По морфологическому строению рак языка относится к высокодифференцированным и, следовательно, низкорадиочувствительным формам. Язвенно-инфильтративный характер роста, столь обычный для этих опухолей, также снижает радиочувствительность рака языка.
Для лучевого лечения рака языка топографо-анатомические соотношения неблагоприятны в такой же степени, как и для опухолей остальной поверхности слизистой полости рта. Укрытое расположение языка за костными стенками лицевого скелета препятствует равномерности наружного дистанционного облучения. Внутриротовое облучение стеснено малым объемом ротовой полости. Трудности подхода к опухолям задних отделов языка и его корня или к опухолям, вызвавшим неподвижность языка вследствие перехода на соседние органы (надгортанник, мягкое небо, дно полости рта), бывают порой непреодолимы.
С другой стороны, подвижность языка требует особо надежной фиксации игл и вынуждает применять тщательно продуманные и надежные приемы фиксации языка во время внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии. Вместе с этим сохранение подвижности языка дает преимущество при выполнении перекрестной (с 2—3 полей) близкофокусной рентгенотерапии. Геометрически правильное расположение игл вследствие топографо-анатомических особенностей языка редко бывает выполнимо Нарушение целости покровов языка, связанное с внедрением игл, чревато опасностью возникновения воспалительного процесса. В результате подвижности такого мышечного органа, как язык, проявления воспаления здесь особенно резки и воспалительный процесс принимает иногда характер разлитого глоссита. Все эти обстоятельства делают рак языка весьма трудным объектом для лечения.
Самостоятельное лучевое лечение рака языка и лучевая часть комбинированного лечения рака языка по своей методике не должны отличаться друг от друга. Не только самостоятельная лучевая терапия, но и лучевая часть комбинированного лечения рака языка должны быть выполнены по онкологическому принципу, чтобы они могли служить самостоятельным лечебным мероприятием. К концу облучения клинически (а лучше и при послеоперационном морфологическом контроле) остатков опухоли уже не должно определяться. Только такая установка предоперационного облучения, во-первых, может обеспечить надлежащую абластичность заключительного оперативного вмешательства и, во-вторых, может предупредить опасность не доведенного до конца комбинированного лечения (не завершенного операцией).
Так, у 20 из числа изученных нами больных начатое комбинированное лечение было внезапно оборвано тотчас после предоперационного облучения. Хороший результат лечения, все же полученный у этих больных (у 50% — отсутствие рецидива и метастазов в течение не менее 3 лет), несомненно обусловлен установкой производить исчерпывающее повреждение опухоли и во время преодоперационного облучения.
Наряду с наружным дистанционным облучением первостепенно важным условием надежного исчерпывающего лучевого воздействия на рак языка является обеспечение внутриротового дополнительного облучения каждого участка поверхности опухоли. Для опухолей языка выгодно большую часть внутриротового облучения возложить на близкофокусную рентгенотерапию. Только неизбежно необходимую, меньшую часть дозы следует выполнить путем внутритканевой радиевой терапии.
Как уже сказано, при облучении опухолей полости рта, и рака языка в частности, лучше начинать близко-фокусную рентгенотерапию даже на 2—3 дня раньше наружного облучения, чтобы реактивные явления и связанный с ними отек языка, нарастающие к 10—15-му дню при совместном внутриротовом и наружном дистанционном облучении, не помешали фиксации языка во время внутркротовой рентгенотерапии и не воспрепятствовали выполиению внутриротового облучения до конца.
При второй методике одновременного облучения заключительное внедрение игл необходимо только при подозрения на наличие остаточной опухоли. Его производят через 15—30 дней после первого этапа лечения (ежедневно сочетаемых наружной короткофокусной гамматерапии и внутриротовой близкофокусной рантгенотерапии), как только в полости рта будет установлена тенденция к снижению реактивных явлений.
При внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии рака языка следует стремиться к соблюдению «многопольности» облучения, если не полностью, то хотя бы отчасти перекрещивая направление центрального, луча. В остальном технические приемы близкофокусной рентгенотерапии рака языка сходны с приемами, пригодными и для облучения других опухолей полости рта. Чаще всего для облучения рака языка применяют нефиксированные поля, следуя за неровностями поверхности опухоли. К концу лечения площадь полей облучения, как правило, уменьшают, а разовую дозу увеличивают.
