Хотя молочная железа у мужчин представляет собой рудиментарный орган, не имеющий функционального значения, однако злокачественные опухоли этой локализации встречаются не так уж редко. И каждый врач-онколог должен быть хорошо знаком с клинической картиной, диагностикой и лечением данного заболевания.
Частота. Истинная заболеваемость раком молочной железы у мужчин до сих пор изучена недостаточно, так как большинство опубликованных сообщений не содержит интенсивных показателей заболеваемости, а приводит только данные по отношению к общему числу раков этого органа.
Тем больший интерес имеют статистические материалы по СССР. В 1960-1961 гг. показатели заболеваемости мужчин раком молочной железы составляли: в возрасте до 30 лет — 0,01; от 30 до 39 лет — 0,1; от 40 до 49 лет — 0,4; от 50 до 59 лет — 0,6; от 60 лет и старше — 1,3, а для всех возрастов — 0,2 на 100 000 мужчин, что в 55 раз меньше стандартизованного показателя для женщин, равного 10,9 (А. М. Мерков и соавт., 1962).
Показатели смертности по СССР за 1960 г. были следующими: для 30—39 лет — 0,07; для 40—49 лет — 0,2; для 50—59 лет — 0,5; для 60 лет и старше — 1,3, а для всех возрастов — 0,1 на 100 000 мужчин, что в 29 раз меньше стандартизованного показателя для женщин, равного 5,8 (А. М. Мерков и соавт., 1962).
Наиболее крупные статистические материалы других авторов показывают, что в большинстве европейских и американских стран рак молочной железы встречается у мужчин в 45—125 раз реже, чем у женщин. Относительная его частота составляет 0,8—2,2% в европейских странах и около 1,5% — в Америке. В тропических и субтропических странах Африки показатели относительной частоты оказались значительно выше, достигая 27% (Снннер — Sinner, 1961).
Исчерпывающего объяснения этому факту пока еще не найдено, так как не выяснено, имеется ли действительное повышение заболеваемости у мужчин или такие показатели получились вследствие более низкой заболеваемости раком молочной железы женщин африканских стран.
По отношению ко всем опухолям молочной железы у мужчин рак составляет от 10 до 50% случаев. Так, по данным И. Г. Руфанова (1922), из 33 собранных им наблюдений 18 относились к раку. В сообщении А. И. Иванченко (1928) рак указан у 4 из 17 больных. Ияскелайнен (Jaaskelainen, 1951), анализируя заболевания молочной железы у 221 мужчины, обнаружил у 185 гинекомастию (84%), у 22 — рак (10%), у 2 - саркому (1%), у 9 — доброкачественные опухоли (4%), а у 3 — воспалительные заболевания (1%).
По данным Ниеля (Neal, 1933), из 165 опухолей молочной железы у мужчин в 30,3% случаев были карциномы, в 6,1% — саркомы и в 63,6% — доброкачественные опухоли.
Вопросы этиологии и патогенеза
Редкость заболевания и трудности изучения вопросов наследственности у человека не позволяют до сих пор выяснить влияние факторов наследственности на возникновение рака молочной железы у мужчин. Роль травмы в подавляющем большинстве случаев не доказана, зато значение гормональных нарушений приобретает за последние годы все больше и больше доказательств.
Опухолевые процессы, развивающиеся в молочной железе мужчин, имеют очень много общих черт с такими же явлениями у женщин и теперь ряд исследователей некоторые формы гинекомастии считает предраковым заболеванием, так же как и фиброзно-кистозную мастопатию у женщин.
В молочной железе мужчин не происходит циклических изменений, обусловленных менструальной функцией, беременностью или лактацией. Отсутствием этих процессов, порождающих повторные гиперплазии молочного эпителия и его повышенную лабильность у женщин, можно объяснить весьма низкую заболеваемость у мужчин. Однако и у мужчин доказана выработка эстрогенных веществ сертолиевыми клетками половых желез и надпочечниками, что в патологических условиях может приводить к выраженным гормональным нарушениям.
Влияние эстрогенов на опухолевые превращения молочного эпителия подтверждено наблюдениями, установившими развитие рака молочной железы у мужчин, подвергавшихся длительное время эстрогенотерапии по поводу рака предстательной железы. Весьма убедительно в этом отношении наблюдение Грэвса, Гарриса (Graves, Harris, 1952), так как они не обнаружили у больного метастазов рака предстательной железы и поэтому считают первичный характер опухоли молочной железы несомненным.
По данным Льюисона (1955), гормонально обусловленные изменения молочной железы типа гинекомастии происходят не только под влиянием эстрогенных, но и андрогенных веществ, а иногда гормонов гипофиза и надпочечников.
Следует отметить, что у мужчин возникновение рака молочной железы происходит на 10—15 лет позднее, чем у женщин (А. С. Ольшанецкий, 1949; С. А. Холдин, 1962, и др.). Поэтому средний возраст заболевших мужчин, по данным многих исследователей, находится в пределах от 52 до 64 лет, тогда как для женщин соответствующий показатель измеряется в 45—50 лет (Синнер, 1961).
Развитие заболевания у мужчин происходит также значительно медленнее, чем у лиц противоположного пола. Распространение метастазов у обоих полов происходит примерно одинаково, поэтому и у мужчин имеет место поражение регионарных лимфоузлов, костной системы, легких и печени. Нередко встречается также двусторонний рак молочных желез.
