Под названием «рак матки» объединяются, как правило, эпидермоидная карцинома шейки матки и аденокарцинома (железистый рак) эндометрия. Рак, возникший из эпидермоидных клеток слизистой оболочки шейки матки, чаще всего состоит из умеренно дифференцированных клеток. Железистый рак шейки матки встречается крайне редко, и в большинстве случаев — в эндоцервикальном канале. Бывают сочетания двух видов опухоли (эпидермоидной и железистой карциномы). Такие опухоли патоморфологи называют аденоакантомами. Наиболее распространен рак шейки матки, примерно 75% всех злокачественных заболеваний матки.
Рак шейки матки для практической медицины имеет особое значение еще и потому, что в результате широкого проведения цитологических исследований можно не только выявить его в ранней стадии развития, но и надежно предупредить возникновение этой опухоли. Благодаря улучшению организационных мер для выявления и лечения рака матки на ранних его стадиях развития показатели смертности женщин от этого заболевания постепенно снижаются. Как утверждают многие онкологи, создались условия, чтобы полностью исчезли случаи смерти от рака шейки матки.
Рак шейки матки
Результаты многочисленных исследований, проведенных во многих странах мира, свидетельствуют о том, что предрасполагающими факторами к развитию рака шейки матки являются раннее замужество и многодетность. Первое не исключается в связи с повышенной чувствительностью тканей шейки матки молодых женщин к канцерогенным агентам (смегме). Некоторые онкологи предполагают, что немаловажную роль в развитии опухоли играют и такие факторы, как применение противозачаточных средств, искусственные аборты, разрывы шейки матки при родах, неопрятность женщины, и др.
Известно также, что рак шейки матки развивается чаще у женщин с различными хроническими воспалительными процессами половых органов. Поэтому полипы, послеродовые разрывы с хроническим воспалением выворотов слизистой оболочки матки (эктропионы), различные железисто-мышечные дисплазии (так называемые эрозии), а также лейко- и эритроплакии относят к факультативным предраковым заболеваниям шейки матки.
В последнее десятилетие в связи с развитием цитологии стали говорить о предраковых состояниях шейки матки, когда определяется атипичный клеточный состав влагалищного содержимого и соскобов слизистой оболочки шейки матки, хотя нарушений слизистой оболочки и не отмечается. Установлено, что нормальные клетки проходят через длинную цепочку превращений до перерождения в раковые, от едва заметной до резко выраженной атипии. Поэтому за всеми женщинами, у которых цитолог в вагинальных мазках или соскобах слизистой оболочки обнаружил атипичные клетки, следует вести пристальное наблюдение и проводить у них повторные цитологические исследования.
Методика онко-гинекологического исследования
Существует единственно приемлемый метод раннего выявления рака шейки матки: ежегодный профилактический осмотр всех женщин, живущих или живших половой жизнью (обычно на 8—14-й день после менструации), с одновременным проведением цитологических исследований. Однако какой мазок лучше: полученный из влагалищного содержимого или из поверхности слизистой оболочки шейки матки? Мы считаем, что необходимо исследовать оба мазка: мазок из слизистой оболочки шейки матки, несомненно, более ценен для выявления рака шейки матки, а мазок из влагалищного содержимого - для выявления рака тела матки. Поэтому в результате исследования обоих мазков увеличивается вероятность диагностики рака как тела, так и шейки матки.
Чтобы получить мазки, пригодные для исследования, необходимо соблюдать рекомендации по сбору материала. Для проведения исследования женщина ложится на гинекологическое кресло, принимая обычное для такого осмотра положение. Сначала осматриваются наружные половые органы и мочеиспускательный канал. До введения во влагалище каких-либо инструментов необходимо взять содержимое заднего свода влагалища длинной пипеткой с резиновой грушей на конце. Собранное содержимое выпускают на стеклышко и пипеткой размазывают ровным тонким слоем по предметному стеклу. Стекло сразу же опускается в банку с фиксирующим раствором (состоящим из равных частей эфира и 95% спирта). Чтобы предохранить мазок от повреждения, нужно надеть на стекло обычную скрепку для бумаги.
Если нет специальной пипетки для взятия влагалищного содержимого, можно использовать обычный ватный тампон на палочке. Потом с помощью медицинской сестры или акушерки во влагалище вводятся зеркала-расширители, которые легко вращаются и продвигаются внутрь. Одновременно осматривается слизистая оболочка влагалища до сводов. Смазывать зеркала не следует, чтобы не внести во влагалище инородных веществ, которые загрязняют содержимое мазка. Если слизистая оболочка влагалища сухая или атрофичная, то для облегчения введения зеркал их можно смочить теплой водой.
