«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
На долю опухолей яичка приходится около 2% всех злокачественных новообразований у мужчин. У детей опухоли яичка бывают значительно реже и наблюдаются главным образом в течение первых 3 лет жизни. Среди мужчин опухоли яичка встречаются в любом возрасте, но чаще между 20 и 40 годами. Частота поражения правого и левого яичка одинакова. Опухоли обоих яичек обнаруживаются редко.
ЗРЕЛАЯ ТЕРАТОМА. Дизонтогенетическая опухоль, встречается редко. Тератома обычно достигает больших размеров, плотная, округлой формы, окружена капсулой. При микроскопическом исследовании тератома содержит элементы различных зародышевых листков и характеризуется сочетанием четко дифференцированных элементов зрелого хряща, мышц, костной и нервной ткани, железистого или плоского эпителия. Эти ткани могут формировать органеддные структуры (например, бронхи, стенку кишки и т. д.). Известны случаи озлокачествления длительно существовавших тератом. Около 95% всех злокачественных новообразований яичка составляют герминативные опухоли.
СЕМИНОМА. Макроскопически яичко увеличено в 2—4 раза, иногда размер его остается обычным, однако оно становится плотным, бугристым, на разрезе серовато-розового цвета. Микроскопически типичная семинома состоит из пластов и тяжей мономорфных округлой или полигональной формы клеток с округлыми центрально расположенными ядрами и хорошо выраженным рисунком хроматина. Много атипичных митозов. Хорошо выраженная строма, инфильтрированная лимфоидными и плазматическими клетками, придает опухоли альвеолярное строение. В ряде случаев отмечается гранулематозная реакция: формирование эпителиоидноклеточных гранулем с гигантскими многоядерными клешами.
Анапластическая семинома отличается от типичной большим клеточным полиморфизмом, сходством с цитотрофобластом, наличием многоядерных клеток. Нередко сочетается с типичной семиномой. Сперматоцитная семинома составляет около 5% всех семином. Состоит из клеток, напоминающих сперматоциты и сперматогении, с выраженным полиморфизмом и гиперхроматозом ядер, наличием митозов. Лимфоидная инфильтрация стромы отсутствует.
ТЕРАТОБЛАСТОМЫ. Составляют большую группу с различным направлением дифферанцировки. Макроскопически яичко увеличено, бугристое. Консистенция его определяется составными элементами: при семиноме и эмбриональном раке — более плотная, гомогенного вида, сероватого или серо-розового цвета; при тератобластоме с трофобластической дифференцировкой — пестрая, с кистами и кровоизлияниями. По гистологическому строению различают следующие виды.
1. Тератобластомы с элементами семиномы или без них, с преобладанием недифференцированных соматических и внезародышевых элементов («эмбриональный рак»). Опухоль часто состоит из недифференцированных или резко анаплазированных клеток, которые располагаются внутри канальцев или растут пластами, иногда с образованием железистых структур. Разрастания малигнизированного экто- и энтодермального эпителия постоянно встречаются в тератобластомах.
2. Тератобластомы с трофобластической дифференцировкой (хорионэпителиома) — наряду с тератоидными структурами имеются участки, состоящие из цитотрофобласта а синцитиотрофобласта. В некоторых случаях опухоль целиком может иметь строение хорионэпителиомы с образованием железисто-папиллярных и ворсинчатых структур (как в женской хорионэпителиоме). Большие трудности для диагностики представляют формы, промежуточные между цитотрофобластом и так называемым эмбриональным раком, когда очень трудно определить степень и направление дифференцировки опухолевых клеток.
Правильной диагностике и выбору лечения в таких случаях помогает исследование хорионических гонадотропинов в моче и в ткани удаленной опухоли. Высокое содержание гонадотропинов характерно для хориальных опухолей. Тератобластомы и семиномы метастазируют в регионарные лимфатические узлы и легкие, а также в другие паренхиматозные органы. Опухоли из сертолиевых и лейдиговых клеток встречаются редко.
Клиника. Ранним симптомом опухоли яичка является безболезненное его увеличение или уплотнение. В начале заболевания яичко может быть не увеличено и имеет нормальную консистенцию, но в нем прощупывается небольшой плотный узелок. По мере роста опухоли яичко теряет свою, обычную консистенцию и превращается в плотную бугристую опухоль. Постепенно вовлекается в опухолевый процесс и придаток, до того определявшийся неизмененным. Нередко опухоль в это время уже сопровождается выпотом в оболочках яичка.
