Нарастающая волна заболеваемости, не объясненная ни улучшением диагностики, ни более точной регистрацией больных, естественно, породила большое количество исследований, направленных на выяснение причин возникновения и учащения рака легкого. Как можно судить по данным литературы, рассматриваются две основные и несколько дополнительных причин возникновения рака легкого. К числу первых относятся загрязнение атмосферного воздуха и курение.
Влияние загрязнения атмосферного воздуха дымовыми выбросами фабричных труб, бытовых топок, выхлопными газами автомобилей и других моторов внутреннего сгорания, а также различными производственными отбросами на возникновение рака легкого было тщательно изучено в многочисленных исследованиях академика Академии медицинских наук СССР Л. М. Шабада и его сотрудников. Было показано, что атмосферный воздух индустриальных районов содержит большое количество полициклических углеводородов, именно бензпирена, способного при длительном воздействии на кожу или слизистые оболочки животного вызвать рак.
Бензпирен образуется при сжигании твердого и жидкого топлива в топках, загружаемых каменным углем, и в двигателях внутреннего сгорания. Установлено, что чем хуже режим сжигания топлива, то есть когда не достигается полного его сгорания, тем крупнее частицы сажи в дымовых выбросах, тем больше в них содержится бензпирена, и наоборот. Особенно интенсивным загрязнение атмосферного воздуха оказывается при определенных климатических условиях, когда взвешенные в тумане частицы образуют так называемый «смог» — серую влажную пелену, окутывающую целый город на несколько часов, например Лос-Анжелес в США.
То, что именно бензпирен в состоянии вызвать рак легкого, было доказано в опытах Л. Н. Пылева (1963), получившего рак легкого у крыс при введении в трахею бензпирена с адсорбирующими веществами в 70% случаев.
Но воздух крупных городов и промышленных центров загрязняется не только дымовыми выбросами, но и загрязнениями другого рода. В докладе на VIII Международном противораковом конгрессе в Москве Дубров (1962) привел следующие цифры, относящиеся к городу Лос-Анжелесу в Калифорнии. Ежедневно 4 млн. автомобилей выбрасывают в атмосферу 1500 тонн углеводорода, 450 тонн окиси азота, 9720 тонн углекислоты, не считая загрязнений другого рода, таких, как пыль стираемых автомобильных шин и мелких частиц дорожного асфальта.
М. А. Забежинский (1971) исследовал загрязнение атмосферного воздуха выхлопными (отработанными) газами карбюраторных автомобилей и установил высокую концентрацию бензпирена, менявшуюся в зависимости от интенсивности движения, ширины улицы, а также от места исследования. Оказалось, что наибольшие концентрации бензпирена были отмечены в районах перекрестков, где транспорт работает на переменных режимах (разгон и торможение). При смазывании кожи мышей смолистыми экстрактами из отработанных газов двигателя ГАЗ-51 ему удалось получить папилломы (сосочковые опухоли кожи, слизистых) у 81 % животных. В дальнейшем у 1/5 части этих животных папилломы превратились в злокачественные опухоли.
Л. М. Шабад и Г. А. Смирнов (1969) в своих исследованиях установили наличие высокой концентрации бензпирена в поверхностных слоях почвы в непосредственной близости от взлетно-посадочной полосы аэродромов. Эти и другие подобные исследования не оставляют сомнений в том, что автомобильные и авиационные двигатели служат источником загрязнения вдыхаемого воздуха канцерогенными веществами и тем самым могут способствовать возникновению рака легкого. Некоторые американские исследователи связывают учащение рака легкого непосредственно с увеличением числа автомобилей, расширением площади дорог с асфальтовым покрытием. И хотя едва ли нарастание заболеваемости раком легкого можно объяснить только этим обстоятельством, но, несомненно, с ним не считаться нельзя.
