Для снижения риска развития рака молочной железы у женщин, у которых никогда не был диагностирован рак молочной железы, но известно, что они подвержены очень высокому риску заболевания, могут быть проведены два вида хирургических вмешательств.
У женщины может быть очень высокий риск развития рака молочной железы, если у нее имеется наследственная предрасположенность к раку молочной железы и / или яичников, вредная (вызывающая болезнь) мутация в гене BRCA1 или гене BRCA2, или мутация с высоким уровнем проникновения в одном из нескольких других генов, связанных с риском рака молочной железы, таких как TP53 или PTEN.
Наиболее распространенной хирургической операцией по снижению риска является двусторонняя профилактическая мастэктомия, которая может включать полное удаление обеих молочных желез, включая соски (тотальная мастэктомия), или операция по удалению как можно большего количества ткани груди, но с оставлением сосков неповрежденными (подкожная или соскамирующая мастэктомия).
Подкожные мастэктомии сохраняют сосок и позволяют груди выглядеть более естественно, если женщина после этого решит провести ее реконструкцию. Однако полная мастэктомия обеспечивает наибольшее снижение риска развития рака молочной железы, поскольку в этой процедуре удаляется больше ткани молочной железы, чем при подкожной мастэктомии.
Даже при общей мастэктомии не все ткани груди, которые могут подвергнуться риску стать злокачественными в будущем, могут быть удалены. Стенка грудной клетки, которая обычно не удаляется во время мастэктомии, может содержать некоторую ткань груди, а ткань груди иногда может быть обнаружена в подмышечной впадине, выше ключицы и ниже, чем в брюшной полости, и в таком случае хирург не может удалить всю эту ткань.
Другим видом операции по снижению риска является двусторонняя профилактическая сальпингоофорэктомия, которую иногда называют профилактической овариэктомией. Эта операция включает в себя удаление яичников и фаллопиевых труб и может быть сделано самостоятельно или вместе с двусторонней профилактической мастэктомией у женщин в пременопаузе, которые подвержены очень высокому риску заболевания раком молочной железы. Удаление яичников у женщин в пременопаузе уменьшает количество эстрогена, которое вырабатывается организмом. Поскольку эстроген способствует росту некоторых видов рака молочной железы, снижение количества этого гормона в организме путем удаления яичников может замедлить рост этих раков молочной железы.
Насколько эффективна мастэктомия?
Двусторонняя профилактическая мастэктомия снижает риск развития рака молочной железы, по меньшей мере, на 95 процентов у женщин, имеющих мутацию с вредными (вызывающими заболевание) генами BRCA1 или BRCA2, и до 90 процентов у женщин, имеющих сильную семейную предрасположенность к раку молочной железы.
Отмечено, что двусторонняя профилактическая сальпингоофорэктомия снижает риск развития рака яичников примерно на 90 процентов, а риск развития рака молочной железы примерно на 50 процентов у женщин с очень высоким риском развития этих заболеваний.
Какие женщины могут рассмотреть возможность хирургического вмешательства для снижения риска развития рака молочной железы?
Женщины, унаследовавшие вредную мутацию в гене BRCA1 или ген BRCA2 или мутации в некоторых других генах, которые значительно повышают риск развития рака молочной железы, могут рассмотреть возможность проведения двусторонней профилактической мастэктомии и / или двусторонней профилактической сальпингоофорэктомии для снижения этого риска.
В двух исследованиях риск развития рака молочной железы в возрасте 70 лет составлял от 55 до 65 процентов у женщин, которые несут вредную мутацию в гене BRCA1 и от 45 до 47 процентов у женщин, которые несут вредную мутацию в гене BRCA2. Оценки риска развития рака молочной железы у женщин с синдромом Каудена, вызванного определенными мутациями гена PTEN, составляют от 25 до 50 процентов и выше, а у женщин с синдромом Ли-Фраумени, который вызван определенными мутациями в гене TP53, от 49 до 60 процентов. Напротив, риск смертности от рака молочной железы для средней американской женщины составляет около 12 процентов.
Другие женщины, которые подвержены очень высокому риску развития рака молочной железы, могут также рассмотреть двустороннюю профилактическую мастэктомию, в том числе:
Те, у кого имеется сильная семейная история заболеванием раком молочной железы (например, у матери, сестры и / или дочери, у которых был диагностирован двусторонний рак молочной железы, или рак молочной железы в возрасте до 50 лет, или если у нескольких членов семьи диагностирован рак молочной железы или яичников);
Женщины, имеющие LCIS плюс семейную предрасположенность к раку молочной железы (LCIS - это состояние, при котором аномальные клетки обнаруживаются в дольках груди. Это не рак, но у женщин с LCIS повышенный риск развития инвазивного рака молочной железы. Многие хирурги считают, что профилактическая мастэктомия является чрезмерно агрессивным подходом для женщин с LCIS, у которых нет сильной семейной истории или других факторов риска);
Те, у кого была лучевая терапия в грудной клетке (включая грудь) до достижения 30-летнего возраста, например, если к ним обращались с лучевой терапией для лимфомы Ходжкина. Такие женщины подвергаются высокому риску развития рака груди на протяжении всей своей жизни.