С первых же дней проведения внутриротовой близко-фокусной рентгенотерапии следует дополнительно выборочно облучать наиболее трудно доступные или предположительно наиболее резистентные участки опухоли. Для выборочного облучения необходимо применять маленькие поля в пределах большого поля, охватывающего всю опухоль в целом, и облучать оба поля в один и тот же день. Близкофокусную рентгенотерапию рака языка обыкновенно приходится начинать при помощи локализатора продолговатой формы площадью 15 см2 (охватывающего опухоль и 1,5—2,5 см окружающих неизмененных тканей), а заканчивать локализатором площадью от 6 до 10 см2. На фоне этого большого поля для дополнительного выборочного облучения подбирают локализатор площадью 2, редко 3 см2.
Из всех опухолей полости рта опухоли такого подвижного органа, как язык, занимающий серединное положение, представляют, пожалуй, наиболее подходящий объект для внутриротового облучения: здесь легко выполнимы как близкофокусная рентгенотерапия, так и внедрение игл. Достоинства и недочеты обоих этих способов внутриротового облучения обсуждены выше. Применительно к раку языка, когда воспалительный процесс проявляется бурно вплоть до глоссита, при локализации опухоли в подвижных серединных отделах языка предпочтение несомненно должно быть отдано малотравматичной близкофокусной рентгенотерапии. Поэтому, если существует доступ к опухоли, для предоперационного облучения непременно должна быть употреблена методика одновременного сочетанного лучевого лечения с ежедневным сочетанием двух видов лучевой терапии — внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии и наружной короткофокусной гамматерапии.
Большая подвижность кончика языка уже вызывает трудности фиксации опухоли во время выполнения близкофокусной рентгенотерапии и часто вынуждает прибегать к заключительному внедрению игл. Обстановка резко меняется, как только язык теряет свою подвижность вследствие локализации опухоли в области корня или в результате распространения рака на соседние органы.
Но даже и в тех случаях, когда недостаточный внутриротовой подход к опухоли мешает тщательности облучения, близкофокусная рентгенотерапия может оказаться большим подспорьем для последующей внутритканевой радиевой терапии. В такой ситуации приходится мириться с неравномерностью близкофокусного облучения, так как доступные участки опухоли неизбежно должны облучаться более интенсивно. Это ни в коем случае нельзя понимать как рекомендацию воздействовать на опухоль по частям: сначала подвергнуть доступные части опухоли близкофокусной рентгенотерапии, а в дальнейшем — малодоступные части внутритканевой радиевой терапии. Неравномерное близкофокусное облучение допустимо только при непременном условии совпадения во времени внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии с наружной дистанционной гамматеранией, которая одновременно обеспечивает равномерность облучения опухоли в целом. В данном частном случае близкофокусная рентгенотерапия играет роль выборочного дооблучения на фоне практически равномерного облучения опухоли в целом, получаемого за счет наружного облучения. Такой тип лучевого лечения иллюстрирует следующая история болезни.
Больной О., 55 лет, поступил 12/II 1951 г. Диагноз: рак языка III стадии. Гистологическое исследование установило плоскоклеточный неороговевающий рак с полиморфизмом клеток. Анамнез: в течение последних 2 месяцев сначала появился безболезненный узел на шее, затем возникли боли при глотании; обратился к врачу, который установил опухоль языка.
При поступлении: на спинке языка у правой части корня имеется язва 5X4 см с плотными выстоящими краями, несколько переходящими на основание правой передней дужки мягкого неба. Кзади и по корню языка язва спускается до надгортанника. В правой подчелюстной области определяется плотная, подвижная припухлость — инфильтрат, малоболезненный при ощупывании, размером также 5X4 см. Больной отмечает самостоятельные боли, иррадиирующие в ухо и лишающие сна.
