Книга «Человек против рака» представляет большой интерес для читателя благодаря остроте темы, широте охвата материала и характеристикам ученых, отдающих свои силы и знания благородному делу борьбы со злокачественными опухолями. Но у нее есть существенный недостаток — она никак не освещает развития онкологии в нашей стране. Между тем в Советском Союзе исследования проблемы злокачественных новообразований имеют долгую и славную историю. Цель этой статьи — восполнить пробел в книге Глемзера.
Уже в 1903 году в Москве открылся первый центр по лечению и исследованию рака, который после Великой Октябрьской революции вырос в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена. Ныне институт насчитывает в своем составе сотни квалифицированных сотрудников, оснащен современными клиниками и лабораториями с новейшим оборудованием. В Ленинграде проф. Н. Н. Петров основал онкологический институт, в настоящее время представляющий собой первоклассное научно-клиническое учреждение, которое носит имя своего основателя. За годы советской власти в стране созданы еще 14 институтов, и среди них такое всемирно известное учреждение, как Институт экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР, возглавляемый акад. Н. Н. Блохиным. Вскоре после второй мировой войны советское правительство, в трудные послевоенные годы, организовало широкую сеть онкологических диспансеров. Многие диспансеры сейчас выросли в крупные лечебные учреждения, на которых базируются высококвалифицированные кафедры и клиники в Ленинграде, Таллине, Риге, Волгограде, Казани, Тюмени и многих других городах.
Помимо собственно онкологических учреждений проблемами онкологии в нашей стране заняты многие теоретические, клинические и рентгено-радиологические институты и кафедры, среди которых в первую очередь хотелось бы назвать такие первоклассные учреждения, как Институт клинической и экспериментальной хирургии во главе с акад. Б. В. Петровским, Институт хирургии им. А. В. Вишневского, возглавляемый акад. А. А. Вишневским, Институт пульмонологии (директор акад. Ф. Г. Углов).
Невозможно да и нет необходимости в кратком очерке, дополняющем книгу Бернарда Глемзера «Человек против рака», дать обзор всех выдающихся исследований по проблемам онкологии в нашей стране. Правда, и автор книги также не ставил перед собой задачу изложения проблемы во всей ее полноте, а лишь показал на ярких примерах «острые» места современной онкологии и охарактеризовал людей, наиболее активно и самоотверженно работающих в этой сложнейшей науке. Мне бы хотелось остановиться только на тех сторонах проблемы, которые особенно активно разрабатываются в нашей стране и которые совершенно не нашли отражения в книге.
В публикуемой книге широко освещены работы западных ученых в области изучения канцерогенных факторов, окружающих человека, вирусной и иммунологической стороны проблемы, эпидемиологии рака, некоторых вопросов лечения злокачественных новообразований и прежде всего лекарственной терапии. В то же время автор почти не уделяет внимания организации противораковой борьбы, раннему распознаванию болезни и комбинированному лечению, составляющим основные принципы советской онкологии.
Значительные усилия наших ученых направлены на изучение тех факторов окружающей среды, которые могут и, вероятно, действительно способствуют развитию многих форм злокачественных опухолей. Акад. Л.М. Шабад и его ученики уже многие годы последовательно изучают эти факторы. Их работы ясно показали, что канцерогенные вещества могут влиять на человека не только в условиях профессиональной вредности. Профессиональная вредность, как отмечает Л. М. Шабад, может перерасти в бытовую, охватывающую значительные контингенты населения (это имеет место при возможной примеси канцерогенных веществ к пищевым продуктам или при загрязнении ими воздуха, воды, жилищ). В настоящее время в Советском Союзе ведутся широкие систематические исследования ряда продуктов химической промышленности. При этом изучаются механизмы действия канцерогенных веществ, источники их образования и пути распространения, возможности обезвреживания, круговорота их в окружающей среде и т. д. На основе такого рода исследований планируются крупные государственные мероприятия и, в частности, рациональное планирование и строительство городов и жилищ, регулирование работы крупных промышленных предприятий и контроль за выбросом отходов их производства в атмосферу и воду.
Работы акад. Л. М. Шабада и его коллектива показали, что уменьшение количества канцерогенных веществ и сокращение сроков контактов с ними не только способствует снижению числа заболеваний злокачественными опухолями в целом, но и отдаляет сроки их появления. Такая концепция, высказанная Л. М. Шабадом на VIII Международном противораковом конгрессе в Москве, получила государственную поддержку в нашей стране и повлекла за собой серию исследований в области промышленной, коммунальной и пищевой гигиены. Проведение их вселяет надежду в возможность ограждения человечества от смертоносного влияния вредных факторов внешней среды и дает реальную основу для привлечения к борьбе с раком государственных и общественных организаций.
Важным достижением отечественной онкологии является учение о предраке. Еще в 1910 году проф. Н. Н. Петров в книге «Общее учение об опухолях» со всей определенностью высказал мысль о том, что злокачественная опухоль редко развивается без предшествующих изменений в тканях и поэтому своевременное выявление и лечение такого рода процессов — реальный путь профилактики ряда форм рака. К 1922 году понятие «предрак» в клиническом плане настолько сформировалось, что на I Всесоюзном съезде онкологов проф. А. В. Мельников смог детально осветить этот вопрос в своем программном докладе. Видные советские ученые — А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский, В. Г. Гаршин, Р. Е. Кавецкий, М. Ф. Глазунов, 3. В. Гольберт, Л. М. Шабад, Л. Ф. Ларионов — многие годы изучали разнообразные формы и проявления тех изменений в тканях, которые предшествуют развитию раковой опухоли. И хотя в проблеме по-прежнему много неясного и неизученного, сейчас большинство ученых соглашаются с положением, сформулированным Л. Ф. Ларионовым почти два десятилетия назад: «Предраковые процессы представляют собой обязательную стадию развития рака». Иными словами «...не может быть рака без предрака».