Боль появляется обычно при значительном увеличении яичка или распространении опухоли на семенной канатик. В последнем случае боли ощущаются в паховой области, а иногда иррадиируют в ногу и поясничную область.
Опухоли яичка, расположенного в мошонке или паховом канале, увеличиваясь, естественно привлекают к себе внимание больного. При опухолях яичка, задержавшегося в брюшной полости, оно достигает очень большой величины, иногда выполняет чуть ли не половину брюшной полости, не причиняя больному каких-либо неудобств. И лишь случайно прощупанная у себя в животе большая опухоль заставляет больного обратиться к врачу. Иногда основанием для обращения за медицинской помощью при этих обстоятельствах служат чувство тяжести или ноющие боли в животе.
В некоторых случаях опухоль сопровождается двусторонней гинекомастией, которая обычно проходит после удаления новообразования. Появление гинекомастии после удаления первичного очага может указывать на возникновение метастазов. Вследствие богато развитой сети лимфатических сосудов яичка опухоли быстро метастазируют по лимфатическим путям в забрюшинные лимфатические узлы. Опухоли правого яичка метастазируют преимущественно в лимфатические узлы, расположенные вдоль передней стенки нижней полой вены до уровня впадения в нее почечной вены. Опухоли левого яичка дают метастазы главным образом в парааортальные лимфатические узлы вплоть до ворот почки. Метастазы в паховых лимфатических узлах появляются лишь при прорастании опухолью оболочек яичка и мошонки, а также при извращении обычного лимфооттока, наступающего после низведения яичка или грыжесечения.
Иногда первым симптомом заболевания бывают небольшие ноющие боли в одном из подреберий и прощупывание там опухоли. При обследовании больного в таких случаях обнаруживаются небольшая бессимптомно протекающая опухоль в яичке и массивные метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. Увеличенные забрюшинные лимфатические узлы могут сдавливать одну из общих подвздошных вен и вызывать отек соответствующей нижней конечности. При давлении на обе общие подвздошные вены или на нижнюю полую вену наблюдается отек обеих ног.
Из забрюшинных лимфатических узлов через грудной проток метастазы попадают в кровяное русло и далее могут распространиться по всему организму. Гематогенные метастазы чаще всего появляются в легких и печени. Иногда обнаруживаются метастазы в медиастинальных и надключичных лимфатических узлах. Метастазы в костях встречаются редко. Быстрое метастазирование и бурный рост метастазов приводят к кахексии, от которой большинство нелеченых больных умирают в течение 2 лет от момента появления первых симптомов.
Классификация по системе TNM
Т — первичная опухоль.
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Т1 — опухоль не выходит за пределы белочной оболочки и не нарушает форму и величину яичка.
Т2 — опухоль, не выходя за пределы белочной оболочки, приводит к увеличению и деформации яичка.
Т3 — опухоль прорастает белочную оболочку и распространяется на придаток яичка.
Т4 — опухоль распространяется за пределы яичка и придатка, прорастает мошонку и (или) семенной канатик.
N — лимфатические узлы.
Nx— оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно. Символ Nx в дальнейшем, при получении данных гистологического исследования лимфатических узлов, может быть дополнен: Nx- или Nx+.
N1 — регионарные метастазы не прощупываются, но определяются рентгенологическими или радиоизотопными методами исследования.
N2 — регионарные метастазы прощупываются.
М — отдаленные метастазы.
М0 — отдаленных метастазов нет.
M1 — метастазы в отдаленных лимфатических узлах.
М2 — метастазы в отдаленных органах.
М3 — метастазы в отдаленных лимфатических узлах и отдаленных органах.
Диагностика. Распознавание опухоли яичка обычно не трудно. Следует помнить о бессимптомном течении в начале заболевания и рано возникающих метастазах в забрюшинных лимфатических узлах. Онкологическая настороженность необходима и при крипторхизме. При пальпации опухоль определяется в части яичка, иногда занимает все яичко, но придаток обычно удается прощупать неизмененным. Семенной канатик в целом бывает утолщен, но семявыносящий проток не меняется. Затруднения в оценке пальпаторных данных возникают при наличии выпота в оболочках яичка. Так как опухоль яичка может протекать со значительным выпотом в оболочках, у каждого больного с водянкой яичка мошонка должна быть осмотрена в проходящем свете (диафаноскопия). При малейших подозрениях на опухоль следует пункцией удалить жидкость и внимательно ощупать яичко.