Многочисленные данные литературы и наш клинический опыт говорят о том, что раком легкого болеют преимущественно мужчины. По крайней мере в Советском Союзе мужчины заболевают раком легкого в 8—10 раз чаще, чем женщины. В таких странах, как Англия, где женщины курят почти так же часто, как и мужчины, частота заболеваемости раком легкого среди женщин приближается к заболеваемости раком легкого у мужчин. В связи с этим, естественно, возникает мысль о том, что в возникновении рака легкого играет роль не только вдыхание загрязненного воздуха, которым дышат все жители одной местности, но и курение.
Роль курения в происхождении рака легкого подтверждена установленными фактами и прежде всего тем, что среди больных раком легкого почти нет некурящих и малокурящих, более половины много курит, остальные — умеренно. По данным специальной конференции «Курение и здоровье», проведенной в Лондоне Королевским колледжем врачей (1962), смертность от рака легкого у курящих в 10 раз больше, чем у некурящих. Установлена определенная зависимость частоты заболевания раком легкого в зависимости
от числа выкуриваемых папирос (сигарет): чем больше это число, тем чаще возникает рак легкого. Подсчитано, что мужчины, выкуривающие более 40 сигарет в день, в 46% имеют шансы умереть, не дожив до 65 лет. По американским данным, каждый восьмой из заядлых курильщиков умирает от рака легкого. Среди женщин заболевают раком легкого почти исключительно курящие.
Далее выяснилось, что все вышесказанное относится главным образом к курению папирос (сигарет), так как курение сигар или трубки значительно реже приводит к возникновению рака легкого. Остроумно поставленными финскими учеными экспериментами на моделях человеческих дыхательных путей было доказано, что имеется поразительное совпадение мест скопления табачной смолы с локализацией рака в дыхательных путях человека. При курении трубки основная масса продуктов сгорания табака скапливается в верхних отделах дыхательного тракта — полости рта и глотки. При курении сигарет табачная смола скапливается в самых глубоких отделах бронхиального дерева - в сегментарных и субсегментарных бронхах, то есть там, где чаще всего и возникает рак легкого. Это объясняется тем, что для сигарет употребляется тонко нарезанный «светлый», легко тлеющий табак, дым которого обладает кислой реакцией, допускающей глубокое затягивание. Спектральный анализ табачной смолы показал, что в последнем случае в ней содержатся наиболее канцерогенные фракции, образующиеся при высокой температуре сгорания табака, достигающей в момент затяжки сигаретой до 50° С.
Ученые установили, что курильщики сигарет оставляют в своих легких 90% продуктов сгорания табака, которые осаждаются на слизистой оболочке бронхов. В связи с этим большие надежды возлагались на специальные фильтры к сигаретам, получившие широкое распространение, с целью уменьшения вредного влияния табачного дыма на дыхательные пути. Однако их эффективность в отношении задержки канцерогенных веществ оказалась недостаточно высокой. За последнее время обращено особое внимание на степень выкуривания сигарет. Оказалось, что в последней трети (ближе ко рту) сигареты при ее курении скапливается особенно много (в 3 раза больше) канцерогенных веществ. При докуривании сигареты до конца в дыхательные пути попадает наибольшее количество продуктов сгорания табака. Таким образом «экономия» обращается против здоровья курящего, увеличивая опасность его заболевания раком легкого.
Многочисленные экспериментальные исследования доказали возможность получения рака кожи у животных при длительном смазывании ее табачной смолой. Однако до сих пор не удалось получить адекватной экспериментальной модели рака легкого у животных с помощью имитирования курения. Лишь при внутритрахеальном введении бензпирена с адсорбентами (см. выше) был получен рак легкого.
К числу дополнительных факторов, которые могут играть роль в происхождении рака легкого, относят повышенную радиоактивность воздуха в урановых рудниках, работу по производству хроматов, асбеста, очистке никеля. У рабочих асбестовой промышленности рак легкого встречается чаще, чем, например, у рабочих, занятых обработкой песка, камня и других материалов, вызывающих силикоз (Л. М. Шабад, 1971). Суммируя все вышесказанное в отношении причин возникновения рака легкого, можно прийти к следующему заключению.