Теоретическая сторона этого вопроса необыкновенно сложна; она была предметом оживленной дискуссии в журнале «Вопросы онкологии» в 1969 году. Не вдаваясь в тонкости научно-исследовательской и теоретической стороны дела, укажу лишь на практическое значение этой проблемы. Понятие о предраке как фоне для развития злокачественных опухолей, как процессе, весьма часто предшествующем раку, позволяет вести направленную работу по предупреждению и профилактике рака. В самом деле, если известно, что хронический гастрит, язва желудка, полипы желудка часто предшествуют раку, то именно среди людей, страдающих хроническими заболеваниямщжелудка, следует искать больных самыми ранними и вполне излечимыми формами рака желудка. Кроме того, лечение этих хронических заболеваний, вплоть до удаления части органа хирургическим путем, может предотвратить злокачественное перерождение.
То же относится и к заболеванию молочной железы у женщин. Рак этого органа очень часто развивается на фоне хронических заболеваний (мастопатия, фиброаденомы и т. п.), которые сравнительно легко поддаются различным видам гормонального, лекарственного, а при неуспехе — хирургического лечения, причем удаляется лишь небольшая часть железы, пораженная болезнью. Излечение этих заболеваний во многих случаях вполне надежно предупреждает от рака, а неуспех консервативного лечения позволяет рано заподозрить перерождение ткани и вовремя провести лечение, которое на первой стадии процесса дает более 80% выздоровления.
Разработка учения о предраке и практика лечения так называемых «фоновых заболеваний» позволила выделить среди населения группы «повышенного риска», которые подлежат постоянному диспансерному лечению как на стадии предрака, так и на самых ранних стадиях развития злокачественных опухолей. Профилактические осмотры многомиллионного населения нашей страны, являющиеся обязательной и необходимой формой работы органов здравоохранения, получили четкую направленность, и это, несомненно, будет способствовать значительному повышению их эффективности. Особенно важно, чтобы еще па этапе массового осмотра использовались современные средства исследования, способные дать объективные опорные факты для последующего детального изучения всех «попавших под подозрение».
Проф. А. И. Раков — один из крупнейших советских ученых и организаторов в области онкологии — пишет: «В Ленинграде удалось добиться такого положения, что любая патология в органах грудной полости, выявленная при флюорографии, служит поводом для обязательного направления больного в специальную врачебную дифференциально-диагностическую комиссию. Эта комиссия, состоящая из фтизиатра, рентгенолога и онколога, собирается два раза в неделю и подвергает тщательному клинико-рентгенологическому разбору каждый случай. Все больные с подозрением на опухолевые поражения легких и средостения направляются в институт онкологии по «зеленой улице», где они подвергаются всестороннему исследованию вплоть до диагностической торакотомии Таким образом удается обеспечить высокий процент выявления ранних бессимптомных форм и провести своевременное адекватное лечение».
Итак, профилактическое направление, характерное для советской медицины с первых же дней ее становления, в области онкологии находит свое отражение в следующих разделах работы:
1. Изучение канцерогенных факторов в окружающей человека среде и активная борьба с ними на государственном уровне.
2. Организация массовых профилактических осмотров с целью выявления больных раком и предраковыми заболеваниями.
3. Активная диспансеризация групп «повышенного риска» с амбулаторным, стационарным и санаторным лечением.
4. Широкая противораковая пропаганда.
Важнейшим залогом успеха в проведении этих мероприятий являются бесплатная медицинская помощь и активное участие общественности. В основу диагностики и лечения рака положены некоторые экспериментальные работы и клинические наблюдения. Как справедливо отмечает в своей книге Бернард Глемзер, далеко не всегда можно сразу видеть практическое приложение теоретических исследований, но со временем ни один собранный учеными факт не пропадает даром. Многие годы акад. Л. А. Зильбер искал подходы к разработке иммунологических аспектов проблемы злокачественных новообразований. Работы зарубежных ученых в этом направлении довольно широко освещены в публикуемой книге. В Советском Союзе за последние годы получено много интересных данных, относящихся к этой проблеме и дающих надежду на использование методов иммунологии в целях диагностики и лечения злокачественных опухолей.