Опухоль задержавшегося в брюшной полости яичка прощупывается в виде плотно-эластического, иногда бугристого образования шаровидной или яйцевидной формы, расположенного в соответствующей половине живота, а иногда по средней линии. В последнем случае при двустороннем крипторхизме трудно решить, какое из яичек, расположенных в брюшной полости, поражено опухолью. Сомнения разрешаются с помощью выделительной урографии, определяющей сторону поражения по степени компрессии того или другого мочеточника.
Большое значение имеет определение хорионического гонадотропина (ХГ). Повышенное количество ХГ содержится в моче беременных, а также больных с пузырным заносом, хорионэпителиомой матки и у некоторых больных с опухолями яичка. До последнего времени ХГ определялся с помощью биологической пробы Ашгейма — Цондека. У здорового мужчины количество ХГ колеблется в пределах 220—300 ME в 1 л мочи.
С помощью реакции Ашгейма — Цондека удается определить не менее 2000 ME ХГ в 1 л мочи. Иммунологический метод определения ХГ позволяет обнаружить от 100 ME гормона в 1 л мочи. Этот метод обладает большой чувствительностью, не требует наличия лабораторных животных, дешев, прост и доступен любому медицинскому учреждению. Высокая экскреция ХГ (свыше 1000 МЕ/л) патогномонична для хорионэпителиомы яичка или для опухолей неоднородного строения с элементами хорионэпителиомы. Поэтому изучение экскреция ХГ у больных опухолями яичка может иметь дифференциальнодиагностическое значение.
Высокий титр ХГ, не снижающийся после удаления первичной опухоли и в процессе проведения химиотерапии, является плохим прогностическим признаком. Уменьшение же экскреции ХГ после удаления первичной опухоли и в процессе лекарственного лечения позволяет рассчитывать на благоприятный лечебный эффект. Снижение количества выделяемого ХГ происходит раньше, чем появляются объективные признаки регрессии метастазов. Это обстоятельство используется в процессе химиотерапии для своевременного изменения состава применяемых препаратов в случае, если экскреция ХГ, несмотря на лечение, остается на прежнем уровне или повышается. При хороших результатах химиотерапии у тех больных, у которых до лечения была повышена экскреция ХГ, необходимо периодически определять его в моче, ибо новое повышение выделения ХГ свидетельствует о рецидиве заболевания.
В течение последних лет получила распространение реакция Абелева — определение в сыворотке крови эмбриоспецифического фетопротеина. Положительная реакция Абелева обнаруживается приблизительно у 1/3 больных с опухолями яичка неоднородного строения, имеющими в своем составе элементы тератобластомы и (или) эмбрионального рака.
Если характерные для опухолей яичка метастазы отсутствуют, нужно уточнить характер его поражения достоверным объективным методом — цитологическим исследованием или биопсией. Пункция, осторожно произведенная обычной иглой для внутримышечных инъекций масляных растворов, не может причинить вреда больному. В то же время положительный результат цитологического исследования в сомнительных случаях позволяет быстро уточнить диагноз даже в амбулаторных условиях. Отрицательные данные этого исследования, конечно, не исключают наличия опухоли. В таких случаях пункция может быть произведена повторно.
Диагностика забрюшинных метастазов с помощью пальпации затруднительна, если они не достигли больших размеров. Здесь на помощь приходят пальпация под наркозом и использование рентгенодиагностических средств.
Выделительная урография позволяет определить наличие метастазов по отклонению мочеточника от позвоночника. Крупные метастазы не только смешают, но и сдавливают мочеточник, что ведет к нарушению динамики опорожнения верхних мочевых путей и на выделительной урограмме выражается расширением мочеточника и полостей почки выше места компрессии мочеточника. По мере роста метастазов все нарастающее сдавление мочеточника приводит к полному выключению функции почки. Тогда на урограмме совсем не видно выделения рентгеноконтрастного вещества на стороне поражения. Выделительная урография является простым, но в то же время наиболее достоверным и наглядным объективным методом для прижизненного суждения об изменениях в крупных забрюшинных метастазах под влиянием лечения.
Если предполагается наличие метастазов в паракавальных лимфатических узлах (обычно при опухоли правого яичка), целесообразно произвести контрастное исследование нижней полой вены — венокаваграфию. При метастазах в паракавальных лимфатических узлах на венокаваграмме видны дефекты наполнения, при массивных опухолях — смещение, сдавление вены, а иногда и прорастание ее стенки опухолью.
