Лучевое лечение опухолей полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки как опухолей, доступных со стороны покровов тела, всюду, где это выполнимо, должно быть сочетанным. Сочетанием нескольких источников излучения (при различных технических условиях) следует добиваться преимущественного сосредоточения излучения на опухоли. Таким образом, и доза в пределах заданного объема не может быть одинаковой. Она не должна быть одинаковой и в пределах самой опухоли: к более резистентным ее участкам следует применять большие дозы.
Неравномерность распределения излучения в общем объеме облучения должна создаваться суммированием отдельных доз излучения, подведенных на отдельных этапах лечения при разных технических условиях. В общий наибольший объем облучения, на который должно быть направлено равномерно распределяющееся в нем излучение, должны входить выбранные для частичного облучения меньшие объемы тканей, отчасти совпадающие или перекрывающие друг друга. Однако при выполнении отдельных этапов лечения для каждого взятого объема облучения (будь то опухоль в одном блоке с путями ее лимфатического оттока или какой-либо отдельный участок опухоли) требуется соблюдать общие
правила лучевой терапии и, в частности, излучение нужно стремиться распределять равномерно в рамках заданного объема.
Такое целенаправленно-неравномерное дифференцированное распределение дозы излучения в общем объеме тканей, облучаемых при лечении опухолей полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки, нужно производить, как правило, в плановом порядке, а не вынужденно, в случае недостаточности дистанционного облучения (в порядке долечивания остаточной опухоли).
Желательное геометрическое распределение физической дозы лучше всего могут обеспечить: 1) для облучения опухоли в одном блоке с путями ее лимфатического оттока — наружная короткофокусная гамматерапия и 2) для дополнительного выборочного облучения только опухоли не нарушающая целости тканей — внутриротовая близкофокусная рентгенотерапия. Внедрение радионосных игл допускается лишь в том случае, когда к концу лечения определяется небольшая остаточная опухоль или лучевое повреждение опухоли представляется сомнительным, или же резорбция опухоли задерживается на длительный срок.
Основой сочетанного лучевого лечения опухолей полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки должно быть применение приемов, способствующих целесообразному распределению дозы излучения не только в облучаемом объеме, но и по времени выполнения отдельных звеньев лечения, входящих в данное сочетание.
Несомненно, первостепенно важно добиться того, чтобы максимально задержать, оттянуть начало угнетения реактивности окружающих опухоль нормальных тканей, неизбежно наступающего после массивного наружного дистанционного облучения. Желательно к моменту воздействия на первичную опухоль большой дозы излучения сохранять вполне реактивные, близкие к физиологическому состоянию нормальные ткани. Тогда процессы резорбции опухоли будут протекать наиболее совершенно.
Нельзя мириться с неблагоприятным терапевтическим интервалом радиочувствительности опухоли, необходимо делать попытки до известной степени изменять его, искусственно увеличивая степень лучевого повреждения опухоли по сравнению с окружающими нормальными тканями.
В этом отношении может быть в первую очередь использована малотравматичная внутриротовая близкофокусная рентгенотерапия. Она открывает широкие возможности не только для повышения очаговой дозы, но и позволяет отнести это дополнительное облучение опухоли на начало лечения, когда реактивность окружающих опухоль нормальных тканей еще близка к физиологической.
Поэтому для опухолей полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки кардинальное преимущество имеет методика сочетанной лучевой терапии с одновременным выполнением внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии и наружной короткофокусной гамматерапии с первого дня лечения за один и тот же срок.
В рекомендуемой методике лечения одновременность облучения опухоли при различных технических условиях (с одной стороны, в условиях короткофокусной гамматерапии, обеспечивающей достаточно эффективную относительную мощность дозы излучения на глубине 5—6 см, и, с другой,— в условиях близкофокусной рентгенотерапии с распределением излучения со стороны полости рта только в границах опухоли) дает преимущественное повреждение опухоли. Кроме того, совпадение во времени этих двух видов облучения позволяет перенести такое преимущественное повреждение опухоли на начало всего лечения.