В этой связи прежде всего следует упомянуть разработку Г. И. Абелевым и Ю. С. Татариновым диагностической реакции для распознавания рака печени. Рак печени встречается сравнительно редко, однако в некоторых районах нашей страны и отдельных странах Африки это заболевание приобрело определенное значение. Весьма вероятно, что оно связано с паразитарными поражениями печени, создающими фон для возникновения злокачественной опухоли. Диагностика опухолей печени обычными клиническими и рентгенологическими методами очень трудна, а распознавание ранних форм, особенно если узел опухоли находится где-то в центре или на задней поверхности массивного органа, практически пока невозможно. Биохимик Ю. С. Татаринов, работающий в Астрахани, длительное время изучал антигены в сыворотке крови плода человека. Путем применения сложных биохимических и электрохимических методик ему удалось выделить три специфических антигенных компонента, различающихся по своей подвижности в электрическом поле. В лаборатории другого ученого, Г. И. Абелева, было установлено, что один из компонентов, выделенных из сывороток плода (ЭСБ-гликопротеид), идентичен гликопротеиду, который ранее был обнаружен Ю. С. Татариновым в крови больных раком печени. Коллективы обеих лабораторий доказали, что в сыворотке здоровых взрослых людей эти вещества отсутствуют, но с большим постоянством встречаются при определенной форме (так называемой гепатоцеллюлярпой) рака печени и значительно реже при некоторых других болезнях печени, которые ученые относят к предраку. Тест Г. И. Абелева и Ю. С. Татаринова проверяется как у нас в стране, так и по указанию Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в некоторых странах Африки. Результаты проверки свидетельствуют о его высокой достоверности и о ценности для понимания важных вопросов иммунопатологии опухолей.
Открытие советских ученых имеет не только большое практическое значение. Оно важно по той же причине, по которой имеет принципиальный интерес лимфома Бэркита, подробно описанная в книге «Человек против рака». Речь идет о том, что впервые совершенно достоверно и научно обоснованно удалось показать на большом экспериментальном и клиническом материале принципиальную возможность использования иммунологического метода в диагностике злокачественных опухолей.
В Московском онкологическом институте им. Герцена в лаборатории, основанной Л., А. Зильбером, весьма успешно разрабатывается вопрос об антигенной структуре опухолей человека (работы проф. В. В. Городиловой с сотрудниками). Это одна из проблем, на которой вкратце останавливается в книге Б. Глемзер, называя ее важнейшей, но пока еще не решенной.
В настоящее время опыт экспериментальной онкологии позволяет утверждать, что антигенные изменения в опухолях животных являются закономерными. Характер и особенности этих изменений находятся в зависимости от этиологии опухоли и подчас отражают ее. Поэтому выяснение антигенной структуры злокачественно перерожденной ткани человека играет большую роль в установлении происхождения и развития злокачественных новообразований. Ведутся исследования опухолей желудка, кишечника, щитовидной железы, легкого, меланом. В ряде случаев удалось выделить антигены, пригодные для постановки кожных диагностических проб, обладающих довольно значительной специфичностью и, возможно, имеющих хорошее клиническое будущее. Большой удачей следует считать обнаружение в саркомах человека антигена, безусловно, характерного для этого вида опухоли.
Принципиально важной и интересной стороной указанных исследований в области иммунологии опухолей является то обстоятельство, что теоретики-онкологи наконец пришли в клинику и начали изучать опухоли человека, возвращаясь к опытам на животных для выявления и уточнения важных общебиологических закономерностей, необходимых для понимания и объяснения сущности клинических явлений. Это, разумеется, не значит, что сугубо экспериментальные исследования потеряли свое значение. Замечательные фундаментальные работы Р. Е. Кавецкого, Г. Я. Свет-Молдавского, Ю. М. Васильева, В. М. Бергольца, И. П. Терещенко и других советских ученых могли бы служить сюжетом для большой и увлекательной книги о поединке человека со злокачественными опухолями. Но, как мне кажется, теоретики, пришедшие в клинику, уже сегодня имеют огромные возможности дать конкретные исходные данные для наступления на рак.
Наука знает тому не один пример. Многие годы ученые занимались экспериментальными исследованиями по проблеме пересадки органов. Были установлены многочисленные факты, свидетельствующие о безграничных трудностях преодоления барьера тканевой несовместимости. В принципе удалось нащупать многие возможные пути преодоления этого барьера, но пересаженные органы погибали с той же частотой, убивая при этом и подопытных животных-доноров. Наконец, на протяжении последнего десятилетия советские ученые — Б. В. Петровский, Ю. М. Лопухин и зарубежные исследователи — Мерилл, Амбюрже и др.— начали серьезно разрабатывать эту проблему в клинике на человеке, исходя из острой необходимости спасения жизни человеку, совершенно безнадежному в случае утраты функции почек. При этом они, безусловно, базировались на данных, накопленных в опытах на животных, и единичных попытках пересадки почек на людях, которые делались ранее (Ю. Ю. Вороным, Ю. Я. Грицманом и др.), но, к сожалению, ввиду отсутствия в то время опыта преодоления несовместимости, давали только кратковременный эффект. Оказалось, что при использовании современных медикаментозных и технических средств барьер несовместимости преодолеть возможно, и сейчас мы являемся свидетелями огромных успехов трансплантационной хирургии, хотя многие теоретические детали продолжают оставаться труднодоступной областью науки и по-прежнему составляют предмет изучения.
Не исключено, что аналогичная картина повторится и в онкологии, если изучать закономерности опухолевого роста, взаимоотношения опухоли и организма, иммунологию, биофизику, вирусологию опухолей на человеке, разумеется, ни в коем случае не причиняя вреда больному.
