«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
На современном уровне наших знаний о закономерности развития опухолей можно считать несомненным, что в подавляющем числе случаев, если не всегда, специфическому раковому процессу предшествует предраковое состояние, изучение которого позволяет не только подойти к пониманию наиболее ранних этапов канцерогенеза, но и поставить на научную почву профилактику опухолевых заболеваний.
Предраком принято называть различные процессы или состояния, которые закономерно предшествуют злокачественной опухоли и часто в нее переходят, однако не все такие изменения обязательно перейдут в рак или саркому.
Хотя предшествовавшие раку изменения, особенно кожи, нижней губы и других локализаций, легко доступных наблюдению, были известны давно, термин «предрак» появился в самом конце прошлого столетия. Впервые, по-видимому, этот термин прозвучал на Международном конгрессе дерматологов в Лондоне в 1896 г., на котором Dubreuilh говорил о предраковых кератозах. В дальнейшем понятие о предраке и термин «предрак» подверглись многократному обсуждению и вызвали ожесточенные споры, отчасти продолжающиеся до настоящего времени.
Одни авторы, главным образом клиницисты, принимали представление о предраке, но чрезмерно его расширяли, считая предраком все процессы и заболевания, предшествовавшие раку. Другие авторы, преимущественно патологоанатомы, возражали против понятия о предраке, считая, что никогда нельзя с уверенностью говорить о переходе того или иного предшествовавшего раку изменения в рак и что под микроскопом можно и должно различать лишь «рак» (в лучшем случае — «начинающийся рак») и «не рак».
Однако дальнейший анализ клинических наблюдений позволил выделить разные группы процессов и изменений, предшествовавших раку, а открытие, подтвердившее возможность систематически и в большом количестве случаев вызывать рак у животных, внесло в понятие «предрак» определенное морфологическое содержание.
Предраковые процессы имеют разную природу и номенклатуру. К ним принято относить различные пороки развития, включая заблудшие эмбриональные зачатки, хронические воспалительные процессы, длительно не заживающие язвы, различные последствия травмы, нарушения регенерации тканей, гиперпластические процессы, т. е. все патологические явления, которые при ретроспективном анализе причин данного рака могут быть отмечены в анамнезе заболевания.
Многочисленные клинико-анатомические наблюдения и экспериментальные данные указывают на то, что различные предопухолевые состояния переходят в рак (или саркому) с различной частотой и имеет различное отношение к раку. Каждый рак имеет свой предрак, но не каждый предрак переходит в рак. Те предраки, которые, как правило, переходят в злокачественные новообразования, принято обозначать как облигатный предрак, те же предопухолевые состояния, которые не обязательно переходят в рак или саркому, обозначаются как факультативный предрак. Такое деление естественно условно, так как при определенных неблагоприятных обстоятельствах частота перехода факультативного предрака в рак может резко возрасти и, наоборот, дальнейшее развитие облигатного предрака при соответствующих условиях (например, при своевременном лечении) может быть прервано.
Облигатный предрак следует рассматривать как определенную раннюю стадию развития рака, при этом речь идет не о простой последовательности двух явлений, а о закономерной связи, т. е. их биологическом единстве. Клиническими облигатными предраковыми процессами являются: полипоз толстой кишки (с наследственной основой), пигментная ксеродерма кожных покровов, дерматоз Боуена, некоторые виды фиброзно-кистозной мастопатии, сопровождающиеся резкой пролиферацией эпителия, и т. д. К предракам облигатного значения близко стоят также те нарушения развития органов и тканей, на основе которых возникают дизонтогенетические опухоли центральной и периферической нервной системы; вопросы наследственности здесь нередко также играют существенную роль (нейрофиброматоз, нейробластома сетчатки и пр.).
В названных случаях превращение одного явления (предрака) в другое (рак) следует представлять себе как единый процесс становления рака через стадию полипоза, пигментной ксеродермы, дерматоза Боуена и т. д. Дело не меняется от того, что некоторые случаи полипоза, ксеродермы не переходят в рак, так как предраковые процессы, тем более связанные с наследственным предрасположением, могут охватывать разнообразные сроки, чаще несколько десятилетий, в зависимости от «реализующих факторов» эндогенного или экзогенного порядка. Теоретически необходимо поэтому допустить, что если субъект с пигментной ксеродермой — врожденной болезнью, обусловленной чрезвычайной чувствительностью к ультрафиолетовым лучам, — будет постоянно находиться в темноте, то развития рака не последует.