Вследствие обширности опухоли при наличии метастатического инфильтрата планируется одно лучевое лечение. Благоприятное стечение обстоятельств позволяет хорошо облучать передние отделы опухоли при внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии (больной умеет исключительно широко открывать рот; язык сохраняет подвижность; у больного полностью отсутствуют зубы). Хотя размер локализатора соответствовал площади опухоли в целом, в результате неплотности соприкосновения краев локализатора с более низко расположенным задним краевым инфильтрапионным валом опухоли задние отделы опухоли облучались значительно меньше. Доза, главным образом на передние отделы опухоли, 2100 r. Одновременно 2/III—2/IV 1951 г. проводилась наружная короткофокусная гамматерапия (два правых поля: зачелюстное и подчелюстное; общая доза на кожу с 2 полей 8900 r при мощности дозы 13 r/мин). Через месяц в задние отделы опухоли, недостаточно облученные при близкофокусной рентгенотерапии, внедрены радионосные иглы (доза 4500 r при мощности дозы 64 r/час). Повреждение опухоли удалось только после внедрения игл (большей, чем обычно, дозой). Через 2 месяца — заключительная операция на шее; при гистологическом исследовании метастазов не обнаружено.
Исход: отсутствие рецидива и метастазов опухоли языка в течение 3 лет и 7 месяцев (но получены сведения из онкологического диспансера: через 3 года 5 месяцев после излечения опухоли правой половины языка обнаружена опухоль пищевода с метастазом в левую надключичную область).
Таким образом, благоприятно сложившиеся топографо-анатомические и индивидуальные особенности больного помогли на фоне равномерного наружного дистанционного облучения опухоли в целом достаточно облучить передние отделы труднодоступной опухоли. Значительно меньшее облучение задних ее отделов было восполнено, во-первых, наружной короткофокусной гамматерапией, по времени совпадающей с внутриротовой близкофокусной рентгенотерапией, и, во-вторых, заключительным внедрением радионосных игл.
Сходный тип облучения задних отделов и корня языка описывает Ричардс (1942). Правда, он прибегает к высоковольтной внутриротовой рентгенотерапии с прямым локализатором, гораздо менее удобным для охвата даже передних отделов опухоли этой локализации, чем изогнутый локализатор низковольтного близкофокусного аппарата Монопан или ТЮР-60. Ричардс советует облучать опухоли корня языка через толщу спинки языка в задней трети. Наряду с тем он производит и наружное дистанционное облучение опухоли с боковых полей, но считает, что дополнительное внутриротовое облучение играет существенную роль.
Технические приемы внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии еще нуждаются в уточнении. Хотя этот вид лечения, так же как и внутритканевая радиевая терапия, повсеместно распространен, техническая сторона вопроса имеет недостаточное литературное освещение. Без специальной фиксации больной не может долее 30—40 секунд самостоятельно удержать язык в нужном положении, прижимая его к локализатору близкофокусного аппарата. Мышцы языка быстро устают, начинаются фибриллярные подергивания и правильность охвата опухоли нарушается.
Точность охвата всех краев опухоли часто еще затрудняется резкой болезненностью при дотрагивании к поверхности опухоли и к прилежащим участкам языка. Ускользающая влажная поверхность слизистой мешает также в глубине ротовой полости плотно охватить опухоль краями локализатора без специальной фиксации языка. И все же при небольшом навыке вполне удается несколькими продуманными простыми приемами прочно фиксировать сохранивший подвижность язык на те немногие минуты, которые потребны для однократного внутриротового близкофокусного облучения.
Фиксацию языка нужно производить не менее чем тремя пальцами. Удержать язык, да еще при наличии резко болезненной опухоли, дело очень трудное и без помощи больного неосуществимое. Язык удерживает рука больного со стороны, противоположной локализации опухоли: например, левая рука удерживает язык при локализации опухоли на правом боковом крае и т. д. На спинку по возможности осушенной поверхности языка накладывают не более чем один слой марли (до задней границы опухоли включительно), подвертывая ее концы и на нижнюю поверхность языка, до дна полости рта, с тем, чтобы в дальнейшем поверхность пальцев больного нигде не соприкасалась со скользкой слизистой языка. Подробно инструктируемый больной, под контролем и при участии персонала захватывает язык через марлю, нигде не смещая ее. Для координации своих движений больной может пользоваться в это время (но не во время самого лечения) ручным зеркалом. Большой палец удерживающей руки больного помещается на спинку языка, возможно ближе к опухоли. Если больной достаточно терпелив, то ему предлагают захватить и передний край опухоли, который всегда находится под угрозой более интенсивного облучения, чем задний. Указательный и средний пальцы помещают на нижнюю поверхность языка.
Вообще при близкофокусной рентгенотерапии все внимание должно быть устремлено на тщательность облучения труднодоступных участков опухоли (обычно задних). Если труднодоступные участки облучены достаточно, то легко доступные к этому времени уже получают более чем достаточную дозу, так как во время облучения язык все же немного ускользает кзади и под локализатор неизбежно попадают более доступные передние отделы опухоли.