Когда зеркала будут полностью введены, осматривается слизистая оболочка шейки матки и наружного зева цервикального канала. Мазок со слизистой оболочки шейки матки берется ватным тампоном, которым протирается вся поверхность слизистой оболочки шейки матки. В заключение вращательным движением тампона в отверстии наружного зева шейки матки получают необходимый материал для мазка.
Если на поверхности шейки матки, особенно у зева, обнаруживается большое скопление слизи, то перед тем как брать мазок, слизь частично убирают ватным тампоном. Ватный тампон с материалом для мазка медленным вращательным движением проводится по стеклу, которое затем опускается в фиксирующий раствор рядом с мазком из влагалища.
Стекла-препараты нужно держать в фиксирующем растворе не менее часа. Вообще же они могут находиться в нем до 10 дней. Затем стекла передаются для дальнейшей обработки и исследования в цитологическую лабораторию.
Если мазки нужно пересылать в другой город, обычно на мазок, вынутый из фиксирующего раствора, наносится 1—2 капли глицерина, затем он покрывается другим стеклом, заворачивается в вощеную бумагу и в твердой упаковке пересылается в нужное место. Вместе с препаратом в цитологическую лабораторию пересылается направление на исследование, в которое должны быть занесены фамилия, имя и отчество больной, ее возраст и адрес. В направлении отмечается также время последней менструации больной, какими гинекологическими заболеваниями она страдает и страдала, их лечение, особенно гормональными, лучевыми или прижигающими средствами, которые изменяют строение клеток. Записывается также заключение цитолога по предыдущим исследованиям влагалищных мазков. Такие сведения необходимы цитологу для правильной интерпретации препаратов и ускорят получение цитологического заключения.
Известны случаи, когда при исследовании мазков врач-цитолог не может сделать заключения, потому что препараты приготовлены недоброкачественно или повреждены во время пересылки. Поэтому не мешает еще раз напомнить основные требования приготовления и пересылки мазков-препаратов. Слой мазка должен быть тонким. Мазок нельзя пересушивать после его нанесения на стекло перед погружением в фиксирующий раствор. Если стекло с мазком не сразу опускается в фиксирующий раствор, клетки резко изменяются. В мазке может быть мало клеток, если на стекло наносится недостаточно материала в результате того, что во влагалище резко уменьшилось количество содержимого, так как больная перед осмотром приняла ванну, душ или другие гигиенические процедуры.
Большинство цитологов предпочитают описывать микроскопическую картину мазка такой, какой они видят ее на препарате, и выносят заключение обычно следующего содержания: раковых клеток нет; есть клетки, подозрительные на раковые; или: в препарате выявлены раковые клетки. Однако в последнее время, особенно за границей, все чаще цитологическая картина влагалищного мазка описывается по классификации Папаниколау. По этой классификации заключения цитолога делятся на 5 групп:
I группа — раковые и атипичные клетки не обнаруживаются;
II группа — выявляются атипичные клетки без признаков их злокачественности;
III группа — найдены клетки, вызывающие подозрение на принадлежность их к злокачественным;
IV группа — в препарате имеются злокачественные клетки;
V группа — обнаружены несомненно раковые клетки.
Используя классификацию Папаниколау, врач может с большей вероятностью определить состояние клеток, подверженных атипии, а также более точно установить, какой вид злокачественной опухоли имеется в данном случае. В заключение гинекологического исследования производится обычное бимануальное ощупывание органов малого таза.
Проявления рака шейки матки
Необходимо различать две формы рака шейки матки: неинвазивную карциному (карциному in situ) и инвазивный рак. Рак in situ часто называют внутриэпителиальным, или прединвазивным. Общепризнано, что одним из признаков злокачественной опухоли является врастание (инвазия) ее в окружающие ткани. Карцинома in situ такими свойствами не обладает, однако большинство клиницистов-онкологов относят ее к истинному раку. Многочисленными исследованиями установлено, что большинство инвазивных форм рака шейки матки проходят через раннюю стадию своего развития — рак in situ.
Вместе с тем карцинома in situ имеет исключительно ей присущие особенности. Они следующие. Диагноз: рак in situ устанавливается только тогда, когда среди эпителиальных клеток слизистой оболочки шейки матки обнаруживается очаг раковых клеток без каких-либо признаков инвазии в окружающие ткани. Некоторые карциномы in situ, но никоим образом не все, переходят в инвазивный рак. Время, которое необходимо, чтобы рак in situ перешел в инвазивный рак, нередко очень длительное, примерно 6 лет. В течение этого времени рак in situ можно легко выявить цитологически. Кроме того что карцинома in situ длительное время остается без изменений, она может уменьшиться и совсем исчезнуть.
Еще неизвестно, как развивается это новообразование дальше. Поэтому большинство врачей считают необходимым активно воздействовать на такую опухоль лечебными методами (хирургическим или лучевым), тем более что полностью ее разрушить, а следовательно, излечить больную нетрудно. Выжидательная тактика по отношению к больным с карциномой in situ оправдана лишь тогда, когда есть условия для постоянного врачебного наблюдения за больными.