Вторая методика лечения опухолей полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки, которую допустимо применять, заключается в наружной дистанционной гамматерапии, самостоятельной или завершаемой последующим внедрением радионосных игл, как и при первой методике; предпочтение имеет короткофокусная гамматерапия (за исключением больных со срединным расположением опухолей).
Третья методика лучевого лечения заключается в самостоятельной наружной дистанционной рентгенотерапии с напряжением генерирования около 200 кв, особенно при использовании свинцовой решетки. Иногда рентгенотерапию со стороны кожи дополняют внутриротовой близкофокусной рентгенотерапией (заключительное внедрение игл тут редко применимо).
Как бы ни казался затрудненным подход к опухоли со стороны полости рта, необходимо ежедневно возобновлять попытку присоединять к наружному дистанционному облучению со стороны кожи одновременно и внутриротовую близкофокусную рентгенотерапию. Близкофокусная рентгенотерапия безопасна своей малой травматичностыо и если даже не удается полностью, то не нарушает плановости продолжающегося дистанционного облучения.
В табл. представлены итоговые результаты по отношению ко всем 100% больных, леченных в Государственном онкологическом институте имени П. А. Герцена за 1945—1952 гг. независимо от случайно сложившихся обстоятельств, без выключения каких-либо групп больных и без поправки на смертность в популяции соответственно возрасту. Таким образом, в отрицательный итог результатов лечения вошли 20 больных, при последнем осмотре не имевших ни рецидива, ни метастазов и на 4—5-м году ушедших из-под наблюдения или умерших от посторонних причин. Несмотря на это, результаты лечения устойчивы: не менее 3 лет без рецидива и метастазов наблюдалось 37,3% больных, а более б лет — 32,7% общего количества леченых.
В основном положительные результаты лечения получены за счет применения методики одновременно выполняемого сочетанного лучевого лечения. Наилучшие результаты получены нами от применения той же методики одновременно выполняемой сочетанной лучевой терапии при комбинированном лечении рака языка: для опухолей I—III стадии распространения 62% больных не имели рецидива и метастазов более 5 лет. Различие по сравнению с результатами лечения по второй методике (40%) статистически достоверно.
Для III стадии заболевания различие результатов лечения еще более выпукло. После применения методики одновременно выполняемой сочетанной лучевой терапии остаются без рецидива и метастазов более 5 лет 40,7 % больных. После применения второй методики не менее чем 5-летнее отсутствие рецидивов и метастазов оказалось только у 16,2% больных (различие статистически достоверно). В ранних стадиях заболевания, наоборот, различие результатов лечения по обеим сравниваемым методикам статистически недостоверно (60,7 к 51,3%).
Исходя из физического фактора ограниченной глубины воздействия внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии (в первой методике, ежедневно сочетаемой с наружной короткофокусной гамматерапией), следовало бы ожидать обратного. Ведь основу этих обеих методик лучевого лечения составляет общая для них наружная дистанционная гамматерапия. В первой методике (одновременного облучения) присоединяют только внутриротовую близкофокусную рентгенотерапию (заключительное внедрение игл может иметь место в обеих методиках).
В ранних стадиях заболевания, когда опухоль имеет ограниченные размеры и целиком доступна воздействию близкофокусной рентгенотерапии, к опухоли в целом можно применить большую дозу излучения и, таким образом, получить исчерпывающее повреждение опухоли.
Размер опухоли III стадии (во всяком случае в начале облучения), наоборот, препятствует нужному распределению дозы излучения в глубоко расположенных участках первичного очага опухоли. К тому же внутриротовая рентгенотерапия распространенных опухолей часто протекает в условиях затрудненного подхода к опухоли, когда не вся опухоль в равной мере доступна для внутриротового облучения. Таким образом, значение физической дозы от внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии для опухолей III стадии несомненно меньше (по сравнению с опухолями I и II стадии), однако ее биологическое значение выше.
В ранних стадиях заболевания реактивность окружающих опухоль тканей сохранена. Это позволяет им легко справиться с процессами резорбции и обеспечить достаточный уровень восстановительных процессов, так как при применении любой из двух методик лечения объем тканей, на которые воздействует излучение, сравнительно невелик.