В некоторых случаях с помощью рентгеноконтрастной лимфаденографии удается обнаружить или заподозрить метастазы в регионарных лимфатических узлах там, где никакими другими методами выявить их невозможно. Кроме того, лимфаденография может быть использована для суждения о полноте удаления лимфатических узлов при операции Шевасю, а также для наблюдения за результатами химиотерапии.
При дифференциации опухоли яичка от туберкулеза половых органов следует помнить, что туберкулезом вначале поражается придаток, а лишь затем в процесс вовлекается яичко. При туберкулезе обычно утолщен семявыносящий проток и обнаруживаются изменения в предстательной железе и семенных пузырьках. Пальпаторные данные при опухоли и сифилитическом поражении яичка могут быть совершенно одинаковыми. В пользу сифилиса говорят анамнез, положительная реакция Вассермана и обнаружение увеличенных паховых лимфатических узлов. Во всех сомнительных случаях рекомендуется производить цитологическое исследование. В виде исключения может быть предпринята операция со срочной биопсией.
Лечение. Наиболее эффективным методом лечения опухолей яичка является хирургический в сочетании с лучевым или химиотерапией. Иногда необходимо сочетание всех трех видов лечения. Для правильной выработки плана лечения нужно принимать во внимание следующие моменты.
1. Отсутствие объективных клинико-рентгенологических данных не исключает наличия метастазов в забрюшинных лимфатических узлах, куда довольно быстро метастазируют опухоли яичка.
2. Среди опухолей яичка только семинома и ее метастазы отличаются чувствительностью к сарколизину и лучевому воздействию.
Обычно придерживаются следующей схемы комбинированной терапии опухолей яичка. Лечение начинают с удаления яичка вместе с оболочками, придатком и всеми элементами семенного канатика до внутреннего пахового кольца. План дальнейшего лечения составляется после микроскопического исследования удаленной опухоли. Радикальная внебрюшинная лимфаденэктомия (операция Шевасю) показана при всех без отдаленных метастазов герминогенных опухолях яичка, кроме хорионэпителиомы и однородной семиномы, если операция технически выполнима и к ней нет противопоказаний со стороны общего состояния больного.
Разрез кожи ведут от конца X ребра косо вниз по направлению к проекции внутреннего пахового кольца. После рассечения мышц передней брюшной стенки внебрюшинно удаляют яичковую вену, забрюшинные лимфатические узлы от области ворот почки до уровня общих подвздошных сосудов, забрюшинную жировую клетчатку вместе с клетчаткой, окружающей нижний полюс почки.
Для лечения неоперабельных метастазов опухолей яичка применяют главным образом следующие препараты и их сочетания. Из алкилирующих соединений — сарколизин, циклофосфан и хлорбутин, из антиметаболитов — метатрексат, из противоопухолевых антибиотиков — хризомаллин, оливомицин, из препаратов растительного происхождения — винбластин.
При семиноме без выявленных метастазов через 7—10 дней после орхэктомии назначается профилактический курс сарколизина или лучевой терапии. Облучение направлено на область операционного поля и путей регионарного метастазирования. Обычно облучаются зона рубца, подвздошные, парааортальная, медиастинальная и левая надключичная области. В случае исчезновения метастазов под влиянием сарколизина необходимо через 2—3 месяца провести курс профилактической химиотерапии. В дальнейшем лечение сарколизином возобновляется лишь при рецидиве заболевания.
При метастазах семиномы в легкие или лимфатические узлы средостения целесообразно провести лечение сарколизином в обычной дозе с добавлением оливомицина. При крупном одиночном метастазе семиномы наилучший лечебный эффект дает локальное лучевое воздействие. Если после облучения метастатическая опухоль полностью не исчезла, но стала операбельной, ее удаляют. Вслед за удалением метастаза семиномы целесообразно провести курс лечения сарколизином после восстановления крови, но не раньше чем через месяц по окончании лучевого лечения. При множественных метастазах семиномы лечение сарколизином имеет большое преимущество перед лучевым воздействием.
Использование сочетанной химиотерапии несколькими препаратами при опухолях яичка, резистентных к сарколизину и лучевому воздействию, во многих случаях приводит к уменьшению, а в некоторых — к полному исчезновению регионарных и отдаленных метастазов. Больные с новообразованием яичка, задержавшегося в брюшной полости, обычно поступают с очень большой, чаще всего неоперабельной, семиномой. В таких случаях назначается лучевая терапия, которая нередко приводит к значительному уменьшению опухоли, после чего становится возможным ее удаление.