Инвазивный рак шейки матки — наиболее типичное новообразование этого органа. Он может образовать небольшую опухоль и обширнейший конгломерат из узлов различной плотности.
Жалобы больных и симптомы рака шейки матки всецело зависят от распространения опухоли как внутри шейки матки, так и на соседние органы. Обычно даже в начальных стадиях рака при осмотре и пальпации обнаруживаются изменения шейки матки: ее изъязвления (эндофитная форма рака) или опухолевые разрастания, которые выступают над слизистой оболочкой как «цветная капуста» (экзофитная форма), или же затвердения ткани шейки матки с неровными краями (узловатая форма). Нередко встречается и сочетание всех трех видов опухоли.
Немаловажное значение для выбора метода лечения рака шейки матки, а также для прогноза заболевания имеют проявления опухоли (пути ее локального распространения, развитие метастазов и др.). На основании клинических данных выделяются пять стадий развития раковых опухолей шейки матки:
0 стадия — рак in situ;
I стадия — опухоль не выходит за пределы шейки матки;
II стадия — опухоль занимает полностью шейку матки и распространяется на верхнюю половину стенки влагалища;
III стадия — опухоль достигает стенки таза или распространяется на нижнюю треть влагалища;
IV стадия — опухоль прорастает окружающие органы (прямую кишку, мочевой пузырь) или дает метастазы в отдаленные органы.
В начальных стадиях заболевания, особенно нулевой, болезнь протекает чаще всего бессимптомно. Иногда отмечается скудное выделение белей из влагалища. На I стадии заболевания, особенно когда изъязвилась опухоль, нередки кровянистые выделения из половой щели, чаще всего после промывания влагалища, напряжения брюшного пресса, например во время поднятия тяжести, полового акта и др.
В первые месяцы развития рака обнаружить какие-либо изменения шейки матки нередко трудно. Даже при окрашивании слизистой оболочки йодом (проба Шиллера) можно получить отрицательные результаты. Неокрасившиеся участки слизистой оболочки шейки матки необходимо подвергнуть тщательному исследованию. Обычно опухоль развивается на фоне какого-либо предракового заболевания (эрозии, полипа), поэтому установить точный диагноз без биопсии крайне затруднительно. Новообразование, как правило, не выходит за пределы шейки матки, что легко определяется бимануальным исследованием. Однако нередко уже во время первичного осмотра и пальпации выявляются признаки опухоли: язва, экзофитные разрастания или узел.
Вследствие дальнейшего роста опухоли усиливаются описанные выше симптомы. Бели, нередко с неприятным запахом, и кровь выделяются из влагалища все чаще и обильнее. Присоединяются боли, вначале тупые, давящие, иногда отмечается тяжесть в тазу, затем ноющие. Боли чаще ощущаются в пояснице, тазу или в области живота и бедер. Острая, часто неустранимая боль в поздних стадиях заболевания возникает при прорастании опухолью нервных стволов или костей.
Когда опухолью поражаются мочевой пузырь и прямая кишка, к болям присоединяются симптомы обструкции одного или обоих мочеточников: расстройство мочеиспускания, ознобы и др. Поносы, запоры и другие признаки нарушения функций прямой кишки свидетельствуют о ее прорастании опухолью. Тяжелым осложнением заболевания является образование пузырно-вагинального или ректо-вагинального свища.
Неспецифические симптомы, такие, как похудание, потеря аппетита, тошнота, анемия и уремия, свидетельствуют о большом распространении опухолевого процесса.
Как и каждая злокачественная опухоль, рак шейки матки широко метастазирует. Развитие метастазов проявляется самыми разнообразными признаками, описать которые в этом кратком пособии невозможно.
Как же должен поступать врач, если во время исследования у женщины заподозрен рак шейки матки? Во всех случаях, чем бы это подозрение ни было вызвано, производится биопсия, потому что данные цитологического исследования пока не могут заменить результаты морфологического исследования: окончательный диагноз устанавливается только после получения морфологического заключения. Наиболее важно правильно выбрать участок слизистой оболочки для биопсии.
Существенную помощь врачу в этом выборе оболочки окажет давно известная, но незаслуженно забытая проба Шиллера. Эта проба заключается в том, что ватным тампоном, смоченным в 7% настойке йода, смазывается слизистая оболочка шейки матки, но только после того, как полностью взят материал для приготовления мазков. Если слизистая оболочка шейки матки не повреждена каким-либо хроническим процессом, она обычно окрашивается йодом в коричневый цвет (у женщин до менопаузы) или намного светлее (у женщин после менопаузы). Окрашенные йодом пораженные участки слизистой оболочки шейки матки будут иметь совсем иной цвет.
