При диспансерном наблюдении за больным нужно не только внимательно следить за его состоянием, проводить соответствующие оздоровительные мероприятия, но и выявлять опухоли и их рецидивы в ранней стадии развития, осуществлять учет и статистический анализ заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований. Эффективность диспансерного обслуживания больных повышается, если помимо участковых врачей в нем принимают участие хирурги, гинекологи, оториноларингологи, стоматологи и другие специалисты.
Учет больных предопухолевыми заболеваниями женских половых органов, их диспансеризация и лечение проводятся в женских консультациях, больных предопухолевыми заболеваниями носоглотки и гортани — в кабинетах оториноларингологов; больных предопухолевыми заболеваниями полости рта — в стоматологических кабинетах. Учет больных хроническими рецидивирующими пневмониями, бронхоэктазиями, анацидными атрофическими гастритами, язвенной болезнью желудка, язвенными колитами, их диспансеризация и лечение осуществляются терапевтами.
Все больные, у которых впервые диагностируются злокачественные новообразования или заболевания лимфатической и кроветворной тканей, подлежат обязательной регистрации на извещениях по форме № 281. Извещения заполняются всеми врачами лечебных учреждений, где у больного впервые был установлен диагноз злокачественного новообразования. Извещение должно быть заполнено тщательно и подробно. Имя и отчество пишутся полностью, чтобы можно было уточнить место жительства больного.
Отработка данных о заболеваемости осуществляется раздельно для жителей городов и сельской местности, поэтому необходимо в п. 6 извещения обязательно подчеркнуть, больной городской или сельский житель. Особое внимание должно быть уделено п. 7— «подробный диагноз»: диагноз пишется по-русски и по возможности подробно. Следует обязательно указать, куда (в какой орган) метастазирует опухоль. Наряду с клиническим диагнозом должна быть указана локализация опухоли и клиническая группа больного.
Онкологические больные, находящиеся на диспансерном учете, распределяются по следующим клиническим группам:
I-а группа — больные, у которых подозревается злокачественное новообразование;
I-б группа — больные предопухолевыми заболеваниями;
II группа — больные злокачественными опухолями, которые подлежат специальному и радикальному лечению;
III группа — практически здоровые люди (излеченные от рака);
IV группа — больные раком поздней стадии, подлежащие лишь симптоматическому лечению.
К группе I-а относятся больные с неясной клинической картиной, у которых подозревается злокачественное новообразование или заболевание лимфатической системы и кроветворной ткани. Такие больные по мере уточнения диагноза или снимаются с учета (если диагноз не подтверждается), или (если обнаружено злокачественное новообразование) ставятся на учет и переводятся в соответствующую клиническую группу. В большинстве случаев подозрение на развитие у больного злокачественного новообразования вполне обосновано и подтверждается при его тщательном клиническом исследовании. Исследование больных группы I-а не должно превышать 10—15 дней.
К группе II относятся больные, подлежащие радикальному, специальному или комплексному лечению (хирургическому, лучевому, гормональному и химиотерапевтическому, раздельно или сочетанно: хирургическое+лучевое, хирургическое+химиотерапевтическое и т. п.).
Все, кому было проведено радикальное хирургическое или лучевое лечение, переводятся в III клиническую группу — группу излеченных, практически здоровых людей.
В первый год после лечения контрольный осмотр врачом проводится 1 раз в квартал, во второй и третий годы — 1 раз в 6 месяцев, а начиная с четвертого года — 1 раз в год. Если у больного появились метастазы или начался рецидив болезни, он вновь переводится во II клиническую группу (когда возможен повторный курс специального лечения).
К IV клинической группе относятся больные, у которых обнаружены отдаленные метастазы или опухоль врастает в соседние органы, и поэтому нельзя провести радикальное или специальное лечение. Между тем будет ошибкой относить к IV клинической группе больных, у которых опухоль выявлена в курабельной форме, но лечение невозможно из-за сопутствующих заболеваний или преклонного возраста больного.