Может ли женщина провести операцию для снижения риска, если ей уже был поставлен диагноз рака молочной железы?
Да. Некоторые женщины, у которых был диагностирован рак на одной груди, особенно те, кто, как известно, подвергаются очень высокому риску, могут рассмотреть вопрос о том, чтобы удалить другую грудь (называемую контралатеральной грудью), даже если при этом нет признаков рака. Профилактическая операция по удалению контралатеральной молочной железы во время операции по поводу рака молочной железы (известная как контралатеральная профилактическая мастэктомия) снижает риск рака молочной железы в этой груди, хотя еще неизвестно, приведет ли это сокращение риска к более продолжительной жизни для пациента.
Однако врачи часто препятствуют контралатеральной профилактической мастэктомии для женщин с раком в одной груди, которые не соответствуют критериям высокого риска развития контралатерального рака. Для таких женщин риск развития другого рака молочной железы, как в той же, так и в контралатеральной молочной железе, очень мал, особенно если они получают адъювантную химиотерапию или гормональную терапию как часть их лечения.
Учитывая, что большинство женщин с раком молочной железы имеют низкий риск развития заболевания в их контралатеральной груди, женщины, которые, как известно, не подвергаются очень высокому риску, но которые по-прежнему обеспокоены развитием рака в своей другой груди, возможно, захотят рассмотреть другие варианты, помимо хирургии, для дальнейшего снижения риска возникновения контралатерального рака.
Каковы негативные последствия мастэктомии и сальпингоофорэктомии?
Как и при любой другой крупной операции, двусторонняя профилактическая мастэктомия и двусторонняя профилактическая сальпингоофорэктомия имеют потенциальные осложнения, такие как кровотечение или инфекция. Кроме того, обе операции являются необратимыми.
Двусторонняя профилактическая мастэктомия также может повлиять на психологическое благополучие женщины из-за изменения образа тела и потери нормальной функции груди. Хотя большинство женщин, решивших провести эту операцию, удовлетворены своим решением, они все равно могут испытывать тревогу и беспокойство по поводу имиджа тела. Наиболее распространенные психологические побочные эффекты включают трудности с внешностью, чувствами женственности и сексуальными отношениями.
Двусторонняя профилактическая сальпингоофорэктомия вызывает внезапное снижение производства эстрогенов, которое будет вызывать раннюю менопаузу у женщин в пременопаузе (это также называется хирургической менопаузой). Хирургическая менопауза может вызвать резкое начало симптомов менопаузы, включая приливы, бессонницу, тревогу и депрессию, и некоторые из этих симптомов могут быть серьезными. Долгосрочные эффекты хирургической менопаузы включают снижение полового влечения, сухость влагалища и снижение плотности кости.
Женщины, у которых есть серьезные симптомы менопаузы после двусторонней профилактической сальпингоофорэктомии, могут рассмотреть возможность использования краткосрочной терапии менопаузального гормона после операции для облегчения этих симптомов. (Увеличение риска рака молочной железы, связанного с некоторыми типами менопаузальной гормональной терапии, намного меньше, чем снижение риска рака молочной железы, связанного с двусторонней профилактической сальпингоофорэктомией).
Каковы варианты снижения риска рака для женщин, у которых нет генной мутации?
Некоторые женщины, которые не подвержены очень высокому риску заболевания раком молочной железы, но, тем не менее, считаются подверженными повышенному риску заболевания, могут предпочесть использовать препараты для снижения такого риска.
Врачи используют несколько типов инструментов, называемых моделями, для оценки риска рака молочной железы у женщин, которые не имеют вредной мутации в BRCA1, BRCA2 или другом гене. Одним из широко используемых инструментов является BRCAT, компьютерная модель, которая учитывает ряд факторов при оценке риска рака молочной железы в течение следующих 5 лет и до возраста 90 лет (пожизненный риск ).
Женщины с приблизительно 5-летним риском 1,67% или выше классифицируются как «с высоким риском», что означает, что у них выше риск развития рака молочной железы в среднем. Этот высокий риск (то есть, предполагаемый 5-летний риск в 1,67% или выше) широко используется в научных исследованиях и в клинических консультациях.
Два препарата, тамоксифен и ралоксифен, одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), чтобы снизить риск рака молочной железы у тех женщин, у которых риск составляет 1,67 процента и более. Тамоксифен одобрен для снижения риска у женщин в пременопаузе и в постменопаузе, а ралоксифен одобрен для снижения риска только у женщин в постменопаузе. В крупных рандомизированных клинических испытаниях тамоксифен, принимаемый в течение 5 лет, уменьшал риск инвазивного рака молочной железы примерно на 50% у женщин в постменопаузе. Ралоксифен, принимаемый в течение 5 лет, снижает риск рака молочной железы примерно на 38% у женщин в постменопаузе.