В происхождении рака легкого обе основные причины - загрязнение атмосферного воздуха канцерогенными веществами и курение сигарет — играют несомненную и притом определяющую роль. Все остальные моменты имеют второстепенный, дополнительный или побочный характер. Значение загрязнения вдыхаемого воздуха, основанное на статистических данных о высокой заболеваемости раком легкого жителей больших городов и индустриальных центров по сравнению с жителями сельских местностей (в 3 раза!), подтверждено клиническими и экспериментальными исследованиями.
Однако воздухом городов дышат и мужчины, и женщины, в то время как последние заболевают раком легкого значительно реже, чем мужчины. Объяснить эту разницу только большим участием мужчин в производственных процессах на вредных предприятиях не представляется возможным. Остается думать, что решающую роль в возникновении рака легкого играет курение сигарет.
Это положение убедительно подтверждено американскими учеными, показавшими, что в США из мужчин, находящихся в возрасте 60 лет, заболевают раком легкого 2 человека из 1000 некурящих, 11 человек на 1000 выкуривающих ежедневно 0,5—1 пачку сигарет и 23 человека на 1000 выкуривающих ежедневно более одной пачки. Эти данные подтверждаются повседневными клиническими наблюдениями. Возникает естественный вопрос: какая же из этих двух причин является главной, ведущей и определяющей?
Ответ на этот вопрос дает тоже статистика. Оказалось, что заболеваемость раком легкого выше среди курящих жителей сельских местностей, чем среди некурящих горожан. Крупнейший английский статистик и наиболее выдающийся исследователь этого вопроса Долл (1963) пишет: «При отсутствии табачного дыма загрязнение атмосферного воздуха оказывает незначительное действие. Но это не значит, что оно не может оказать существенного влияния в сочетании с курением». Это, по-видимому, наиболее правильное истолкование существующего положения вещей, объединяющее, а не противопоставляющее два направления исследований. Именно сочетание жизни и работы в загрязненной атмосфере большого города с длительным интенсивным курением скорее всего приводит к заболеванию раком легкого. И все-таки на первое место мы должны поставить курение.
Попытаемся представить себе те изменения, которые происходят в слизистой оболочке бронхов на почве курения и создают основу для возникновения рака легкого. Слизистая оболочка бронхов в норме выстлана двухслойным цилиндрическим реснитчатым, мерцательным эпителием. Выступающие в просвет бронха реснички мерцают, то есть движутся в направлении полости рта, выполняя крайне важную функцию самоочищения бронхиального дерева. Оказалось, что мерцание ресничек в состоянии передвинуть мелкие пылевые частицы и капельки слизи на расстоянии 1 метра в течение часа (Ноль, 1962). От правильного функционирования этого «реснитчатого эскалатора» зависит очищение глубоких отделов легких, осуществление полного дыхания и поддержание здорового состояния всего дыхательного аппарата.
Если в течение многих лет ежедневно и многократно подвергать эти нежные и тонкие структуры воздействию табачного дыма, то неизбежно возникают реактивные явления, выражающиеся в перестройке бронхиального эпителия. Так как функции реснитчатого эпителия оказываются недостаточными в борьбе с массовым вторжением дымовых частиц, дополняемых температурными и химическими повреждениями более глубоких слоев бронхиальной стенки, то, естественно, происходит приспособление организма к стойко изменившимся условиям внешней среды. Возникает перестройка бронхиального эпителия: реснички постепенно исчезают, число слоев клеток увеличивается, клетки уплощаются и приобретают многоугольную форму, то есть происходит процесс превращения цилиндрического эпителия в многослойный плоский, более устойчивый к внешним воздействиям.
Как показывают экспериментальные (Л. М. Шабад, 1971) и патологоанатомические исследования (Крейберг, 1962), очаги превращенного из цилиндрического плоскоклеточного бронхиального эпителия постоянно обнаруживаются у подопытных животных при внутритрахеальном введении канцерогенных веществ и в слизистой оболочке бронхов «старых» курильщиков. Этим, надо думать, объясняется тот поразительный факт, что у 65% больных раком легкого обнаруживается именно плоскоклеточный рак, в то время как в норме плоский эпителий в бронхиальном дереве отсутствует.