Пример такого рода работы приведен в публикуемой книге, в главе, где рассказывается о поисках профессором Матэ методов иммунотерапии лейкозов. Подобный принцип в основных чертах используется и при разработке методов химиотерапии опухолей. Центром этих исследований у нас в стране является Институт экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР, возглавляемый акад. Н. Н. Блохиным (работы А. М. Гарина, Н. И. Переводчиковой, Н. Н. Трапезникова, Л. Ф. Ларионова, В. И. Астрахана и их сотрудников). Вопросы гормонотерапии и лекарственной терапии рака успешно разрабатываются также в Ленинграде (А. И. Раковым, С. А. Холдиным, Н. В. Лазаревым), Риге (В. М. Браберга), Ростове (А. К. Панковым), Минске (Н. Н. Александровым) и ряде других городов страны.
Как справедливо отмечает Глемзер, надежды на то, что химиотерапия произведет переворот в онкологии, пока еще не оправдались. И все-таки с каждым годом, по мере увеличения числа препаратов и их выпуска, круг учреждений, широко использующих химиотерапию, увеличивается. Уже к 1967 году, по данным Н. Н. Блохина и Н. И. Переводчиковой, лекарственное лечение оказалось довольно эффективным при 21 опухолевом заболевании, а при 16 выявлена известная чувствительность опухоли к препаратам. Поэтому первостепенное значение имеет дальнейшая работа по изысканию новых препаратов. Путь, которым идут ученые, работающие в этой области, весьма сложен, ибо пока еще недостаточно изучены и трудно поддаются изучению коренные различия в жизнедеятельности здоровых и злокачественных клеток. Поэтому приходится «перебирать» тысячи веществ, которые по тем или иным признакам могут оказаться эффективными.
Для изыскания противоопухолевых веществ, получаемых, например, из растений, проф. Е. М. Вермель несколько лет назад предложил следующую концепцию: «Мы полагаем, что противоопухолевые вещества надо искать в первую очередь среди веществ, тормозящих рост растений и подготавливающих их к зимнему анабиозу. Отсюда следует, что ...нужно изучать препараты, полученные из многолетних, медленно растущих растений и преимущественно в осенний период, когда ростовые вещества— ауксины — уже почти не вырабатываются, а наоборот синтезируются».
Соединения, замедляющие развитие растений, носят название антиауксинов. Они, очевидно, должны скапливаться преимущественно в корнях, клубнях и семенах, то есть в тех частях растений, которые длительное время пребывают в состоянии покоя. Теоретически обосновано также применение веществ, купирующих митотическую активность, иными словами — размножение клеток. И действительно, найдены такие вещества растительного происхождения, в частности колхамин, оказавшийся эффективным средством при раке кожи. Примеров такого рода накопилось немало как в отечественной, так и в зарубежной практике.
Другой заслуживающей интереса идеей является использование давно известного факта об избирательном действии некоторых ядов на определенные органы и ткани (по аналогии с широко применяемым в медицине ядом кураре, действующим только на нервную систему). На основе этого принципа сейчас ведутся поисковые работы; уже испытывалось лечение опухолей надпочечников препаратом ДДД (дихлордифенилдихлорэтан), о котором ранее было известно, что при отравлениях он избирательно поражает надпочечники (работы Миненковой Е. А. и др.). В Советском Союзе ведутся большие и плодотворные исследования по изысканию и апробации новых эффективных противоопухолевых препаратов. В клиническом аспекте важнейшими задачами являются разработки наилучших схем применения, дозировок и путей введения. Особый интерес представляют труды ленинградского ученого Н. В. Лазарева, который пытается повысить эффективность лечения за счет так называемых адаптогенов — веществ, способных усилить сопротивляемость организма.
Дело в том, что большинство химиотерапевтических препаратов поражает не только опухоли, но и жизненно важные органы и системы человека. При помощи адаптогенов, возможно, удастся повысить сопротивляемость организма и тем самым улучшить восприятие эффективных против опухоли доз препаратов.
Существует большая и сложная область лекарственной терапии рака, называемая гормонотерапией, то есть лечением при помощи естественных гормонов. Это относится прежде всего к тем видам опухолей, возникновение и развитие которых.может быть в какой-то степени связано с гормональными нарушениями (молочная железа, матка и др.). По мнению некоторых ученых (в частности, А. Ф. Лазарева), в регулировании роста опухолей основное значение имеют гормоны, постоянно содержащиеся в организме. При этом уделяется особое внимание гормону роста, выделяемому гипофизом (железой внутренней секреции, расположенной у основания мозга). Путем введения гипофизов лошадям А. Ф. Лазареву удалось получить сыворотку, активно подавляющую деятельность гормона роста, и наблюдать в эксперименте снижение темпа роста опухолей. Время покажет, применимо ли это открытие к торможению роста опухолей у человека. Сейчас исследовательские работы продолжаются.
Для того чтобы читатель имел представление о сложности проблемы и изобретательности наших ученых в области гормонотерапии рака, мне бы хотелось сослаться на деятельность проф. Н. Н. Александрова — одного из крупнейших советских онкологов, руководителя Белорусского онкологического института. Уже давно известно, что половые гормоны влияют на развитие рака молочной железы, и для лечения запущенных форм этой болезни применяют удаление яичников. Однако в ряде случаев этого оказывается недостаточно и рост метастазов не останавливается, вероятно, потому, что гормоны продолжают поступать в организм из надпочечников, «берущих на себя» часть утраченной функции яичников. Удаление обоих надпочечников, ставшее возможным лишь в 50-х годах после синтеза необходимых для жизни гормонов надпочечников, позволило задерживать течение болезни у ряда больных с запущенными формами рака молочной железы. Однако эти больные «привязаны к аптеке» и переносят удаление надпочечников как тяжелую травму.