Врачи, установившие у больного злокачественную опухоль, обязаны в трехдневный срок после уточнения диагноза выслать в онкологический диспансер или кабинет извещение по форме № 281. При взятии больного на учет в случае курабельности заболевания сотрудники диспансера принимают меры к его лечению. Когда больного относят к IV клинической группе, диспансер должен уточнить ее обоснованность.
Многие онкологические больные ежегодно получают лечение или исследуются в учреждениях общелечебной сети. На каждого больного, находившегося на стационарном лечении (исследовании) по поводу злокачественного новообразования или заболевания лимфатической или кроветворной ткани, готовится выписка по форме № 27-онко. Эта форма высылается в онкодиспансер сразу же после выписки больного из стационара или его смерти. Она является оперативным медицинским документом для диспансера.
Выписку по форме № 27-онко необходимо заполнить так, чтобы у сотрудников диспансера после ознакомтения с ней не возникло никаких вопросов. В п. 5 следует записать подробный диагноз и указать стадию заболевания. У больных раком желудка стадия заболевания определяется на операционном столе, поэтому невозможно установить стадию заболевания у неоперированных больных раком желудка и других внутренних органов. В п. 6 следует указать результат гистологического или цитологического исследования, подтверждающий диагноз. В п. 7 (лечение) нужно подробно описать проведенное лечение, указать вид оперативного вмешательства.
Если больному лечецие не проводилось, то следует указать причину — отказ больного от лечения или противопоказания (сопутствующее заболевание, преклонный возраст) — и описать судьбу больного. Например: больному рекомендовано обратиться в диспансер, он переведен в научно-исследовательский институт онкологии, направлен к участковому врачу для наблюдения. Если злокачественное новообразование обнаружено на вскрытии, а клинически не было диагностировано, это должно быть отмечено в выписке по форме № 27-онко.
На каждого больного, у которого в поликлинике или в стационаре выявлено злокачественное новообразование в последней стадии развития, оформляется протокол запущенности по форме № 248. Протокол пишется в двух экземплярах, один экземпляр остается в истории болезни (амбулаторной карте), а другой направляется в онкологический диспансер. В протоколе в хронологическом порядке указываются все лечебные учреждения, в которые обращался больной до установления диагноза злокачественного новообразования. После разбора на врачебной конференции протокол высылается в онкодиспансер. Выводы конференции должны быть занесены в бланк протокола, там же следует указать основную причину позднего выявления рака, число врачей, присутствовавших на конференции, и дату ее проведения.
На врачебных участках должны вестись контрольные карты диспансерного наблюдения (форма № 30) на всех онкологических больных данного врачебного участка. На ФАПах должен быть список онкологических больных, проживающих на территории, обслуживаемой сотрудниками ФАПа. Для полноты учета больных злокачественными новообразованиями и заболеваниями лимфатической и кроветворной тканей необходимо, чтобы онкологический диспансер своевременно получал из лечебных учреждений сведения об умерших от злокачественных новообразований и всю медицинскую документацию при их жизни (извещение по форме № 281, выписки по форме № 27-онко).
Действенную помощь участковым врачам оказывают врачи онкологических кабинетов, которые создаются в городских поликлиниках, районных больницах, крупных медсанчастях и в других медучреждениях общелечебной сети. В районных больницах, где онкологические кабинеты не организованы, выделяется врач, ответственный за организацию онкологической помощи населению.
Основная задача онколога — заведующего онкологическим кабинетом и врача, ответственного за организацию онкологической помощи населению, заключается прежде всего в проведении консультативного приема больных, диагностическом исследовании больных злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями и их срочной госпитализации. Обязанностью врача онкологического кабинета является учет больных злокачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями, а также ведение диспансерного наблюдения за ними и их патронаж.
В последние годы большую работу по профилактике и ранней диагностике рака, особенно рака половых органов у женщин, проводят сотрудники смотровых кабинетов. Отвечая за организацию и проведение онкологических профилактических осмотров населения по району в целом, онколог совместно с врачами женской консультации руководит работой смотрового кабинета.