Происходящая в течение длительного времени перестройка бронхиального эпителия приводит к заметному ослаблению дренажной (выводящей) функции бронхов. Накопившиеся в бронхах комочки слизи, с осевшими на них частицами табачного дыма и другими загрязнениями, не удаляемые естественным путем, то есть посредством отсутствующих теперь ресничек, рефлекторно вызывают кашель. С помощью этого механизма произвольно или рефлекторно частично освобождается бронхиальное дерево и на время восстанавливается проходимость мелких бронхов.
Таким образом возникает «привычный кашель курильщика», особенно по утрам, когда появляется необходимость очистить бронхиальное дерево от скопившейся в нем за ночь мокроты. Такой кашель является как бы компенсаторным механизмом, облегчающим бронхиальный дренаж. Симптом постоянного привычного кашля следует рассматривать как клиническое проявление хронического бронхита, того заболевания, которое с широких позиций может рассматриваться как предраковое состояние. Пайк и Рой (1967) указывают, что частота рака легкого вдвое выше у курильщиков, имеющих хронический кашель, чем среди курильщиков без этого симптома.
Хронический бронхит, сопровождающийся нарушением дренажной функции, может вести к явлениям застоя, задержки бронхиального секрета в глубоких, плохо вентилируемых участках легких. В свою очередь задержка бронхиального секрета в определенных участках бронхиального дерева приводит к накапливанию, депонированию канцерогенных веществ и более длительному их воздействию на слизистую оболочку бронхов. Депонирование канцерогенного вещества в бронхах в значительной мере способствует возникновению рака легкого (Л. М. Шабад, 1971). По-видимому, этим можно объяснить тот факт, что рак легкого у человека развивается преимущественно в верхних долях и чаще всего в узких, сегментарных бронхах, отходящих от крупных долевых бронхов под острыми углами, легко закупоривающихся при возникновении затруднения оттока механического или воспалительного происхождения.
Таким образом, становится ясным механизм развития плоскоклеточного рака легкого из очага превращенного цилиндрического эпителия в плоский эпителий в типичных случаях у заядлого курильщика. Процесс образования других форм рака легкого, возникающих из глубоких слоев эпителия и из эпителия слизистых желез бронхов, менее ясен, но в основе его, по-видимому, лежит все тот же механизм озлокачествления тех или иных эпителиальных элементов слизистой бронха под влиянием канцерогенных веществ.
С позиций профилактики рака легкого важно отметить, что хронический бронхит у курильщика мы вправе рассматривать как предраковое состояние, как фон, на котором достаточно часто возникает рак легкого. Больше того, можно смело сказать, что хронический бронхит является самым частым состоянием (заболеванием), предшествующим раку легкого. Наши исследования, основанные на изучении анамнестических данных — расспроса больных,— касающихся 700 больных раком легкого, показали, что более чем у половины больных (53,2%) вообще не отмечено каких-либо предшествующих легочных заболеваний. Остается думать, что предшествующие возникновению рака изменения в бронхах протекали скрыто, не давая явных клинических проявлений, или маскировались банальным кашлем курильщика. У 16% больных отмечен хронический бронхите выраженными клиническими симптомами, у 6% — грипп, у 5,8% — хроническая пневмония, чаще локализовавшаяся в верхних долях, и у 4,1 % всех больных — туберкулез.
Стоит подробнее рассмотреть роль каждого из этих заболеваний в происхождении рака легкого.
Если говорить о гриппе, то едва ли можно причислять его к предшествующим раку легкого, а тем более предраковым заболеваниям. Из клинических наблюдений можно сделать вывод, что частые заболевания гриппом с легочными осложнениями у пожилых курящих мужчин создают благоприятную почву для развития рака легкого. Конечно, дело здесь не в гриппозной инфекции как таковой, но повторные воспалительные процессы, развертывающиеся в дыхательных путях, приводят к ослаблению общей и местной сопротивляемости по отношению к факторам внешней среды, в данном случае к курению.
