«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Из злокачественных опухолей поджелудочной железы рак составляет 1,5—2% от общего числа всех раковых заболеваний. Злокачественные опухоли поджелудочной железы встречаются среди мужчин от 2,57 на 100 000 населения (Япония) до 9,73 (Дания) и даже 10,39 (Австрия). У женщин рак поджелудочной железы реже всего встречается в Японии (1,76) и чаще всего в Австрии (8,39 на 100 000 населения).
Патологическая анатомия. Рак поджелудочной железы развивается в головке, теле или хвосте железы. Локализация рака в головке наблюдается чаще всего (примерно в 56% случаев), затем в теле (около 10%), хвосте (6—7%), а тотальное поражение раком железы отмечается в 26—28% наблюдений. Рак поджелудочной железы макроскопически имеет вид плотного бугристого узла диаметром от 3 до 7—8 см, без четких границ переходящего в ткань поджелудочной железы. Узел на разрезе имеет светло-желтый цвет с участками распада. Нормальная ткань поджелудочной железы серовато-розового цвета. Раковая опухоль, локализующаяся в головке поджелудочной железы, редко достигает больших размеров, так как развивающаяся у больного желтуха быстро приводит к летальному исходу.
Небольшая опухоль, расположенная в головке поджелудочной железы, вблизи от фатерова соска, может очень рано быть причиной механической желтухи вследствие сдавления общего желчного, а также вирсунгова протоков, что приводит к развитию механической желтухи, холемии, нарушению нормального пищеварения и быстрому истощению организма. Макроскопически при разрезе через опухолевый узел бывает чрезвычайно трудно отличить опухоль от картины, наблюдающейся при хроническом панкреатите. В отличие от рака головки железы опухоли, расположенные в теле и хвосте поджелудочной железы, могут достичь значительных размеров, не вызывая при этом заметных нарушений функции органа.
Рак поджелудочной железы может исходить из эпителия железистых элементов органа, из эпителия выводных протоков, а также из эпителия островков Лангерганса. Встречается и плоскоклеточный рак поджелудочной железы, исходящий метаплазированного железистого эпителия, покрывающего выводрые протоки железы. В зависимости от преобладания в опухоли паренхимы или соединительной ткани принято делить рак поджелудочной железы на две формы: скирр и мозговидный рак. При сохранившемся железистом строении раковой опухоли ее определяют как адецокарциному. Преобладание в раковых клетках слизи дает основание говорить о слизистой форме рака.
Вокруг раковой опухоли в поджелудочной железе всегда определяется картина хронического, воспалительного, склеротического процесса как следствие бывшего хронического панкреатита с выраженной круглоклеточной инфильтрацией, скоплением лейкоцитов и резкой атрофией железистых элементов самой поджелудочной железы. Картина хронического панкреатита может быть выражена настолько сильно, что при срочном гистологическом исследовании ткани железы, где расположена опухоль, не всегда можно решить, имеется ли рак или хронический панкреатит.
Рак поджелудочной железы относится к числу опухолей, дающих ранние и обширные метастазы. Метастазирование начинается с переноса раковых эмболов в лимфатические узлы, расположенные в области головки поджелудочной железы. Между размерами и плотностью лимфатического узла и наличием в нем метастазов раковой опухоли не всегда имеется прямая зависимость. Лимфатический узел может быть увеличенным, плотным, но реактивным, гиперпластическим; в то же время в маленьких и не очень плотных лимфатических узлах можно обнаружить метастазы рака. Следующим этапом метастазирования являются ворота печени, печень, область желчного пузыря, брюшина, легкие, почки, кости.
Клиника и диагностика. Клинические проявления рака поджелудочний железы находятся в определенной зависимости от расположения опухоли в головке, теле или хвосте железы, от глубины расположения опухоли в органе, а также от тех расстройств в соседних органах, которые вызываются в них ростом и распространением опухоли.
Опухоли головки поджелудочной железы в начальном периоде развития не вызывают у больных каких-либо ощущений. По мере роста опухоли и ее влияния на организм больные начинают жаловаться на общую слабость, разбитость, потерю аппетита, тошноту, тупые боли в верхней половине живота, быструю утомляемость, расстройства кишечника. Позднее появляется желтуха, которая, как правило, не сопровождается повышением температуры и ей не предшествуют приступы болей, столь характерные для желчнокаменной колики.