Что же касается появления предракового процесса и последующего превращения его в раковый, то примером может быть полипоз и рак толстого кишечника. Известно, что такой полипоз оформляется к 20—25 годам, а возникновение рака из полипов требует еще 20—30 лет. Наблюдения над случаями возникновения профессионального рака, а также многочисленные экспериментальные данные подтверждают, что латентный период развития рака, включающий в себя появление предраковых изменений, охватывает длительный период, часто занимающий четверть жизни человека (20—25 лет) или экспериментального животного. Исключением являются некоторые экспериментальные опухоли, вызванные вирусом, например вирусом Рауса, вирусом полиомы, период развития которых значительно короче.
Предраки факультативного значения возникают на самой разнообразной основе: сюда относятся старческий кератоз, лейкоплакии, эрозии шейки матки, одиночные полипы желудка й кишечника, фиброзно-кистозная мастопатия, различные тератомы (средостения, яичников), рубцы после ожогов, вяло заживающие раны. К этой группе должны быть отнесены также врожденные и приобретенные ана-цидные состояния желудка, язвы желудка, гормональные гиперплазии слизистой оболочки матки, особенно климактерического периода, а также близкие по происхождению, т. е. гормонально обусловленные, фиброаденомы молочных желез, гипертрофия предстательной железы и т. д.
Необходимо подчеркнуть, что все поименованные процессы дают «выход» злокачественных новообразований лишь в очень ограниченном количестве и обычно спустя длительные сроки. В отношении половых органов этот «выход» наибольший, однако и он вряд ли превышает 5%.
В клинической практике раку часто предшествуют хронические воспалительные процессы (например, слизистой оболочки матки, желудка, желчных путей), функциональная и морфологическая перестройка желез (например, появление в желудке островков кишечных желез), различные формы метаплазии в виде развития в бронхах плоского эпителия взамен цилиндрического и т. п.
Воспалительные процессы не являются обязательной предпосылкой развития рака; при опухолях мезенхимального происхождения эти процессы вообще отсутствуют. Наблюдаемые в начале развития рака круглоклеточные инфильтраты отражают тесно сопряженные с опухолью реактивные процессы и по своей сущности не являются воспалительными.
На самый практически важный вопрос, какова степень факультативности (или облигатности) поименованных выше предраковых процессов, невозможно дать общий ответ. В принципе к предраку факультативного значения следует отнести все длительно существующие дефекты кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, по какому бы поводу они ни возникали, тем более если они образовались без очевидных причин. Сам факт, что подавляющая масса предраковых состояний не переходит в рак, позволяет сделать только один общий вывод: диагноз факультативного предрака должен насторожить врача в отношении тщательного клинического наблюдения, повторных морфологических исследований и обдуманного соответствующего лечения без неоправданных вмешательств.
Клинические наблюдения и результаты экспериментов на животных свидетельствуют о том, что развитие рака — единый патологический процесс, в котором можно выделить определенные стадии развития. Л. М. Шабад в развитии рака различает следующие четыре стадии.
Диффузная неравномерная гиперплазия является I стадией. Она отличается от воспалительной или регенераторной гиперплазии извращенностью в функциональном и морфологическом отношении. Об этом можно судить по неадекватности морфологических проявлений и функционального состояния. Так, например, под влиянием длительного введения эстрогенных гормональных препаратов и создающегося в организме нарушения гормонального режима в молочной железе наблюдается гиперплазия, напоминающая таковую при лактации, но без продуцирования молока.
В дальнейшем на фоне такой диффузной неравномерности гиперплазии возникают, обычно мультицентрично, множественные микроскопические очаги разрастания сравнительно малодифференцированных, незрелых однородных клеток, отличающиеся от окружающей ткани некоторой атцпией своего общего строения и атипией составляющих его клеток. Эти изменения составляют II стадию развития злокачественных опухолей — стадию очаговых разрастаний или очаговых пролифератов.
Постепенно увеличиваясь, а местами сливаясь, очаговые пролифераты вырастают и образуют отграниченный от окружающей ткани узел, который можно назвать опухолью (папиллома, аденома и т. д.). Рост опухоли в этой III стадии обычно экспансивный, и поэтому ее можно условно назвать доброкачественной.
Экспериментальные и особенно клинические наблюдения показывают, что доброкачественные опухоли могут иметь различные потенции роста и разную судьбу. В одних случаях это весьма медленно растущие и сравнительно мало изменяющиеся опухоли, которые в течение многих лет и даже всей жизни человека или животного остаются доброкачественными. В других случаях они представляют собой с самого начала лишь относительно доброкачественные новообразования и быстро малигнизируются, являясь в действительности лишь переходной ступенью к злокачественной опухоли, которая является IV, последней, стадией процесса.