Проф. Александров и его сотрудники, исходя из того, что половые гормоны разрушаются в печени, в то время как остальные гормоны, необходимые для жизни, проходят через печень, сохраняя свою активность, разработали операцию, которая обеспечивает отток крови от надпочечника только через печень. Первые 22 операции, сведения о которых были опубликованы в 1970 году, дали обнадеживающие результаты. В настоящее время ведется дальнейшее накопление опыта и изучается длительность полученных результатов, прежде чем метод будет рекомендован в онкологическую практику.
Вряд ли следует повторять, что в рамках небольшой статьи нет возможности рассказать даже о части работ, ведущихся в области лекарственной терапии злокачественных опухолей. Хочется лишь закончить этот краткий раздел оптимистичным заключением, которым завершил свой интереснейший обзор в журнале «Вопросы онкологии» в 1969 году известный советский специалист в этой области проф. Е. М. Вермель: «Можно ли и следует ли возлагать надежды на то, что будут, наконец, найдены препараты, полностью излечивающие рак? На этот вопрос ответить, конечно, очень трудно. Хочется надеяться, что мы найдем реальные средства борьбы против рака. Неоптимисты не могут работать в онкологии. В связи со сказанным нелишне будет напомнить взгляд на химиотерапию инфекций, господствовавший в 30-е годы. Считали, что химиотерапия исчерпана и ждать от нее больше нечего! И вдруг оказалось, что Домагк предложил активнейшие препараты из группы сульфамидов..., а затем Флеминг дал миру еще более эффективный препарат — пенициллин (при этом он исходил из теоретического принципа борьбы за существование между микробами). Таким образом, сульфамиды и антибиотики составили новую эру в химиотерапии инфекций! Будем надеяться на нечто подобное и в области онкологии, но пока надо довольствоваться тем, что есть, используя в клинике препараты максимально рационально и эффективно. Но, конечно, мы будем и дальше искать новые препараты, позволяющие добиваться излечения».
В последние годы столько пишут (особенно в популярной литературе) о химиотерапии злокачественных опухолей, всякий раз указывая на ее ограниченную эффективность и в основном уповая на будущее, что у читателя может сложиться впечатление об отсутствии сегодня действительно излечивающих средств и способов. Между тем есть по крайней мере два способа, которые при определенных условиях и умелом применении уже сейчас полностью и навсегда излечивают тысячи больных злокачественными новообразованиями. Я имею в виду хирургические операции и лучевую терапию.
Конечно, куда соблазнительнее, как пишет Б. Глейзер, излечить рак приемом нескольких таблеток до или после еды либо, на худой конец, инъекциями лекарств. Однако еще долгие годы основными методами лечения этого тяжелейшего недуга останутся операции и облучение, хотя они совсем не безразличны для организма и психики больного.
Прежде всего несколько фактов о результатах применения этих методов (по данным, опубликованным в отечественной литературе). Возьмем те формы поражения, которые чаще всего упоминаются в книге «Человек против рака». При раке шейки матки первой стадии одна только лучевая терапия, равно, как одно только оперативное вмешательство, дают 87,5% выздоровления. Даже при второй стадии процесса лучевая терапия излечивает более половины (55%) заболевших. При третьей стадии, когда в начале лечения констатировано наличие метастазов, умелое комбинирование лучевой терапии и операции надежно излечивает 20—39% заболевших женщин. То же имеет место и при раке молочной железы. Хирургическая операция, выполненная при первой стадии болезни, приводит к полному выздоровлению более 80% больных. При второй и третьей стадиях результаты не столь хороши, но применение лучевой терапии и операции излечивает соответственно 40 и 30% заболевших. Хуже обстоит дело при поражении раком таких органов, как легкое, пищевод, желудок, поскольку в этих случаях редко удается лечить больных на ранних стадиях болезни. И все же среди перенесших удачную операцию почти каждый четвертый выздоравливает.
Приведенные факты позволяют сделать вывод, что в принципе хирургическое вмешательство и лучевая терапия высокоэффективны. К сожалению, результаты очень часто зависят от срока обращения больного. Кроме того, и хирургический и лучевой методы в достаточной степени травматичны.
Онкологическая хирургия — сравнительно молодая наука (хотя удаление опухолей известно на протяжении столетий), беспрестанно совершенствующаяся. Ее развитие зависело от развития смежных дисциплин: анестезиологии (науки об обезболивании), переливания крови и кровезамещающих жидкостей, фармакологии, медицинской техники. Только за последние 40 лет стали широко применять операции при раке прямой кишки, желудка. При раке легкого, пищевода срок еще короче — 20—25 лет. Неоценимый вклад в успехи онкологической хирургии внесли советские ученые П. А. Герцен, Н. Н. Петров, А. И. Савицкий, Н. Н. Блохин, Б. В. Петровский, А. А. Вишневский, Е. Л. Березов, В. И. Казанский, А. Н. Бакулев, Л. К. Богуш, П. А. Куприянов, С. А. Холдин, А. И. Раков и многие другие.
Развитие современной хирургии дало возможность осуществлять такие операции, которые еще недавно казались немыслимыми. Полное удаление пищевода, легкого, иссечение части трахеи, прямой кишки с восстановлением их проходимости — все это требует высокой квалификации хирурга и специальных методов исследования больных.