При облучении, учитывая предстоящую операцию, особое внимание уделяется состоянию кожи. Используется несколько кожных полей при разовой дозе 200 рад и суммарной дозе на опухоль 4000—5000 рад. Операция производится через 10—15 дней по окончании лучевого лечения. План химиотерапии в послеоперационном периоде составляется в зависимости от результата микроскопического исследования удаленной опухоли.
Все больные со злокачественными новообразованиями яичка подлежат динамическому наблюдению уролога или онколога в течение всей жизни.
В настоящее время накопилось большое количество клинических наблюдений, экспериментальных работ и биохимических исследований, свидетельствующих о существовании ряда факторов, предрасполагающих к возникновению опухолей яичка. К этим факторам относятся крапторхизм, травма, гипоплазия и атрофия яичка, а также различные гормональные нарушения. Наибольшее значение имеет крипторхизм. Установлено, что задержавшиеся в брюшной полости яички поражаются опухолью приблизительно в 65 раз чаще, чем расположенные в мошонке. Поэтому вполне естественно, что лечение крилторхизма является одной из существенных мер профилактики опухолей яичка.
Как установлено, примерно у половины больных, страдавших опухолью ретенированных яичек, имеется в анамнезе орхопексия, что свидетельствует о нецелесообразности этой операции для профилактики опухоли. Более того, создается впечатление об отрицательной роли орхопексии в онкологическом аспекте. Это положение подтверждается поражением опухолью при двустороннем паховом крипторхизме именно того яичка, которое подвергалосоь низведению. Вычисление среднего возраста больных с опухолью неопустившегося яичка показало, что перенесшие орхопексию заболевают опухолью раньше, чем те, которые этой операции не подвергались.
Таким образом, орхопексия, произведенная в любом возрасте, не предотвращает возникновения опухоли в ретенированном яичке. Возможно, эта операция приближает или даже благоприятствует появлению опухоли в низведенном яичке. Профилактика опухолей яичка должна слагаться из следующих моментов.
I. Поскольку крипторхизм занимает первое место среди факторов, предрасполагающих к возникновению опухолей яичка, лечение этого порока развития должно базироваться на следующих положениях.
1) Орхопексия, произведенная в любом возрасте, не только не предотвращает возникновение опухоли, но, возможно, благоприятствует ее появлению в низведенном яичке. Поэтому операция низведения при одностороннем крипторхизме не показана.
2) При одностороннем паховом или брюшном крипторхизме, если другое яичко развито нормально, гормонотерапия нецелесообразна. Лишь в тех случаях, когда другое яичко, расположенное в мошонке, недоразвито или имеются признаки гормональной недостаточности, следует назначать лечение хорионическим гонадотропином.
3) Яичко, задержавшееся в брюшной полости или паховом канале, как и эктопированное, должно быть удалено, когда другое расположено в мошонке и развито нормально. Эту операцию лучше произвести после завершения полового созревания, в 16—17-летнем возрасте. Если ретенированное яичко причиняет боль, его следует удалять в любом возрасте.
4. При двустороннем крипторхизме необходимо лечение хорионическим гонадотропином с 6- до 10-летнего возраста. В случае неэффективности 2—3 курсов гормонотерапии показана орхопексия, от которой не следует отказываться и в период полового созревания, и даже после наступления половой зрелости.
5. Все больные крилторхизмом подлежат диспансерному наблюдению с 6-летнего возраста. Снятие с диспансерного учета допустимо только после удаления ретенированмого яичка и тщательного микроскопического его исследования.
II. При обнаружении в детстве гипоплазии или атрофии обоих яичек, расположенных в мошонке, необходимо наблюдение и лечение у эндокринолога. Если эта патология касается только одного яичка, оно должно быть удалено после завершения полового созревания, в 16—17-летнем возрасте. Это положение должно учитываться в повседневной работе педиатров и членов военно-врачебных комиссий при военкоматах.
III. В отношении предупреждения травмы яичка как фактора, предрасполагающего к развитию опухоли, должна вестись санитарнопросветительная работа среди родителей, преподавателей, школьников и спортсменов.
Прогноз. Основными факторами, определяющими прогноз при опухолях яичка, являются микроскопическое строение новообразования и степень распространения процесса к началу лечения. Прогноз при эмбриональном раке и тератобластоме гораздо хуже, чем при семиноме. Еще более неблагоприятен прогноз при хорионэпителиомах и опухолях неоднородного строения с элементами хорионэпите-лиомы, а также всех видах саркомы яичка.
Благодаря использованию современных методов комбинированного лечения в течение последних лет результаты терапии больных с опухолями яичек значительно улучшились.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