У больных с желтухой анамнез играет значительную роль в правильном распознавании причины ее возникновения. У двух больных из трех в возрасте до 40 лет желтуха бывает гепатогенного происхождения, реже она является следствием желчнокаменной болезни и совсем редко возникает на почве рака. При появлении желтухи у пожилых и старых больных в первую очередь следует думать об ее опухолевой природе. Подобное предположение будет тем больше обосновано, если желтуха у больного обнаружена впервые. Если у больных в анамнезе была желтуха, тем более с предшествовавшим приступом болей и повышением температуры, то нельзя исключить и калькулезную причину ее возникновения.
Эти сведения особенно важно учитывать у женщин, болеющих желчнокаменной болезнью примерно в 6 раз чаще, чем мужчины. Желтуха при раке поджелудочной железы нарастает обычно постепенно, исподволь, интенсивность ее не ослабевает. Параллельно нарастанию желтухи все хуже становится аппетит, усиливаются слабость, тупые боли в правом подреберье, тошнота, может быть, рвота. Испражнения постепенно обесцвечиваются и принимают глинистый оттенок, в них появляется значительное количество жирных кислот и мыл, что обусловливает зловонный запах кала. Моча становится темнее, приобретает цвет темного пива от присутствия в ней пигментов желчи. Количество билирубина в крови резко возрастает, достигая 10—15 мг% по ван ден Бергу. Реакция на билирубин становится резко положительной, скорой и прямой. В это время у некоторых больных можно определить в правом подреберье припухлость, резистентность или опухоль с не очень четкими контурами. Печень бывает слегка увеличенной, край ее тупой, чувствительный при пальпации. У ряда больных, тем более у мужчин, не страдавших ранее желчнокаменной болезнью, удается прощупать увеличенный, туго-эластической консистенции, выступающий из-под края печени желчный пузырь (симптом Курвуазье).
Рентгенологически при раке головки поджелудочной железы контрастная рентгенография двенадцатиперстной кишки может помочь выявить ряд вторичных признаков, которые косвенно уточняют диагноз: 1) различная степень развернутости подковы двенадцатиперстной кишки; 2) сужение того или иного ее отдела, вызванное ростом опухоли; 3) нишеобразное выпячивание стенки двенадцатиперстной кишки, обусловленное прорастанием стенки опухолью; 4) смещение антрального и препилорического отделов кишки вверх и влево при расположении опухоли в головке. Все указанные вторичные рентгенологические признаки свидетельствуют о далеко зашедшем опухолевом процессе. Однако в ряде случаев рентгенологический метод обследования больных дает достаточно сведений, уточняющих диагноз, анатомические особенности и степень распространения рака.
Рак тела и хвоста поджелудочной железы в течение длительного времени протекает без выраженных клинических проявлении. Желтуха отсутствует, кроме случаев, когда в процессе роста опухоль постепенно переходит на головку и может вызвать механическое затруднение для оттока желчи. Значительно раньше больные отмечают боль в эпигастральной области, иногда достигающую значительной силы, что бывает связано с давлением, оказываемым опухолью на забрюшинно расположенное солнечное сплетение. Боль носит приступообразный характер с иррадиацией в левое плечо, спину, грудь, иногда бывает опоясывающей. У худых больных удается при пальпации прощупать опухоль. Рентгенологическое обследование обнаруживает смещение желудка кпереди и влево со значительным сдавлением и сужением его просвета.
Клиническая картина рака головки поджелудочной железы соответствует таковой при раке внепеченочных желчных протоков и фатерова сосочка. По мнению большинства клиницистов, провести дифференциальный диагноз между механической желтухой, вызванной раком головки поджелудочной железы и раком большого дуоденального сосочка, практически невозможно. Во всяком случае правильность этого положения в начальном периоде роста раковой опухоли обеих указанных локализаций неоспорима. Позднее, когда удается прощупать опухоль в правом подреберье, бывает легче склониться в сторону диапноза рака головки поджелудочной железы.
Чрезвычайно трудно бывает отличить рак головки поджелудочной железы от хронического интерстициального панкреатита. Этим заболеванием чаще страдают женщины, у которых в анамнезе можно выяснить наличие подостро протекавших приступов болей в правом подреберье и подложечной области, связанных с приемом обильной, жирной или острой пищи. Иногда эти боли носят опоясывающий характер. При хроническом панкреатите боли могут быть приступообразными и протекают волнообразно, в то время как боли, вызванные раком головки поджелудочной железы, носят менее острый, но более постоянный характер.