Если у исследуемой отмечается повышенная чувствительность к йоду, проба Шиллера ей противопоказана. В последнее время для этой цели все чаще и чаще используется кольпоцервикоскоп. Исследуя шейку матки под увеличительной линзой кольпоскопа, несомненно, легче обнаружить измененные участки слизистой оболочки.
Если слизистая оболочка шейки матки поражена каким-либо процессом (например, обнаружена эрозия), иссекается кусочек пораженной ткани с края очага. Если же необходимо взять биопсию неизмененной на вид слизистой оболочки шейки матки (в цитограмме обнаружены раковые или подозрительные на раковые клетки), то лучше всего ее брать с четырех противоположных сторон и со слизистой оболочки канала шейки матки.
За женщинами, у которых выявлены хронические воспалительные заболевания половых органов или предраковые состояния, организуется тщательное диспансерное наблюдение в женской консультации по месту жительства больной. А больные, у которых диагноз рака шейки матки подтвержден данными морфологического исследования биопсийного материала, направляются для лечения в онкологические диспансеры. Под диспансерным наблюдением в женской консультации должны оставаться и женщины, у которых при исследовании мазков были выявлены атипичные или раковые клетки, хотя результаты последующей биопсии оказались отрицательными. Повторное цитологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала шейки матки у них необходимо повторить через 3—4 месяца.
Рак тела матки
Предрасполагающие к развитию рака тела матки факторы — те же, что и упомянутые при описании рака шейки матки. Клиницистам давно известен синдром признаков и функциональных расстройств, который включает признаки ожирения, диабета, нарушения менструального цикла, гипертонии, а также усиленный рост волосяного покрова, особенно на лице, бездетность. У больных с этим синдромом обычно более часто обнаруживается рак тела матки, чем у женщин, не страдающих этими расстройствами.
К предраковым заболеваниям тела матки относят гиперплазии слизистой оболочки, выстилающей полость матки, особенно кистозно-аденоматозную гиперплазию, а также различные полипы.
В последнее время к предраковым состояниям слизистой оболочки тела матки относят состояния, когда при цитологическом исследовании мазков влагалищного содержимого выявляются клетки с выраженной атипией. Такие клетки прямо не свидетельствуют о поражении слизистой оболочки полости матки, однако после их обнаружения нужны дополнительные исследования, чтобы подтвердить или исключить заболевание тела матки.
Лучшим методом выявления больных раком тела матки является ежегодное исследование всех женщин, живущих или живших половой жизнью. При таком исследовании обязательно должно быть цитологическое изучение мазков из содержимого влагалища и слизистой оболочки шейки матки. После взятия мазков проводится тщательная бимануальная пальпация органов таза. При этом обращается особое внимание на поверхности матки, ее контуры. Отмечается подвижность самой матки, исследуются придатки (их форма, величина и др.).
Когда возникает подозрение на развитие опухоли тела матки, делается биопсия эндометрия. Однако многие гинекологи предпочитают сначала отсосать пипеткой с резиновой грушей содержимое полости матки, из которого приготавливаются мазки для цитологического изучения клеточного состава, а затем проводить биопсию. Последняя заключается в том, что кюреткой выскабливается слизистая оболочка, выстилающая полость матки. Полученный материал изучается под микроскопом цитологом и морфологом.
Доказано, что при правильном выполнении гинекологического исследования в описанном порядке точный диагноз устанавливается в 95—98% случаев.
Проявления рака тела матки
В начальной стадии развития рака тела матки жалоб больной, а также объективных симптомов заболевания может и не быть. Однако нередко вследствие развития опухоли в одних случаях усиливается выделение различных белей, в других случаях отделяемое становится сукровичным (из-за примеси крови). Бывают также различного вида и интенсивности кровянистые выделения. У больных, теряющих много крови, отмечаются признаки развития анемии.
Относительно рано появляются боли. Сначала они неопределенные, слабые и протекают по типу схваток, иногда возникают во время менструации или ощущаются как дискомфорт в нижней половине живота. В дальнейшем боли в области таза усиливаются, нередко начинают отдавать в поясничную или надлобковую область, а также в бедра.
Как уже было сказано ранее, по гистологическому строению раковые опухоли матки в большинстве относятся к железистым ракам и развиваются из слизистой оболочки, выстилающей полость матки. Вначале они растут в сторону полости матки, потом прорастают миометрий, серозную оболочку, шейку матки.
В последней стадии заболевания, когда опухоль становится большой, она сдавливает окружающие органы и ткани или врастает в них: в мочевой пузырь, прямую кишку, параметрий, мочеточники, сосуды. Естественно, что при этом возникают самые разнообразные симптомы нарушения деятельности указанных органов и систем. Рак тела матки дает обширные метастазы, но чаще его метастазами поражаются лимфоузлы в паховых областях.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