Со времен классических работ советского ученого С. С. Вайля (1950, 1957) хроническую пневмонию стали относить к предраковым заболеваниям легких. Несомненно, в ряде случаев, как это показал С. С. Вайль (1950), рак возникает из эпителия бронхов в очаге хронической пневмонии. Однако ни анамнестические данные, ни патоморфологическое изучение операционных препаратов не дают достаточно оснований считать это явление частым. Хроническую пневмонию следует рассматривать как фоновое заболевание, создающее условия для перестройки бронхиального эпителия, иногда заканчивающееся злокачественным превращением.
Не менее интересен, хотя и не столь актуален, вопрос о роли туберкулеза в возникновении рака легких. Когда-то эти два заболевания считались исключающими друг друга. В наше время благодаря успешному лечению туберкулеза легких большое число больных стало полностью выздоравливать и доживать до преклонных лет, тем самым увеличивая контингент людей, могущих заболеть и раком легкого. По данным А. Я. Цигельника, О. И. Базана и Б. Я. Шапиро (1968), процент лиц, страдающих раком легких среди умерших туберкулезных больных (5,6), приближается к проценту страдающих раком данной локализации среди всех умерших взрослых лиц (5,1). Они также не смогли установить предрасполагающее влияние туберкулеза на развитие рака.
А. Н. Чистович и А. И. Зернов (1957), исследуя препараты после резекции легких по поводу рака, обнаружили возникновение опухоли в самих туберкулезных очагах только в 6 из 138 случаев.
С помощью гистологического исследования твердо установлена возможность развития рака легкого в стенке туберкулезной каверны, в старом туберкулезном очаге. Возможно также развитие рака легкого в области рубцов, являющихся последствием туберкулеза или другого воспалительного заболевания. По аналогии с раком кожи, развивающимся на послеожоговых рубцах, или раком шейки матки, возникающим на рубцах, являющихся результатом разрывов шейки во время родов, можно считать вполне вероятной и такую возможность.
Однако ни клинические, ни патологоанатомические исследования не дают оснований усматривать наличие частой причиной связи между этими двумя заболеваниями. Поэтому туберкулез легких, так же как и другие хронически протекающие воспалительные заболевания легких, следует рассматривать как процесс, приводящий к изменению тканевой структуры легкого и тем самым создающий условия для возникновения функциональных и органических перестроек слизистой бронхов, вплоть до перехода в рак.
Рассматривая вопрос о предраковых заболеваниях легкого, Б. Е. Петерсон (1971) считает, что предраковый фон в легких возникает во всех случаях хронического воспалительного процесса, сопровождающегося перестройкой и атипическими разрастаниями эпителия бронхов. Вот почему он относит к предраковым заболеваниям легких большое количество хронических воспалительных процессов: хронический бронхит, пневмосклероз, хронические нагноительные процессы в легких и некоторые формы хронического туберкулеза.
Практически наибольшее значение среди заболеваний, предшествующих раку легкого, отводится хроническому бронхиту. Это обусловлено тем, что при хроническом бронхите независимо от причин его возникновения наблюдается наибольшая перестройка нормального цилиндрического бронхиального эпителия в многослойный плоский эпителий.
Ученые провели детальное исследование слизистой бронхов на трупах людей, никогда не куривших, куривших умеренно, куривших много и погибших от рака легкого. Они установили при этом, что в бронхах некуривших имелись только слабо выраженные реактивные разрастания эпителия слизистой оболочки бронхов, в то время как у куривших и имевших рак легкого наблюдались все стадии перехода цилиндрического эпителия бронхов в многослойный плоский эпителий, из которого чаще всего возникает рак легкого.
Приведенные данные позволяют думать, что возникновение раковых очагов в бронхах происходит на фоне длительно развивающихся функционально-морфологических изменений слизистой, обозначаемых как хронический бронхит. Он может возникнуть в результате многолетнего курения, профессиональных вредностей, хронической инфекции или от сочетания перечисленных факторов, особенно в пожилом возрасте. Преимущественное значение в этом отводится курению и влиянию на слизистую бронхов канцерогенных веществ, загрязняющих атмосферный воздух.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
