излечения.
Больные после комбинированного и сочетанного лучевого лечения подлежат наблюдению районного онколога или по месту лечения. В течение первого года они должны подвергаться врачебному осмотру ежемесячно. В дальнейшем промежутки между контрольными обследованиями могут быть увеличены до 3 месяцев. Женщины, перенесшие лечение по поводу рака шейки матки, должны быть освобождены от работы, связанной с физическим напряжением. Половая жизнь может быть возобновлена через 2 месяца после окончания лечения (при отсутствии осложнений).
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