В большинстве онкологических кабинетов кроме онколога работает медицинская сестра или акушерка, а в некоторых и гинеколог. Во многих кабинетах тщательно исследуются больные, в том числе эндоскопически, у них берутся биопсия и материалы для цитологического исследования. Специальное лечение онкологических больных в этих кабинетах не проводится, однако с повышением эффективности лекарственного лечения опухолей врач онкокабинета получает возможность лечить некоторых больных на месте. Естественно, что такое лечение проводится под наблюдением врачей онкодиспансера.
Направлять больных на консультацию и лечение в онкологические диспансеры может только заведующий онкологическим кабинетом или ответственный за онкологическую помощь. К направлению прилагаются выписки из медицинской карты или истории болезни больного и результаты необходимых лабораторных и рентгенологических исследований, а также гистологические препараты.
Пока невозможно путем простого анализа определить хотя бы наличие опухоли в организме вообще, не говоря уже о ее выявлении в отдельных органах. Однако онкологи не теряют надежды на лучшее будущее. Ведь еще не полностью используются описанные выше простые и достаточно эффективные клинические методы исследования для выявления рака, ставшие уже классическими. Еще очень многое таят в себе диагностические методы.
Наибольшую надежду вселяют онкологам методы эндоскопических, цитологических и радиоизотопных исследований, которые в последние годы бурно развиваются, совершенствуются и уже прочно вошли в клиническую онкологию. Эндоскопами с устройствами, в которых использованы светопроводящие фиброзные волокна, можно исследовать не только желудок и пищевод, но и легкие, двенадцатиперстную кишку, толстый кишечник и другие органы. Особенная ценность эндоскопического метода диагностики заключается в том, что, кроме осмотра слизистой оболочки органа, из мест, в которых предполагается развитие злокачественной опухоли, можно взять мазок или кусочек ткани для цитологического или патоморфологического исследований.
Цитологические исследования выделений, промывных вод и пунктатов особенно хорошо зарекомендовали себя в диагностике рака шейки и тела матки, легкого и желудка. Уже существуют специальные аппараты, которые автоматически сортируют стекл-мазки на имеющие или не имеющие патологические клетки, а в некоторых случаях и устанавливают окончательный диагноз. В результате усовершенствования этих устройств создадутся благоприятные условия для их использования в профилактических осмотрах широких слоев населения.
Особую надежду онкологи возлагают на метод ранней диагностики опухолей, расположенных глубоко в тканях и некоторых органах, с помощью радиоактивных изотопов. Этот метод развивается очень бурно. Ежегодно испытываются сотни радиоактивных препаратов, которые могут оказаться пригодными не только для определения опухолей, но и для дифференциальной диагностики заболеваний. С этой же целью постоянно совершенствуется аппаратура для определения и регистрации мест накопления радиоактивных веществ.
Другие методы выявления опухоли в организме, такие как обнаружение раковых клеток в крови и их количественное определение, вряд ли будут иметь существенное значение для ранней диагностики рака из-за сложности самих исследований. Кроме того, только в хорошо развившихся опухолях может отторгнуться и попасть в кровяное русло столько клеток, чтобы их удалось обнаружить под микроскопом в сравнительно малом объеме крови.
Повышение значения сравнительных методов исследований, основанных на химическом и физическом определении наличия в крови каких-либо специфических веществ или исчезновения их вследствие развития опухоли, в будущем тоже сомнительно. Они дают некоторые результаты, причем лишь когда опухоли становятся большими и резко изменяют состав большого объема циркулирующей крови. Если опухоль очень мала, определить в крови специфические продукты ее распада или исчезновение из крови каких-либо веществ иногда невозможно из-за очень сильного разведения этих веществ. Поэтому химические или физические реакции, по которым выявляются крупные опухоли, легко распознаваемые другими методами, имеют небольшую практическую ценность и редко используются.
Таким образом, развившиеся, а в некоторых случаях и доклинические формы опухолей можно диагностировать относительно простыми клиническими исследованиями. Окончательный диагноз, как правило, устанавливается по результатам патоморфологического исследования, как наиболее надежного. Есть все основания полагать, что со временем эффективность диагностических методов исследования больных раком увеличится и надежды онкологов не будут напрасными.
Питание при раке
Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