Диагностика
Правильное распознавание заболевания у мужчин обычно происходит значительно позднее, чем у женщин. Потеря времени, по расчетам Синнера (1961), составляет 13,1 месяца в среднем, а по данным Вайнрайта (Wainright, 1927), она была около 2 1/2 лет. Такая поздняя диагностика объясняется, с одной стороны, обращением больных к врачу после длительного существования безболезненной и ничем их не беспокоящей опухоли. С другой стороны, врачи поликлинической сети еще недостаточно знакомы с этим заболеванием и нередко не придают серьезного значения обнаруженным изменениям.
Основным признаком рака молочной железы у мужчин является уплотнение, узел опухоли в области ареолы или в окружающей ее зоне. Опухоль обычно не достигает больших размеров и даже в далеко зашедших стадиях процесса может не превышать 5—7 см в диаметре. Часто указывают размеры от 2 до 5 см (А. С. Ольшанецкий, 1949). Консистенция опухоли бывает плотно-эластической или хрящеподобной. Границы раковой опухоли нечеткие и ясно не определяются. У некоторых больных (6—8%) уже в ранних стадиях болезни появляются выделения из соска в виде капелек серозной, серозно-геморрагической или мутноватой жидкости.
Анатомические особенности строения молочной железы у мужчин, близкое прилегание ее к соску и коже создают возможность легкого перехода опухоли на эти ткани. При клиническом исследовании часто находят фиксацию, западение или даже глубокое втягивание соска. Типично также смешение его кверху или кнаружи. У многих больных (у 68%, по данным Пейсон и Рош — Payson, Rosh, 1949) кожа сращена с опухолью и образует втяжения или складки, идущие в радиальном от опухоли направлении.
Переход опухоли на кожу уже в ранней стадии процесса влечет за собой образование язвы, упорно не заживающей и постепенно увеличивающейся в своих размерах. Язвы менее 1,0—1,5 см диаметром нередко покрыты коричневой коркой. В дальнейшем опухоль прорастает фасцию, большую грудную мышцу и глубоко проникает в грудную стенку.
Наряду с местным ростом опухоли, происходит распространение ее по лимфатическим путям и поражение подмышечных и подключичных лимфатических узлов. Такие узлы увеличиваются в размерах, становятся твердыми и, сливаясь с новыми узлами, образуют пакеты или четкообразные тяжи.
Все перечисленные признаки развивающегося рака молочной железы легко определяются простым осмотром и пальпацией, при этом несравненно проще, чем у женщин. Однако в начальной стадии болезни они недостаточны для отличия рака от гинекомастии. Поэтому при прогрессирующих формах гинекомастии, особенно односторонней, следует решительно настаивать на оперативном удалении измененной железы и гистологическом ее исследовании. При малейшем подозрении на рак иссечение железы нужно производить вместе с соском.
Лечение
Лечение рака молочной железы у мужчин проводится на основании тех же принципов, как и у женщин. В операбильной стадии заболевания производят радикальную ампутацию железы по Халстуду, широко захватывая кожные покровы и фасции, окружающие опухоль (не менее 5—6 см от краев опухоли), и удаляя вместе с железой в едином блоке большую грудную мышцу, клетчатку подключичной, подмышечной и подлопаточной областей с находящимися в ней лимфатическими узлами.
После операции применяют рентгенотерапию на над-, подключичные и подмышечные области. При инфильтративных формах опухоли, не имеющих четких границ и глубоко проникающих в окружающие ткани, целесообразно проведение предоперационного облучения.
При неоперабильных формах опухоли несомненную пользу приносит интенсивное лучевое лечение (Синнер, 1961). В случае обнаружения отдаленных метастазов применяют двустороннюю орхиэктомию (Тревс, 1959; Хаагенсен, 1957, и др.) и гормонотерапию эстрогенами и кортикостероидами (Трепе, 1959).
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты лечения рака молочной железы у мужчин оказались значительно хуже, чем у женщин. Большую роль в этом отношении играют и более позднее обращение больных за врачебной помощью и вытекающее отсюда частое наличие более распространенных форм опухолей к началу лечения.
По данным Вайпрайта (1927), свыше 5 лет прожили 19% больных, по данным Сомервиля (Somervllle, 1952) — 27,4%, а по данным Ияскелайнена (1951), — только 14% больных. В наблюдениях Трсвса и Холлеба (Тгеves, Holleb, 1955) 5-летняя выживаемость установлена у 41,9% для группы из 81 радикально леченного больного, а в наблюдениях Хаггенса и Тейлора (1955) - 35% среди 14 больных, не имевших метастазов в лимфатических узлах. В сообщении Синнера (1961) указано 45% пятилетних и 10% десятилетних выживаний.
В Институте онкологии из 16 больных, изученных А. С. Ольшанецким (1949), 2 прожили более 10 лет. По данным С. А. Холдина (1962), из 5 больных, не имевших метастазов в удаленных лимфоузлах, 2 прожили более 5 лет после радикального лечения, а из 20 больных с метастазами — только 4. Следовательно, и здесь при наличии метастазов в лимфатических узлах выживаемость оказалась в 2 раза меньше.
Критически анализируя полученные результаты, можно высказать твердую уверенность в том, что с дальнейшим распространением среди врачей знаний о раке молочной железы у мужчин диагностика заболевания станет более ранней, а благодаря этому повысится эффективность лечения. Шансы на длительное благополучие становятся значительно выше, если радикальная операция производится при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
Питание при раке
Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
