После тщательного клинического исследования больного и изучения данных лабораторного, рентгенологического и эзофагоскопического исследований производится оценка возможностей лучевой терапии. При выяснении этого вопроса должны быть приняты во внимание общее состояние больного, продолжительность болезни, особенности клинического течения заболевания, степень распространения опухолевого процесса и тип роста опухоли, наличие симптомов, указывающих на повреждение окружающих пищевод органов и тканей, и, наконец, наличие или отсутствие видимых регионарных или отдаленных метастазов.
Критерием для установления показаний к лучевой терапии больных раком пищевода служат следующие данные: 1) достоверный диагноз рака, 2) отсутствие отдаленных метастазов, 3) ограниченная протяженность опухолевого поражения, 4) удовлетворительное общее состояние больного.
Достоверно установленным диагнозом рака пищевода нужно считать совпадение клинического, рентгенологического и эзофагоскопического заключений. При этом необходимо подчеркнуть чрезвычайную ответственность и особое значение рентгенологического исследования.Хотя диагноз злокачественной опухоли пищевода основывается на результатах комплексного исследования больного, ведущую роль здесь следует отвести квалифицированному рентгенологическому исследованию. При этом должно быть выявлено не только наличие изменений в пищеводе, их локализация, характер и степень распространения, но — что исключительно важно — и заинтересованность окружающих пищевод органов и тканей и в первую очередь отношение патологического процесса к плевре, легким, аорте и перикарду.
Что касается эзофагоскопического исследования, то нужно указать, что оно не всегда возможно. Общее тяжелое состояние больного, изменения в прилежащих органах (аневризма или склероз аорты) и технические причины (короткая шея, выраженный кифосколиоз и т. д.) могут служить препятствием к производству эзофагоскопии. Что же касается заключения, сделанного патологоанатомом при микроскопическом исследовании взятого во время эзофагоскопии биоптического материала, то необходимо подчеркнуть, что значение имеет только положительный диагноз, указывающий на наличие злокачественной опухоли.
Следует иметь в виду, что результаты гистологического исследования зависят от места взятия биоптического материала. Последнее же определяется техническими условиями — возможностью производства биопсии через эзофагоскоп, особенностями роста опухоли в пищеводе и развитием при этом сопутствующего неспецифического воспаления. Имеется немало случаев, когда отрицательный гистологический диагноз, поставленный на основании исследования биоптического материала, опровергался последующим течением болезни, указывавшим на прогрессирование раковой опухоли (А. И. Савицкий, Б. В. Петровский, Т. И. Гордышевский и др.).
Несмотря на это, биопсию при подозрении на рак пищевода следует обязательно производить до начала лучевой терапии, не связывая, однако, ее проведение с результатами гистологического исследования. Вслед за взятием кусочка ткани из пищевода необходимо безотлагательно приступить к лечению. Известна, что после травмы, нанесенной биопсией, опухоли нередко начинают быстрее расти и метастазировать. Вот почему, не дожидаясь результатов гистологического исследования, следует немедленно после эзофагоскопии с биопсией приступать к рентгенотерапии или радиевому лечению.
Для установления диагноза рака пищевода можно также провести дополнительные исследования нативных, и окрашенных препаратов из мазков со слизистой пищевода.
Такого рода мазки получаются при протирании ватным тампоном слизистой пищевода во время эзофагоскопии. Кроме того, мазки можно получить из смыва пищевода и при отмывании рвотных масс (А. Я. Альтгаузен, И. Т. Шевченко, Л. М. Нисневич). Стридер (Strieder) рекомендует, кроме того, у всех больных раком пищевода, помимо эзофагоскопии, производить бронхоскопию для выяснения заинтересованности и состояния трахеи и бронхов.
В результате проведения комплекса диагностических мероприятий должен быть получен ответ не только на вопрос о наличии патологического процесса в пищеводе, но и о том, какого рода лечебные мероприятия могут быть предприняты в данном случае. Возможная детализация состояния как больного, так и опухоли пищевода должна внести ясность в представление, что можно и нужно сделать для облегчения страданий больного, восстановления его работоспособности и продления ему жизни. Иначе говоря, нужно решать вопрос о том, как и чем следует лечить больного.