Чем больше площадь соприкосновения пальцев с поверхностью языка (обязательно через марлю), тем фиксация языка прочнее. После некоторой тренировки больной научается расслаблять мышцы языка во время лечения. Это облегчает удерживание языка и обеспечивает плотность его соприкосновения с краями локализатора. Захваченный тремя пальцами язык больной низводит вперед и книзу, в сторону, противоположную локализации опухоли. Поместив большой палец на спинку языка, больной имеет возможность при этом одновременно повернуть язык вокруг его длинной оси также в сторону, противоположную опухоли, тем самым выводя опухоль из-под прикрывающего ее края нижних зубов. Если язык имеет короткую уздечку, а передние зубы сохранены, то перед низведением языка на режущий край зубов можно наложить 1—2 слоя марли. Для точности укладки во время внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии (которая длится 2—5 минут) нужно широко применять смазывание слизистой языка обезболивающим веществом, лучше всего 5 или 10% раствором кокаина.
Таковы в общих чертах типовые приемы фиксации языка во время внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии при локализации опухоли на боковых краях языка и у корня, даже при значительном ограничении подвижности языка. Однако не всегда нужно употреблять стандартные приемы фиксации языка, раз навсегда установленные от начала до конца внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии. Наоборот, их полезно сменять и в процессе лечения приспосабливать новые, так как каждое последующее облучение не похоже на предыдущее и может представить новые возможности еще более тщательного облучения опухоли. Постепенно больной приобретает опыт в фиксации. В связи с постепенным нарастанием резорбции опухоли язык становится все подвижнее, все более уточняются индивидуальные топографо-анатомические особенности опухоли больного и появляется возможность подвинуть под раструб локализатора все новые, до того смещенные кзади, участки опухоли.
Для преодоления сложности близкофокусной рентгенотерапии, часто на первых порах мучительно болезненной и трудоемкой, нужно и у больного, и у персонала создать твердое убеждение в том, что детальность тщательного выполнения близкофокусной рентгенотерапии в значительной степени решает успех всего лечения в целом. Иногда фиксация языка удается лучше как раз при обратном расположении пальцев: большой палец больного укладывают на нижнюю поверхность языка, а указательный и средний — на спинку. Если опухоль передних отделов языка значительно заходит на спинку, полезным приемом часто оказывается захватывание языка с его боковых поверхностей без перекрута языка, т. е. без изменения его положения по длинной оси. Случается, что, захватив прочно язык, удобно бывает подвести опухоль к локализатору близкофокуснаго аппарата не низводя язык, а наоборот, отодвигая его вглубь или подвертывая кончик языка ко дну полости рта. При труднодоступной локализации опухоли на серединной бороздке языка может выручить следующий прием.
Больная К., 70 лет, поступила 12/V 1951 г. Диагноз: рак языка III стадии. Гистологическое исследование установило плоскоклеточный ороговевающий рак. Два месяца назад врач, осматривая больную по поводу гриппа, обнаружил опухоль языка. При осмотре определяется большая опухоль, преимущественно эндофитного характера, с образованием в центре кратерообразной язвы. Опухолевая инфильтрация значительно увеличивает объем языка, занимает всю правую половину его от кончика до корня включительно, переходит на переднюю дужку мягкого неба и дно рта. На границе средней и задней трети языка опухоль переходит на 1,5 см за серединную борозду на левую сторону. На шее увеличенные, но клинически не подозрительные по специфичности узлы.
Из-за большого объема опухоли облучение предполагалось как паллиативное мероприятие. С 12/V по 3/VI 1951 г. осуществлялось сочетанное лучевое лечение: одновременно внутриротовая близкофокусная рентгенотерапия (общая доза на опухоль 4500 r двумя нефиксированными полями; отдельное поле на серединную борозду) и наружная короткофокусная гамматерапия (правое подчелюстно-зачелюстное поле; доза на кожу около 6000 r при мощности дозы 12 r/мин). Через 3 недели заключительное внедрение игл (доза на остаточную опухоль 3000 r при мощности дозы 63 r/час).
