«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Первичные опухоли почечной лоханки встречаются относительно редко и составляют 8—18% всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Заболевание наблюдается главным образом в возрасте 40—60 лет, причем гораздо чаше у мужчин, чем у женщин. Обе стороны поражаются почти одинаково часто. Преимущественной локализации опухоли в каком-либо отделе почечной лоханки отметить не удается.
Опухоли почечной лоханки бывают эпителиального и соединительнотканного происхождения. К последним относятся фибромы, лейомиомы, липомы, саркомы. Они встречаются чрезвычайно редко и не имеют поэтому практического значения. Основная масса опухолей этой локализации имеет эпителиальное происхождение. С клиникоанатомической точки зрения целесообразно делить эпителиальные опухоли почечной лоханки на следующие основные группы: 1) папилломы, 2) сосочковый (папиллярный) рак и 3) плоскоклеточный рак. Около 90% всех новообразований лоханки составляют папиллярные опухоли — папилломы и сосочковый рак.
Чрезвычайно важной особенностью эпителиальных опухолей почечной лоханки является их склонность к распространению на нижележащие отделы мочевых путей. Следует отметить, что подобное метастазирование одинаково свойственно как сосочковому раку, так и папилломе, но в значительно меньшей степени отмечается при плоскоклеточном раке. Метастазы в отдаленные органы (легкие, печень, кости) наблюдаются обычно лишь после распространения опухоли на мочеточник и мочевой пузырь. Исключение составляет плоскоклеточный рак, при котором метастазы в отдаленных органах могут появиться и без распространения опухоли на нижележащие мочевые пути.
Метастазирование эпителиальных новообразований почечной лоханки в расположенные ниже отделы мочевых путей объясняется главным образом распространением опухолевых элементов по лимфатическим путям мочеточника, которые анастомозируют с лимфатическими сосудами как почки, так и мочевого пузыря, причем ток лимфы имеет направление от почки к мочевому пузырю.
Не исключается возможность непосредственного распространения эпителиальных опухолей по протяжению слизистой оболочки мочевыводящих путей. Менее вероятно метастазярование опухоли путем внедрения в слизистую оболочку опухолевых частиц, содержащихся в моче.
Этиология заболевания не установлена. Многие авторы считают лейкоплакию слизистой оболочки лоханки предраковым состоянием.
Патологическая анатомия. Эпителиальные опухоли лоханки (папилломы и рак) развиваются из переходного эпителия. Макро- и микроскопическое строение аналогично таковому опухолей мочевого пузыря (см. Опухоли мочевого пузыря. Патологическая анатомия).
Клиника. Клиническая картина при опухолях лоханки в общем сходна с проявлениями при плотных опухолях паренхимы почки. Здесь ведущим и наиболее ранним признаком является тотальная бессимптомная гематурия. Боли при этом заболевании обусловлены главным образом препятствием к оттоку мочи, которое возникает при локализации опухоли у выхода из почечной лоханки или в любом участке мочеточника. В этих случаях нарушение динамики опорожнения мочевых путей выше места расположения опухоли может привести к образованию вторичного гидронефроза или гидроупетеронефроза. Приступообразные боли в области пораженной почки с типичной иррадиацией могут сопровождать гематурию, когда сгустки крови закрывают просвет мочеточника. Увеличенная почка пальпируется обычно при наличии вторичного гидронефроза. В редких случаях почка бывает увеличена за счет массивного прорастания опухоли в почечную паренхиму и окружающую клетчатку. Обнаружение увеличенной почки значительно реже, чем при плотных опухолях, служит первым симптомом заболевания.