Первым и необходимым элементом правильного составления плана хирургического, равно как и лучевого, и комбинированного лечения является своевременный развернутый онкологический диагноз. Можно с уверенностью сказать, что подтверждение наличия злокачественного новообразования является сейчас не заключительным этапом диагностики, а лишь ее началом. Прежде всего надо уточнить, не только в каком органе располагается опухоль, но и в какой его части, ибо, например, рак верхней части желудка и рак выходного отдела желудка требуют совершенно различных операций. Это относится почти ко всем внутренним органам. Далее, хирург обязан знать степень распространенности процесса — прежде всего потому, что по мере увеличения опухоли и проникновения ее в соседние ткани и органы вначале ставится задача максимального расширения операции, а затем наступает такая стадия процесса, когда хирургическое вмешательство становится либо бесполезным, либо еще более опасным, чем сама болезнь. Очень важно узнать также (по возможности) и особенности структуры опухоли. Чем опухоль менее-дифференцирована, чем дальше она ушла в структурном отношении от исходной ткани, тем менее успешным окажется хирургическое лечение. По словам выдающегося советского онколога Н. Н. Блохина, в зависимости от этого признака опухоли следует делить на хирургические, где можно надеяться на успех операции, и терапевтические, где операция вряд ли вылечит больного и надо пытаться применять лучевую и химиотерапию. И наконец, для выбора метода хирургического лечения весьма существенно общее состояние больного.
Итак, составление плана хирургического лечения начинается с уточненного онкологического диагноза, что составляет совсем не простую задачу. Ее выполнение существенно отличается от первичного распознавания опухоли во время специальных профилактических осмотров или на общеврачебном приеме. Сейчас в специализированных учреждениях нашей страны разработаны десятки диагностических методов и приемов, которые помогают врачу-онкологу ответить на приведенные выше основные диагностические вопросы.
Так, например, в институте им. Герцена даже при такой, казалось бы, доступной обычному клиническому исследованию опухоли, как рак молочной железы, помимо распроса больной, осмотра и ощупывания, применяется, как правило, сложный комплекс исследований, включающий в себя рентгенографию железы, введение в млечные протоки контрастного вещества с последующим рентгенологическим исследованием, рентгенологическое изучение легких, введение контрастных веществ в вены грудной стенки и получение их рентгеновского изображения, ультразвуковая методика, изучение поглощения опухолью радиоактивных изотопов, пункция тонкой иглой опухоли с последующим просмотром и описанием полученных этим способом клеток, исследование гормонов больной. Если же все эти методы не раскрыли сущность процесса, производится диагностическая операция с удалением части железы и ее срочным патолого-гистологическим исследованием. Внимательное сопоставление всех данных позволяет онкологу, или, как у нас принято, консилиуму из онколога-хирурга, лучевого терапевта и специалиста по гормонам, составить разумный план лечения, в котором хирургическая операция, как правило, является этапом — важнейшим и подчас наиболее сложным, но все же этапом многокомпонентного лечения. Еще труднее задача в случае такой сложной опухоли, как рак легкого или пищевода. Поэтому развитие и совершенствование диагностических комплексов — одна из важнейших и труднейших задач, над которыми сейчас работают большие коллективы советских онкологов и их зарубежные коллеги.
Онкологические операции обычно сложны и требуют соблюдения определенных правил, над разработкой которых немало потрудились отечественные хирурги-онкологи П. А. Герцен, Н. Н. Петров, А. И. Савицкий, А. И. Раков. Эти правила сводятся к тому, что недостаточно удалить только опухоль или пораженный ею орган. Необходимо умело «обработать» всю зону возможного поражения окружающих тканей и лимфатических путей, по которым чаще всего распространяются метастазы. Операцию надо сделать и ее делают так, чтобы не «рассыпать» клетки, каждая из которых может стать источником нового злокачественного роста.
Детальный анализ методов практического воплощения всех этих правил не входит в задачу автора данного послесловия. Мне хочется только подчеркнуть, что на отработку соответствующей хирургической методики уходят годы напряженного труда, не менее увлекательного и значительно более тяжкого для ученых, чем разработка теоретических основ онкологии. Мы всегда помним завет крупнейшего нашего хирурга-онколога П. А. Герцена, что не имеем права быть «храбрыми за чужой счет».
В этой связи небезынтересно рассказать о двух сравнительно новых аспектах онкологической хирургии, которые в последние годы стали предметом особого внимания советских специалистов: речь идет о механическом шве и функциональных результатах операций. В наибольшем упрощении почти любая операция слагается из двух обязательных элементов: разреза и сшивания тканей. При этом мастерство хирурга обычно определяется не тем, как он рассекает ткани, а тем, как он их соединяет, сшивает. Первые попытки создать сшивающий аппарат относятся еще к 1908 году, когда в Будапеште доктор Адам впервые зашил желудок специальным аппаратом. Однако вплоть до 50-х годов эти попытки не носили характера серьезной научной разработки проблемы, хотя время от времени в ряде стран (Венгрии, Австрии, Японии) появлялись новые модели аппаратов. В 1952—1956 годах в СССР группа специалистов под руководством В. Ф. Гудова создала аппарат для сшивания кровеносных сосудов, что послужило толчком к глубокой комплексной разработке проблемы в эксперименте и клинике.