Внутриротовой подход к опухоли, в особенности на серединной борозде языка, был чрезвычайно труден; однако вследствие отсутствия зубов у больной и еще достаточно сохранившейся, улучшавшейся в ходе лечения подвижности языка удалось применить прием значительного перекрута языка в сторону опухоли, без вытягивания языка за пределы полости рта. Таким образом открылась возможность облучать участки опухоли на спинке языка, распространяющиеся влево за серединную борозду.
Основная, правая часть опухоли облучалась, как обычно, при языке, резко оттянутом и высунутом изо рта в сторону, противоположную опухоли (в данном случае влево). После заключительного внедрения игл удалось клинически исчерпывающее повреждение опухоли. К началу лечения и на всем его протяжении были значительно выражены проявления вторичной инфекции. Пенициллинотерапия применялась почти до конца облучения. Операция на шее не произведена. Исход: отсутствие рецидива и метастазов в течение 6 лет 5 месяцев.
Внутритканевая радиевая терапия рака языка осуществляется по установленным правилам, расположением игл в определенных геометрических фигурах, обеспечивающих равномерность распределения излучения. Для рака языка наиболее часто практикуется расположение игл в одной—двух плоскостях или частоколом. Иглы внедряют по наружному контуру пальпируемой опухоли или остатка опухоли или вокруг послеоперационного шва по его обе стороны частоколом, оставляя одну или обе стороны прямоугольника незамкнутыми. Техника внутритканевой радиевой терапии рака языка мало отличается от технических приемов лечения опухолей остальных отделов полости рта.
Для того чтобы не повторяться в дальнейшем, даем описание подготовки больных к внедрению игл и некоторых технических приемов внутритканевой радиевой терапии, общих для любой локализации опухолей полости рта и ротового отдела глотки. Мы останавливаем внимание только на отдельных деталях техники внедрения радионосных игл, пригодность и эффективность которых подтверждена собственным долголетним опытам.
Устранение саливации во время операции внедрения игл имеет существенное значение, так как сухость слизистых позволяет легко погружать иглы в толщу тканей полости рта, позволяет легко удерживать язык и т. д. За 30—40 минут до начала внедрения ращионосных игл больному вводят под кожу 1 мл 1 % раствора атропина и 2 мл 2% раствора пантопона. Спокойная обстановка во время внедрения игл — залог преодоления трудностей подхода к опухоли и правильности расположения игл. Поэтому не приходится жалеть времени на тщательность анестезии, которая должна быть комплексной: помимо пантопона, при манипуляциях в области зева и корня языка применяется смазывание слизистой 5 или 10% раствором кокаина и, наконец, местная инфильтрационная анестезия.
Для геометрически правильного расположения игл необходимо сохранить топографо-анатомические соотношения опухоли. Поэтому важно вводить анестезирующий раствор в минимальном объеме, используя 2% раствор новокаина, в количестве не более 10—12 мл. Для опухоли корня языка инфильтрационная анестезия может быть произведена через кожу подбородочной области.
Под контролем указательного пальца левой руки, введенного в рот, правой рукой оператор продвигает длинную иглу через кожу над подъязычной костью в корень языка. И самую анестезию следует использовать в целях улучшении подхода к опухоли. Для этого нужно создать инфильтрат в области надгортанной валекулы, а затем в толще небных дужек. Тогда язык смещается кпереди и становится обозрим надгортанник. Таким путем улучшается доступ к задним отделам языка даже при значительном ограничении его подвижности.
При внедрении игл в подвижные органы либо в труднодоступные области (корень языка, миндалина, боковая стенка глотки, дно полости рта) могут оказаться полезными некоторые мероприятия, обеспечивающие, с одной стороны, прочность фиксации радионосных игл, а с другой — простоту и безопасность извлечения игл по окончании лечения. В ушко радионосной иглы вдевают сразу две нити: обычную белую шелковую нить, к концам которой привязывают опознавательный жетон с номером иглы, и темную цветную шелковую нить, концы которой оставляют свободными. Цветная нить должна быть короче белой: для фиксации иглы в толще боковой стенки глотки или в корне языка длина свободных концов цветной нити должна быть около 20 см; для передних отделов языка и дна полости рта достаточна нить длиной 10—15 см.