Для опухолей III стадии создается иное положение. Лучевое повреждение опухоли посредством одной наружной дистанционной гамматерапии может быть получено только после применения большой дозы излучения и притом в более значительном (чем при ранних стадиях) объеме облучения. Это влечет за собой наступающее к концу лечения подавление реактивности нормальных тканей, на обширном протяжении окружающих распространенную опухоль. Поэтому при самостоятельной наружной дистанционной гамматерапии даже при больших дозах излучения исчерпывающее повреждение опухоли наступает не столь часто и констатируется только под конец облучения или даже спустя несколько дней по его окончании. Таким образом, процессы резорбции опухоли совпадают с периодом наибольшего угнетения тканей ложа опухоли, которое наступает как следствие лучевого воздействия на нормальные ткани. Нарушение физиологического состояния нормальных тканей, которые непосредственно участвуют в реализации лучевого повреждения опухоли, тормозит как процессы резорбции, так и процессы регенерации, обыкновенно сопутствующие один другому.
Присоединение к наружной короткофокусной гамматерапии с самого начала лечения и внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии меняет картину. В первую половину периода облучения близкофокусная рентгенотерапия совпадает с временем, когда ткани ложа опухоли находятся в состоянии, близком к физиологическому. Дополнительным воздействием только на первичный очаг она ускоряет процессы резорбции опухоли, так что они совпадают либо с физиологическим состоянием нормальных тканей окружности опухоли, либо с начальными проявлениями угнетающего действия от наружного дистанционного облучения, вследствие этого реализация лучевого повреждения опухоли происходит в благоприятных условиях.
В этом состоит причина более частого появления к концу лечения (по методике одновременно выполняемой сочетанной лучевой терапии) клинических симптомов повреждения опухоли. Так как они являются сигналом к прекращению облучения, становится излишним применение высокой дозы от наружной короткофокусной гамматерапии. Таким образом, хотя при III стадии заболевания доза излучения от близкофокусной рентгенотерапии может оказаться количественно весьма умеренной (и к тому же не всегда направленной на все участки опухоли равномерно), по совокупности изложенных причин она приобретает существенное биологическое значение.
Поэтому нельзя согласиться с А. В. Козловой (1956) в оценке роли близкофокусной рентгенотерапии для лечения опухолей полости рта, когда она пишет, что «Применение рентгенотерапии с помощью короткофокусного аппарата мы не рекомендуем, учитывая быстрое падение дозы на глубине уже на протяжении первых 1—1,5 см при этом методе лечения». Мы, конечно, не считаем, что близкофокусная рентгенотерапия может служить способом самостоятельного лечения опухолей полости рта, однако роль ее в качестве компонента сочетанного лучевого лечения даже в III стадии распространения опухоли весьма существенна.
Методика одновременно выполняемого сочетанного лучевого лечения перспективна и в отношении опухолей любой локализации, доступных со стороны покровов тела непосредственно. При этом необходимо добиться, чтобы наибольший разрыв в дозе излучения, касающейся опухоли (по сравнению с остальным облучаемым объемом тканей), пришелся на начало лечения, когда сохранившаяся еще реактивность нормальных тканей может обеспечить резорбцию опухоли и последующие регенераторные процессы.
Клинико-анатомический подход к определению объема облучения и необходимость уменьшения этого объема в процессе лечения создали потребность в многообразии источников и технических условий облучения. Поэтому для выполнения лучевой терапии на современном уровне требуется обширный набор источников излучения.
Наряду с линейными ускорителями, бетатронами и мощными длиннофокусными гамма-установками требуются источники, обеспечивающие распределение излучения в слое тканей, ограниченном глубиной 3—5 см (короткофокусные гамма-установки), и, наконец, источники, обеспечивающие крутой спад интенсивности излучения на протяжении миллиметров (радионосные иглы, установки для близкофокусной рентгенотерапии, снабженные оптическим прибором для контроля точности охвата опухоли локализатором), и т. д.
Взаимозаменяемости тут не может быть. Нужны все источники облучения разом, чтобы уместным сочетанием их добиться адекватного всем особенностям опухоли распределения дозы излучения в пространстве и времени.
Питание при раке
Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