Диагностика. Методы диагностики опухолей почечной лоханки совпадают в основном с таковыми при опухолях паренхимы почки. При диагностике эпителиальных опухолей лоханки обращают внимание на некоторые особенности симптоматики. Больные редко сами прощупывают у себя опухоль, и чаше всего первым признаком заболевания является гематурия. Независимо от гематурии у многих больных с эпителиальными опухолями лоханки и мочеточника наблюдается повышенное содержание в моче белка. Приблизительно у 1/3 больных количество белка в моче превышает 1 %. Повышение температуры наблюдаемое при плотных опухолях почки, встречается у больных с опухолями лоханки без отдаленных метастазов лишь при наличии вторичной инфекции.
Ценные данные могут быть получены при цистоскопии. Обнаружение опухоли, выступающей из устья в мочевой пузырь, является патогномоничным симптомом опухоли мочеточника и метастаз рака лоханки. Важное значение имеет обнаружение папиллярной опухоли вблизи устья того или другого мочеточника, что всегда подозрительно на метастаз эпителиальной опухоли верхних мочевых путей и требует тщательного исследования, главным образом рентгенологического, лоханки и мочеточника на соответствующей стороне.
В некоторых случаях проведение катетера в мочеточник при наличии в нем опухоли встречает препятствие на уровне поражения мочеточника и приводит к выделению крови через катетер или мимо него. Патогномоничным признаком эпителиальной опухоли верхних мочевых путей является обнаружение в моче комплексов атипичных эпителиальных клеток или кусочков опухоли при нормальном мочевом пузыре.
Заключительным этапом в обследовании больного должно быть рентгенологическое исследование, имеющее нередко решающее значение в диагностике. При подозрении на опухоль почечной лоханки для лучшего выявления дефекта наполнения рекомендуется производить ретроградную пиелографию 5—8% раствором сергозина. Дефект наполнения иногда распространяется от почечной лоханки на мочеточник, что свидетельствует о переходе опухоли в нижележащие участки мочевых путей. При локализации опухоли в чашечке наблюдается небольшой дефект наполнения. Если опухоль полностью выполняет всю почечную лоханку, контрастное вещество на рентгенограмме обрывается в прилоханочной части мочеточника или просматриваются в виде отдельных бесформенных пятнышек в области лоханки.
Выделительная урограмма дает аналогичную ретроградной пиелограмме картину. При массивной опухоли, выполняющей лоханку и прорастающей в паренхиму почки, контрастное вещество на стороне поражения не выделяется. Локализация опухоли в месте перехода лоханки в мочеточник может привести к гидронефрозу, который лучше выявляется с помощью выделительной урографии.
Лечение. Единственным радикальным способом лечения больных с опухолью почечной лоханки является хирургическое вмешательство. Учитывая особенности распространения эпителиальных новообразований почечной лоханки на нижележащие мочевые пути, радикальной операцией при опухоли лоханки может быть только полное удаление почки с околопочечной клетчаткой и всего мочеточника вместе с резекцией стенки мочевого пузыря в области устья мочеточника на стороне поражения. Для раннего выявления возможных метастазов в мочевом пузыре больные, оперированные по поводу эпителиальных опухолей верхних мочевых путей, нуждаются в регулярном иистоскопическом исследовании не реже 2 раз в год в течение всей жизни. Выявленные таким образом метастазы должны быть эндовезикально электрокоагулированы. В некоторых случаях приходится производить резекцию мочевого пузыря.
Прогноз. Все эпителиальные опухоли почечной лоханки следует считать злокачественными. Они распространяются на соседние органы, дают отдаленные метастазы и рано или поздно приводят к смерти больного. Наблюдались случаи, когда через некоторое время после нефрэктомии по поводу папилломы лоханки обнаруживались раковые метастазы в нижележащих мочевых путях иди в отдаленных органах. Таким образом, у неоперированных радикально больных прогноз всегда плохой.
Значительно лучше прогноз у больных, подвергшихся операции. Отдаленные результаты после оперативного вмешательства зависят от распространенности процесса, радикальности операции и гистологической структуры опухоли. Наименее благоприятны результаты операций по поводу плоскоклеточного рака. Значительно лучший эффект достигается с помощью нефроуретероэктомии при папиллярных новообразованиях.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