Свободная цветная нить служит для дополнительной фиксации радионосной иглы. После внедрения радионосной иглы один конец цветной нити вдевают в хирургическую иглу, посредством которой накладывают фиксирующий шов, так, чтобы вкол хирургической иглы приходился на 1—1,5 см отступя от внедренной радионосной иглы, а выкол приходился возможно ближе, почти вплотную к ней. Затем между концами цветной нити, поверх тупого конца радионосной иглы (полностью погруженной в ткани), помещают рулончик туго скатанной марли (шириной 10—12 мм и длиной 25—30 мм), а концы цветной нити завязывают над рулончиком марли с умеренным натяжением. Таким образом, этот дополнительный шов удерживает радионосную иглу в тканях и, кроме того, через рулончик марли оказывает на нее давление. Если опухоль слизистой полости рта невелика и имеет экзофитный характер или расположена на крае какого-либо органа (языка или мягкого неба), вовсе не обязательно погружать иглу в ткани целиком. Можно оба конца иглы оставить свободными. Тогда отпадает необходимость дополнительного фиксирующего шва, цветную нить следует в виде восьмерки захлестнуть за концы иглы и связать узлом. Тем самым предупреждается выскальзывание иглы из ее ложа.
Порой остаточные опухоли языка имеют хрящевую плотность и для противоупора внедряемым иглам приходится очень прочно захватывать язык. Поэтому необходимо всегда накладывать матрацный фиксирующий шов у кончика языка на его спинку и поддевать под нить большую скатку из марли. Концы этой скатки (по 3—4 см каждый) вместе с нитью во время погружения игл служат для прочного удерживания языка, как на вожжах. Такой же дополнительный фиксатор, помогающий низвести кпереди корень языка, мы накладываем и на средние или задние отделы спинки языка, швом поперек срединной борозды.
Кейд (Cade, 1949) и Топнер (Toppner, 1949) упоминают о применении двойных нитей при подшивании радионосных игл, не уточняя деталей техники фиксации игл. Донлан (Donlan, 1948) употребляет иглы с двумя ушками: в нижнее ушко, ближайшее к корпусу радионосной иглы, она вдевает темную нить, которая служит для накладывания на язык некрепко затягиваемого шва. Последняя предосторожность направлена против прорезывания нити при нарастании отечности языка в связи с облучением. В верхнее ушко иглы вдевается белая нить для опознавательного жетона иглы. Эта техника, по нашему мнению, имеет два недостатка: 1) опасность смещения слабо укрепленных игл вследствие частичного выстояния над уровнем слизистой языка (выстоит тупой неактивный конец иглы со вторым верхним ушком, в которое вдета белая нить с опознавательным жетоном) и 2) трудность во время извлечения игл ориентироваться в переплетении черных нитей от нескольких внедренных игл. Бо (1950, 1953) для удержания игл в правильном соотношении друг к другу, наоборот, рекомендует второй нитью, вдетой в ушко иглы, накладывать крепкие швы на слизистую языка.
Рекомендуемые нами рулончики марли, как уже сказано, помогают удержать иглу в приданном ей положении давлением на ее тупой конец и, кроме того, указывают расположение радионосных игл. Иногда извечение игл, например из задних отделов языка, представляет собой не менее сложную процедуру, чем самое внедрение с наложением фиксирующих швов. Поэтому при извлечении игл нужно снова устранить саливацию (введением раствора атропина с пантопоном). Из местных обезболивающих средств можно рекомендовать смазывание слизистой 5 или 10% раствором кокаина.
Срезая цветные нити после завязывания их над марлевым рулончиком, нужно оставлять длинные концы (20—30 мм). Для извлечения игл корнцангом захватывают эти длинные концы цветных нитей и ножницами пересекают цветной фиксирующий шов над марлевым рулончиком, который, таким образом, выполняет роль защиты основной белой нити от случайного повреждения ножницами. Затем радионосную иглу, освобожденную от цветного фиксирующего шва, извлекают потягиванием за основную белую нить. Чаще всего игла показывается самостоятельно тотчас же по удалении фиксирующего шва. Иногда при извлечении игл из корня языка у основания надгортанника выгодно придать больному не лежачее, как это принято обычно, а сидячее положение и производить извлечение игл под контролем обычного гортанного зеркала. При этом нужно позаботиться об обеспечении освещения зева не только рефлектором врача, вынужденного во время извлечения игл совершать движения, но усилить освещение и за счет рефлектора помощника. Приводим историю болезни больного, у которого была применена такая техника.