Желтуха, вызванная закупоркой общего желчного протока камнем, обычно возникает после приступа болей и повышения температуры. После некоторого нарастания желтухи ее интенсивность в дальнейшем может ослабевать. При раке головки поджелудочной железы желтуха медленно, но неуклонно нарастает. Повышенное содержание билирубина в крови, а также наличие его в моче, отсутствие стеркобилина в кале, обесцвеченный кал наблюдаются при любом виде механической желтухи и не могут помочь при дифференциальном диагнозе. Учитывая чрезвычайные трудности, возникающие при попытке провести дифференциальный диагноз при раке поджелудочной железы, следует после использования всех доступных и возможных вспомогательных методов лабораторного и рентгенологического обследования произвести больному диагностическую лапаротомию. Эта операция нередко является единственным методом, уточняющие диагноз.
Лечение. В настоящее время только хирургическое. Сложные топографо-анатомические взаимоотношения поджелудочной железы с окружающими ее органами и крупными сосудами делают операцию очень травматичной. Организм человека может существовать даже при полном удалении поджелудочной железы. Недостающие секреторные и инкреторные продукты, выделяемые поджелудочной железой, могут быть введены в организм пероральным путем. Самой простой в техническом отношении и наиболее легко переносимой больными является операция удаления рака хвоста поджелудочной железы. Эта часть железы нередко удаляется при оперативном лечении левосторонних раковых опухолей желудка.
Оперативное удаление раковой опухоли тела поджелудочной железы осуществимо без большого ущерба иля ее функциональной деятельности и без нарушения пищеварения. К сожалению, больные с опухолями и тела, и хвоста поджелудочной железы поступают в хирургические отделения поздно, когда в процесс уже вовлечены соседние органы и оперативное удаление опухоли часто практически неосуществимо.
Радикальная операция по поводу рака поджелудочной железы должна производиться только в случае уверенности, что у больного нет метастазов, так как она связана с большими техническими трудностями и сопровождается высокой непосредственной послеоперационной летальностью. Выполнение этого вмешательства с паллиативной целью не может быть оправдано. Идея оперативного удаления рака головки поджелудочной железы заключается в резекции головки этой железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением поступления желчи в кишечник и непрерывности желудочно-кишечной трубки. Операция может быть выполнена в один или в два момента, что зависит от общего состояния больного.
Преимущество одномоментной операции заключается в ее радикальности и избавлении больного как от опухоли, так и от холемии со всеми последствиями, вызываемыми этим состоянием. Преимущество двухмоментной операции состоит в том, что на первом этапе производится относительно легко переносимая больными операция внутреннего отведения желчи — холецистогастроанастомоз и задняя гастроэнтеростомия. Это выводит больных из тяжелого состояния холемии и повышает сопротивляемость организма к моменту выполнения второго этапа операции. При неосложненном послеоперационном течении, через 14—20 дней после первого этапа, выполняется второй этап: 1) перевязка и перерезка общего желчною протока; 2) резекция двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы; 3) погружение культи поджелудочной железы в дистальный отдел двенадцатиперстной кишки, ушивание и укрепление там. Проксимальный конец двенадцатиперстной кишки ушивается наглухо.
Прогноз. Учитывая тяжесть клинического проявления рака поджелудочной железы, раннее и быстрое метастазирование, а также тяжелые расстройства питания больных, прогноз при этой злокачественной опухоли очень неблагоприятный. Болезнь прогрессирует быстро, холемия развивается в самой тяжелой форме. В терминальной фазе развития болезни присоединяется асцит вследствие тромбоза или сдавления воротной вены. Метастазы в печень, диссеминация по брюшине, холемические кровотечения приводят к летальному исходу. С момента появления желтухи в среднем продолжительность жизни больных не превышает 6 месяцев. Выживаемость лиц, с успехом перенесших радикальную операцию, в среднем от 1 1/2 до 2 лет. Имеются лишь единичные наблюдения о длительности жизни больных до 5 лет. Паллиативные операции продлевают жизнь на 6—12 месяцев.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