Оба препарата блокируют активность эстрогена, тем самым препятствуя росту некоторых видов рака молочной железы. Американская целевая группа по профилактическим услугам (USPSTF) рекомендует женщинам с повышенным риском рака молочной железы поговорить со своим врачом о потенциальных преимуществах и вреде от приема тамоксифена или ралоксифена.
Недавно было показано, что другой препарат, экземестан, уменьшает заболеваемость раком молочной железы у женщин в постменопаузе, у которых повышенный риск заболевания составляет 65%. Экземестан относится к классу препаратов, называемых ингибиторами ароматазы, которые блокируют выработку эстрогена в организме. Однако неизвестно, снижает ли какой-либо из этих препаратов очень высокий риск рака молочной железы у женщин, которые несут известную мутацию в BRCA1 и BRCA2.
Некоторым женщинам, перенесшим операцию по лечению рака молочной железы, независимо от риска рецидива, могут назначаться препараты, уменьшающие вероятность повторного возникновения рака. Это дополнительное лечение называется адъювантной терапией. Такое лечение также снижает и без того низкие риски контралатерального и второго первичного рака молочной железы. Препараты, которые используются в качестве адъювантной терапии для снижения риска рака молочной железы после операции, включают тамоксифен, ингибиторы ароматазы, традиционные химиотерапевтические агенты и трастузумаб.
Что могут делать женщины с высоким риском, если они не хотят делать операцию?
Некоторые женщины с очень высоким риском рака молочной железы (или контралатерального рака молочной железы) могут проходить более частое обследование (также называемое расширенным скринингом). Например, они могут проходить ежегодную маммографию и ежегодную магнитно-резонансную томографию (МРТ) - эти тесты проводятся поочередно, так что грудь визуализируется каждые 6 месяцев, а также клинические обследования груди. Улучшенный скрининг может увеличить вероятность обнаружения рака молочной железы на ранней стадии, когда у него может быть больше шансов на успешное лечение.
Женщины, которые несут мутации в некоторых генах, повышающих риск развития рака молочной железы, могут быть более склонны к развитию радиационно- ассоциированного рака молочной железы, чем к общей популяции, поскольку эти гены участвуют в восстановлении разрывов ДНК, которые могут быть вызваны воздействием радиации. Женщины, которые подвержены высокому риску заболевания раком молочной железы, должны спросить своего врача о рисках диагностических тестов, связанных с облучением (маммографией или рентгеном). В текущих клинических испытаниях изучаются различные аспекты расширенного скрининга для женщин.
Химиопрофилактика (использование лекарств или других препаратов для снижения риска развития рака или задержки его развития) может быть вариантом для некоторых женщин, которые хотят избежать операции. Тамоксифен и ралоксифен одобрены FDA для снижения риска рака молочной железы у женщин. Могут ли эти препараты использоваться для профилактики рака молочной железы у женщин с гораздо более высоким риском, таких как мутации в BRCA1 или BRCA2 или других генах, пока неясно, хотя тамоксифен может помочь снизить риск контралатерального рака.
Охватывает ли медицинская страховка расходы на операции по снижению риска?
Многие страховые компании имеют официальную политику относительно того, будут ли они платить за профилактическую мастэктомию (двустороннюю или контралатеральную) и двустороннюю профилактическую сальпингоофорэктомию для снижения риска рака молочной железы и яичников. Однако критерии, используемые для рассмотрения этих процедур как с медицинской точки зрения, могут различаться среди страховых компаний. Некоторые страховые компании могут потребовать от медицинского работника второе мнение или письмо о медицинской необходимости до того, как они утвердят покрытие любой хирургической процедуры. Женщина, которая рассматривает профилактические операции для снижения риска рака груди и / или яичников, должна обсудить вопросы страхования с ее врачом и страховой компанией, прежде чем выбрать операцию.
Закон о правах женщин (WHCRA), принятый в 1999 году, требует, чтобы большинство планов в области здравоохранения, предусматривающих мастэктомию, также оплачивали реконструкцию груди после мастэктомии. Более подробную информацию о WHCRA можно найти в Департаменте труда.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
Какие операции могут снизить риск развития рака молочной железы? Вот мнение сотрудников 
Женщины, унаследовавшие вредную мутацию в гене BRCA1 или ген BRCA2 или мутации в некоторых других генах, которые значительно повышают риск развития рака молочной железы, могут рассмотреть возможность проведения двусторонней профилактической мастэктомии и / или двусторонней профилактической сальпингоофорэктомии для снижения этого риска.