Больной Ц., 46 лет, поступил 3/Х 1950 г. Диагноз: опухоль языка III стадии. Гистологическое исследование установило плоскоклеточный ороговевающий рак. Два месяца назад поранил язык острым зубом; появилась припухлость на языке и одновременно припухлость лимфатических узлов на шее. В больнице по месту жительства произведен соскоб с поверхности опухоли и найдены палочки Винсена. Было проведено лечение антибиотиками и удалены кариозные зубы, однако уплотнение на языке превратилось в язву.
При осмотре: задние две трети правой половины языка заняты частично изъязвленной опухолью, распространяющейся на обе половины корня языка, на правую боковую стенку глотки и задние отделы дна рта справа. Язык «раздут» инфильтратом, главным образом за счет задних отделов справа, резко болезнен, ограничен в подвижности. Самостоятельные боли лишают сна. Справа на сосудистом пучке — неподвижный метастаз 2X1 см. На сосудистом пучке перекрестно слева участок подкожножировой клетчатки как бы уплотнен и образует подобие узла.
Вследствие особенностей локализации обширной опухоли предпринята сочетанная лучевая терапия с паллиативной целью. С 4/Х по 5/ХI 1950 г. при полной недоступности задних отделов опухоли и участков опухоли на спинке языка у корня все же проведена одновременно внутриротовая близкофокусная рентгенотерапия (нефиксированными полями, доза на опухоль 6000 r) и короткофокусная гамматерапия (3 правых поля: зачелюстное и два подчелюстных; общая доза на кожу с 3 полей 9120 r при мощности дозы 15 r/мин). Через 25 дней внедрено 11 игл частоколом в толщу остаточной опухоли в области спинки и корня языка. Задние иглы пришлись у основания надгортанника.
Наступившая к концу лечения отечность языка и зева, казалась, сделала неосуществимым извлечение игл. После устранения саливации введением атропина больному придано сидячее положение и длинным изогнутым инструментом последовательно, начиная с передних, извлечены иглы. Основная роль ассистента сводилась к освещению зева дополнительным лобным рефлектором. Повреждение опухоли в задних отделах корня и на спинке языка не удалось и после внедрения игл. Оставалась значительно уменьшившаяся остаточная опухоль и стал быстро увеличиваться перекрестный метастаз слева на шее. Через 3 недели после внедрения игл, в отступление от обычного плана лечения, сначала произведена операция на шее слева. Гистологическое исследование подтвердило наличие перекрестного метастаза плоскоклеточного рака.
Еще через месяц осуществлена операция на шее со стороны опухоли (справа). Гистологическое исследование метастазов рака не обнаружило (после массивной лучевой терапии). Непосредственно после операции на шее начался бурный рост остаточной первичной опухоли. Исход: через 10 месяцев больной умер от прогрессировавшей опухоли и вновь развившихся метастазов.
При извлечении игл из области корня языка и зева следует помнить о возможности проскальзывания иглы в пищевод, даже несмотря на то, что больной не делает глотательных движений. Поэтому иглу нужно захватить инструментом наглухо (с первого же момента, как она покажется) и не раскрывать замка инструмента до полного извлечения иглы. Вообще из полости рта следует извлекать сначала ближайшие, наиболее легко удаляемые иглы (а внедрять в обратном порядке: сначала самые «трудные»).
Для наружной дистанционной гамматерапии рака языка употребляют несколько типовых полей облучения, соответствующих локализации опухоли: подбородочное поле (для опухолей кончика языка); 2) подчелюстное поле (для опухолей средней трети языка); 3) зачелюстное поле (для опухолей задней трети и корня языка). При наружной короткофокусной гамматерапии осевой луч удается центрировать на нужный отдел языка в направлении снизу вверх главным образом через мягкие ткани дна полости рта, подчелюстно-подбородочной и зачелюстной областей. Верхний край зачелюстного поля — на уровне основания ушной мочки. Поля круглой формы, размер стандартный — 8 см.
Зачелюстное и подчелюстное поля облучают в положении больного на спине. Подбородочное поле удобнее облучать, уложив больного на бок. При телегамматерании рабочий пучок излучения приходится направлять перпендикулярно передней поверхности нижней челюсти. Площадь поля 6X8 см. Фактически опухоль редко локализуется строго в границах условного деления языка на четыре отдела (кончик языка, средняя треть, задняя треть и корень языка). Соответственно центру опухоли поля приходится несколько перемещать или в зависимости от распространенности опухолевого процесса применять 2—3 поля облучения. На коже проекция полей облучения опухолей языка и нижних отделов полости рта совпадает. Поэтому схема расположения полей для них общая и она будет дана ниже.