Намеченные выше четыре стадии развития рака можно обнаружить, как правило, при всех видах достаточно изученного экспериментального рака. Однако границы между ними не всегда можно точно установить, так как эти стадии переходят одна в другую, будучи частями одного и того же процесса. Вместе с тем следует подчеркнуть возможность возникновения злокачественной опухоли непосредственно из предраковых очаговых пролифератов, т. е. минуя третью стадию развития процесса.
Описанные стадии развития опухолей ясно показывают, что некоторые из предшествующих раку изменений стоят дальше, от него, а другие — ближе. С этой точки зрения можно считать неравномерную диффузную гиперплазию (т. е. I стадию) предопухолевыми изменениями, но отнюдь не предраковыми. Собственно предраковыми изменениями в более узком смысле слова следует считать очаговые пролифераты и так называемые доброкачественные опухоли (т. е. II и III стадии процесса). По отношению к этим собственно предраковым изменениям следует иметь в виду, что они в разных случаях имеют разные шансы на переход в злокачественную опухоль. Те из них, которые чаще всего переходят в рак, называют, как упоминалось выше, облигатным предраком, те, которые переходят в рак реже, — факультативным предраком.
С целью конкретизации понятия о предраке многие исследователи подчеркивают необходимость отграничения изменений, имеющих по своей сущности прямое отношение к опухолевому росту, от изменений, которые таковыми не являются и могут быть отнесены к так называемым фоновым. Зачастую отграничение этих изменений друг от друга представляет большие трудности и требует специальных исследований в каждом конкретном случае.
Изучение предопухолевых и предраковых изменений показывает, что специфичность опухолевого процесса нарастает постепенно по мере его развития. Это относится не только к клиническим и морфологическим, но и к патофизиологическим, биохимическим, гистохимическим, иммунологическим и биологическим особенностям. Так, в период развития предрака в печени при экспериментальном воздействии на животных канцерогенным аминоазосоединением обнаруживаются признаки изменения антигенной структуры ткани, однако еще отсутствуют многие признаки, характерные для злокачественной опухоли.
Гистохимические и биохимические исследования выявляют в предраковых поражениях у людей и в эксперименте неоднородную картину, что указывает на лабильность и гетерогенность метаболизма в предраковых тканях.
Биологической особенностью клеток предраковых очагов является изменение их реактивности, в частности, повышение чувствительности клеток к действию факторов, вызывающих клеточное размножение. Появление предраковых очагов — лишь первый этап прогрессирующих изменений реактивности клеток, приводящих в конечном счете к автономно размножающейся популяции клеток — злокачественной опухоли.
Таким образом, подводя итоги известным особенностям предраковых изменений, следует подчеркнуть, что предрак переходит в рак не в результате простого увеличения в пространстве и времени, а только в результате прогрессии, под которой подразумеваются постоянные изменения одного или нескольких характерных свойств опухолевых клеток, определяющих структуру и поведение опухоли и свободно варьирующих в широких пределах, изменяясь независимо друг от друга. Предраковым изменениям не хватает одного или нескольких признаков, комплекс которых позволяет установить диагноз рака. Эволюция предраковых изменений может происходить в направлении: 1) прогрессии; 2) роста без прогрессии; 3) длительного существования без значительных изменений; 4) регрессии. Вероятность реализации одной из этих возможностей, по-видимому, зависит от многих неизвестных и известных причин, среди которых важное место принадлежит интенсивности и длительности онкогенного воздействия.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении клинических проявлений предраковых заболеваний, их лечении, в понимании биологической сущности предрака и его связи с развитием рака, еще многие вопросы этой проблемы остаются неясными и ждут своего разрешения. Однако то, что уже сейчас известно о предраке, позволяет во многих случаях научно обосновать и предупредить возможность развития злокачественной опухоли.
Представление о предраковых состояниях прочно вошло в клиническую медицину. Об этом, в частности, свидетельствует то внимание, которое уделяется этому вопросу. Предопухолевые заболевания специально обсуждались на II Всесоюзной конференции онкологов в 1958 г. «Морфологическим предшественникам» рака была посвящена Международная конференция в Перудже (Италия) в 1961 г. Проблема предрака была одной из программных тем VIII Международного противоракового конгресса, который состоялся в Москве в 1962 г. Специальный раздел доклада Комитета экспертов ВОЗ «Профилактика рака» (1964) был озаглавлен «Предрак».
Предраковым процессам посвящены многие исследования. Наиболее полные представления о предопухолевых и предраковых изменениях даны в монографии Л. М. Шабада «Предрак в экспериментально-морфологическом аспекте» (1967).
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