Сейчас производятся десятки тысяч операций на легких, желудке, пищеводе, кишечнике с применением механического шва. Этот метод позволил значительно улучшить их результаты. Сущность его очень проста: прошиваемую часть органа зажимают между двумя металлическими частями аппарата со строго дозированным усилием, обеспечивающим сближение сшиваемых частей без их травмирования, и прошивают скобками из тантала — металла, не вызывающего никакой реакции прошитых тканей. Важно, что аппарат воспроизводит вследствие точного расчета усилий сжатия, направления швов, расстояния между стежками те виды сшивания тканей и органов, которые отработаны лучшими хирургами.
К 1970 году мы имели опыт более чем 2000 операций с аппаратом при раке желудка. Число осложнений и смертельных исходов заметно снизилось. Сейчас советские сшивающие аппараты довольно широко распространяются и за рубежом.
В последние годы специалисты уделяют все больше внимания так называемой реабилитации (восстановление здоровья и трудоспособности) онкологических больных, перенесших серьезные операции и избавленных от рака. Сейчас в СССР живут тысячи таких людей, число их с каждым годом будет расти, а судьба зависит от функциональных результатов операции. Поскольку большие онкологические операции обычно состоят в удалении важных для функции организма органов, то есть носят вынужденно калечащий характер, перед нами встают две задачи: совершенствование методик операций с учетом последующей функции (но без ущерба для онкологической радикальности) и диспансеризация оперированных больных с активной хирургической коррекцией последствий, вызывающих тяжелые и опасные расстройства функций.
Примером блестящего выполнения этих задач является разработка в нашей стране П. А. Герценом, С. С. Юдиным и рядом других хирургов методов восстановления пищевода после его удаления. Для этой цели используются тонкая и толстая кишки и желудок. Этот орган перемещается целиком или из него выкраивается длинная трубка, замещающая, по идее румынского хирурга Гаврилиу, пищевод. В 1971 году проф. Э. Н. Ванцян представил онкологической и хирургической общественности большую серию операций восстановления проходимости пищеварительного тракта путем пластики пищевода различными трубчатыми органами самого больного с отличными результатами. Восстановительными операциями после больших, разрушающих операций на желудке занимается много клиницистов.
В ряде случаев больной, радикально и надежно излеченный от рака желудка, страдает от отсутствия органа, или спаечного процесса, или забрасывания желчи в пищевод. Питание его резко нарушается, а недостаточно опытный врач считает, что возобновился раковый процесс. Уже несколько лет мы ведем работы по распознаванию и хирургическому лечению этих состояний. Если они не поддаются рациональному терапевтическому воздействию, мы производим коррегирующие операции обычно с очень хорошими результатами.
Итак, хирургический метод во многих случаях является вполне успешным как при лечении рака, так и при осложнениях, связанных с применением этого трудного и в какой-то мере калечащего способа. Однако хотелось бы, по возможности, избегать хирургического вмешательства или ограничить его, а также повысить онкологическую эффективность метода, особенно при сравнительно распространенных формах рака. Достижению этих целей способствует второй основной способ лечения злокачественных опухолей — лучевая терапия. Уже больше 60 лет применяется в онкологии этот замечательный метод. В книге Б. Глемзера справедливо отмечается, что люди, первые применившие этот метод для спасения человеческих жизней, сами стали жертвами ионизирующих излучений. В конце 50-х годов мне пришлось оперировать двух пожилых коллег, которые на заре применения рентгенотерапии получили большие дозы лучей Рентгена. У них потом, через 30—40 лет, развился рак кожи рук. Конечно, сейчас современное отделение лучевой терапии обеспечено достаточной защитой как персонала, так и пациентов. Разрабатываются совсем иные задачи. Речь идет прежде всего о методической стороне дела.
Трудно найти другую медицинскую специальность, которая бы так зависела от успехов техники, как клиническая радиология. За последние два десятилетия отечественная медицина получила новые аппараты для лечения гамма-лучами, линейные ускорители, бетатроны, микротроны, которые успешно применяются при лечении рака. Эти аппараты открыли широкие возможности развития лучевой терапии, но потребовали серьезной работы по созданию и апробации методик. Задача заключается в том, чтобы достигнуть максимального эффекта воздействия на опухоль при резком уменьшении действия радиации на здоровые ткани. Эту работу выполняют большие коллективы радиологов с привлечением физиков, рентгенологов и математиков. Ведущую роль здесь играет радиологическая школа, возглавляемая видным ученым — акад. АМН СССР А. С. Павловым.
Эта группа ученых разработала замечательные клинически, физически и математически обоснованные программы радикального лучевого лечения злокачественных лимфом, опухолей шейки матки, рака легкого, пищевода, прямой кишки, гортани и др. При ряде форм заболевания используется довольно сложная система последовательного применения различных источников облучения, позволяющая достигнуть исключительных результатов.
В последние годы ведутся интенсивные работы по радиобиологии, имеющие своей целью раскрыть биологическую сущность воздействия ионизирующих излучений, которая далеко еще не изучена. Кроме того, поставлена задача радиобиологического обоснования доз излучений и некоторых методических приемов. В качестве примера сошлюсь на попытки повысить эффективность лучевой терапии путем изменения содержания кислорода в тканях. Радиобиологические исследования позволили установить, что эффективность ионизирующих излучений, помимо других причин, в значительной степени зависит от воздействия лучевой терапии на те звенья клеточного обмена, в которых решающее значение имеют окислительные процессы. Как выяснилось, эффект воздействия меняется при изменении насыщения ткани кислородом. При этом имеет значение разница в содержании кислорода в опухоли и здоровой ткани, а также в центре и по периферии опухоли. Ученые пошли здесь двумя путями: 1) перед облучением и во время самого воздействия лучевой энергии больного помещают на некоторое время в специальную барокамеру с повышенным давлением кислорода (до 3 атмосфер); 2) при опухолях конечностей производят облучение при наложении жгута.