Тактика лечения рака языка имеет свои особенности. На собственном опыте мы убедились в том, что при самостоятельном лучевом и комбинированном лечении рака полости рта и, в частности, языка не следует чрезмерно повышать дозу от наружной дистанционной гамматерапии — это неэффективно. Повышение дозы на кожу со всех выбранных полей облучения даже при сравнительно гладком клиническом течении отнюдь не гарантирует хороший результат лечения. Сочетание совпадающей по времени выполнения короткофокусной гамматерапии с внутриротовой близкофокусной рентгенотерапией оказывается наиболее выгодным, так как дает возможность снизить общую дозу от наружной гамматерапии за счет внутриротового облучения, более щадящего окружающие опухоль нормальные ткани. Применение методики одновременно выполняемого сочетанного лучевого лечения позволило у 73,3% наших больных ограничиться облучением на короткофокусной гамма-установке в дозе не более 2000 r на кожу каждого из трех полей. При лечении больных раком языка по второй методике (сначала короткофокусная или телегамматерапия, а затем внутритканевая радиевая терапия или без заключительного внедрения игл) половине больных (49,5%) пришлось применить большие дозы за счет наружной дистанционной гамматерапии — 2500 r и более на кожу каждого поля.
Если нет сомнений в том, что комбинированное лечение будет доведено до конца и завершено операцией, дозу предоперационной наружной дистанционной гамматерапии (не (подкрепленной близкофокусной рентгенотерапией) следует предельно снизить. Если для предоперационного облучения используется методика одновременно выполняемой сочетанной лучевой терапии, доза дистанционной короткофокусной гамматерапии уже не требует коррекции, так как и без того находится у низших границ допустимого уровня (4000—6000 r). При ежедневном сочетании короткофокусной гамматерапии с внутриротовой близкофокусной рентгенотерапией этот уровень дозы дистанционного облучения обеспечивает эффективность даже самостоятельного лучевого лечения. Для предоперационной короткофокусной или телегамматерапии (вторая методика) доза на кожу со всех полей облучения все же должна оставаться не ниже 6000 r, для того чтобы непредвиденное прекращение лечения не создало угрозы быстрого возобновления роста опухоли.
Таким образом, во всех случаях (предпринимается или исключительно лучевое или предоперационное лучевое лечение рака языка) решительное преимущество имеет методика одновременно выполняемого сочетанного лучевого лечения, непременно включающего близкофокусную рентгенотерапию; аппликационная радиевая терапия не может быть с нею сравнена по эффективности результатов лечения.
Несмотря на то что план лечения рака языка устанавливают при первом обращении больного, к концу лучевой части лечения план следует пересмотреть еще раз, окончательно. Иногда, при появившейся возможности, запланированное чисто лучевое лечение заканчивают операцией и, наоборот, вместо предположенного комбинированного лечения -ограничиваются лишь лучевой терапией. Перспективы заключительной операции зависят от степени повреждения опухоли, достигнутого лучевой терапией. Это чрезвычайно важно для обеспечения абластичности оперативного вмешательства.
По нашему убеждению, как самостоятельная лучевая терапия, так и предоперационное облучение должны быть нацелены на исчерпывающее повреждение опухоли. Из 60 больных раком языка, которым мы проводили предоперационное облучение по первой методике одновременно выполняемой сочетанной лучевой терапии (без внедрения игл), у 68,3% после заключительной половинной электроэксцизии языка и гистологического исследования рака не обнаружено. При этом клинический и гистологический диагнозы исчерпывающего повреждения опухоли совпали в 89,1%. Из 38 больных, предоперационно получавших только короткофокусную гамматерапию (также без внедрения игл), после половинной электроэксцизии языка рак не обнаружен гистологически в 23,7%. При этом клинический и гистологический диагнозы исчерпывающего повреждения опухоли совпали только у 39,1% больных. На основании приведенных данных можно сделать заключение, что только после применения методики одновременно выполняемого сочетанного лучевого лечения клиническая картина повреждения опухоли надежна и может служить четким критерием успешности лечения.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