В первом случае заметно изменяется кислородный обмен в опухоли, и она становится более чувствительной к ионизирующим излучениям. Во втором случае снижается чувствительность к облучению здоровых тканей, что позволяет основательно увеличить дозу. Эти работы, начатые сравнительно недавно, не позволяют сделать окончательных выводов, но полученные результаты обнадеживающие. Возможно, что опыт лучевой терапии в барокамере окажется полезным и для усиления эффективности и снижения токсичности некоторых химиотерапевтических препаратов.
Другая серия проводимых исследований преследует сразу две цели: более точное подведение энергии к очагу и снижение профессиональной вредности труда персонала радиологических отделений. Здесь достигнут значительный успех. Суть работ заключается в том, что к пораженной зоне подводятся, точно устанавливаются и фиксируются специальные полые трубочки без активности. За правильностью их расположения производится рентгенологический контроль. Затем больного доставляют в специально защищенную палату и здесь в течение 2—3 секунд вводят в трубочки активные препараты. При этом клиническое излечение (например, рака шейки матки) достигается в 91,4% случаев, число же лучевых осложнений со стороны прилежащих органов уменьшается в 3—4 раза. Благодаря исключению многих этапов радиационно опасных работ дозы общего облучения медицинского персонала снижаются в 5 раз по сравнению с общепринятыми вариантами внутриполостной гамма-терапии.
Мы рассказали только об очень небольшой части интереснейших и важных работ в области лучевой терапии опухолей. Ведутся дальнейшие поиски новых источников, в частности, начато применение протонов и нейтронов (А. И. Рудерман). Очень много сделано не только в области использования аппаратов для дистанционного облучения, но и по применению жидких и твердых изотопов.
Успехи хирургического и лучевого методов лечения злокачественных опухолей были бы значительно существеннее, если бы мы имели реальную возможность лечить больных раком первой и второй стадий, то есть при преимущественно местном процессе. Всем ясно, что при большом распространении болезни как в окружающие опухоль ткани, так и особенно при метастазировании ни нож хирурга, ни излучение, ни даже луч лазера, который сейчас начали применять в онкологии, не в состоянии угнаться за отдельными комплексами клеток, которые через некоторое время становятся источниками возобновления болезни. Кроме того, при облучении отдельных опухолей даже, казалось бы, полная регрессия процесса не дает еще уверенности в выздоровлении, если облучаемый орган по своему анатомическому положению не позволяет подвести необходимую дозу (как, например, пищевод).
При хирургической операции манипуляции на органе, пораженном опухолью, могут привести к выдавливанию опухолевых клеток, уносимых током крови. По меткому выражению одного из онкологов, опухоль можно сравнить с губкой, из которой легко выдавить жидкость с клетками. Это происходит не всегда, но возможность не исключена. Отмеченные органические недостатки двух основных методов лечения рака преодолеваются за счет применения комбинированных методов лечения, включающих в себя оперативное вмешательство, лучевую терапию, а в последнее время химиотерапию и гормональное лечение.
Задачи предоперационной лучевой терапии отличаются от лечения ионизирующими излучениями по радикальной программе. Здесь преследуется цель снижения биологического потенциала опухоли с тем, чтобы уменьшить опасность обсеменения во время операции и подавить рост метастазов, которые недоступны ножу хирурга. Примером такого лечения является программа при раке щитовидной железы третьей и четвертой стадий. Сначала проводится облучение основного очага предоперационной дозой гамма-излучения, после чего хирургически удаляется пораженная опухолью щитовидная железа с ее лимфатическим аппаратом. После выздоровления больного проверяют при помощи небольших доз радиоактивного йода на предмет появления метастазов. Если они обнаружены и способны накапливать йод, вводят лечебные дозы радиоактивного изотопа. Затем больной проходит длительное лечение гормонами.
Таков всего лишь один пример, показывающий сложность комбинированного лечения, которое в ряде случаев позволяет достигнуть хороших результатов даже при сравнительно запущенных опухолях и во всяком случае существенно продлить жизнь и уменьшить страдания таких больных.
Все сказанное в этой статье имеет целью показать, что советские онкологи активно участвуют в борьбе человечества против рака. Сейчас в онкологию приходит большая группа молодых врачей, которые жадно впитывают опыт старшего поколения. С присущей нашей молодежи страстью и широтой кругозора они берутся за разработку самых сложных сторон этой сложнейшей проблемы современной медицинской науки.
Быть может, среди наших молодых помощников и учеников найдется новый Сноу, который «закроет кран», и с одним из бедствий человечества будет навсегда покончено. Опыт развития онкологической науки, деятельность замечательных ученых всех поколений, посвятивших себя не очень благодарному, тяжелому, но увлекательнейшему труду онкологов, огромная моральная, техническая и финансовая поддержка советского государства — все это не оставляет места для сомнений: рак будет побежден.
Ю. Грицман
Питание при раке
Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