Не останавливаясь здесь на показаниях к радикальному хирургическому лечению опухоли пищевода, отметим лишь, что противопоказания к проведению операции в виде болезней сердца, гипертонии, неспецифических заболеваний легких, болезни печени, почек, выраженных возрастных изменений не препятствуют радикальной лучевой терапии. Что же касается «местного условия»; необходимого для успеха радикального лечения как хирургического, так и лучевого, то нужно подчеркнуть, что им является состояние самой опухоли — ограничение процесса стенкой пищевода и близлежащими регионарными лимфатическими узлами. Клинический опыт показал, что протяженность поражения стенок пищевода в какой-то мере находится в зависимости от длительности существования процесса, и, следовательно, значительное распространение опухоли по длиннику пищевода заранее должно ориентировать на существование отдаленных, пока еще невидимых метастазов.
Следует указать на одну особенность развития опухоли в стенке пищевода, оказывающую влияние на выбор терапевтических мероприятий у данного больного. Начавшись в базальных участках слизистой оболочки пищевода или в эпителиальных образованиях его подслизистого слоя, патологический процесс распространяется в дальнейшем как на поверхностные, так и на глубоко лежащие части стенки пищевода (Н. Крузенштерн, В. Славянис и др.). Изучение динамики начальных фаз развития различных опухолей пищевода с учетом хирургических, рентгенологических, эзофагоскопических данных и данных аутопсий показывает, что в форме их роста можно выделить следующие группы.
1) опухоли интраээофагеального распространения, при которых процесс распространяется преимущественно в просвет пищевода, обтурируя его и длительно не прорастая мышечные слои его стенки;
2) опухоли экстраэзофагеального распространения, рост которых направлен кнаружи; опухоль прорастает мышечные слои, околол ищеводную клетчатку и спаивается с окружающими тканями; слизистая же оболочка пищевода может вовлекаться в процесс только на поздних фазах развития;
3) опухоли подслизистого распространения, при которых рост идет в толще стенки пищевода; при этом может наблюдаться оттеснение неизмененной слизистой оболочки в одну сторону, а мышечных слоев — в другую;
4) опухоли смешанного роста, при которых характер роста не может быть установлен.
Клинические наблюдения показали, что опухоли первой группы подлежат преимущественно хирургическому лечению, тогда как опухоли остальных групп — преимущественно лучевому лечению. Следует, однако, иметь в виду, что после проведения предоперационного облучения и устранения сопутствующего неспецифического воспаления вокруг опухоли часть злокачественных новообразований пищевода, относящихся ко второй, третьей и четвертой группам, может быть с успехом оперирована. Последнее в равной мере относится и к опухолям, имеющим значительные размеры и симптомы вовлечения в процесс окружающих пищевод тканей. Если в результате проведения неполного курса облучения опухоль резко уменьшилась, а указанные симптомы исчезли, целесообразна операция.
Уместно особо подчеркнуть, что в вопросах выбора метода лечения больного раком пищевода должен быть произведен скрупулезный анализ возможностей каждого метода с учетом состояния больного. В этом отношении взаимопонимание хирурга и рентгенотерапевта имеет первостепенное значение. Это положение весьма точно сформулировал наш старейший онколог и хирург Н. Н. Петров: «Мы всегда должны искать способы лечения, подходящие для тех или иных больных, но не искать больных или „случаев”, подходящих для каких-либо лечебных приемов».
Принципиально следует считать, что лучевое лечение возможно для большинства больных, страдающих раком пищевода, за исключением тех из них, у которых имеется уже перфорация или предперфоративное состояние пищевода, отдаленные метастазы и выраженная кахексия. Опыт показал, что применение рентгенотерапии и телегамматерапии в этих случаях неизбежно влечет за собой ухудшение состояния больного.
Наличие метастазов, появляющихся, по-видимому, весьма рано в регионарных лимфатических узлах первого порядка, не служит препятствием к лучевому лечению. Метастазы в лимфатические узлы второго и третьего порядка (здесь имеется в виду вся система лимфатических узлов средостения, включая и корни легких), неизбежно находящиеся при соответствующих методах облучения в зоне воздействия рентгеновых и радиевых лучей, хотя и ухудшают прогноз, но все же не исключают возможности применения рентгено- и гамматерапии.
Метастазы опухоли в отдаленные лимфатические узлы (надключичные, шейные, подмышечные и т. д.) и другие отдаленные органы исключают радикальное лучевое лечение.
Туберкулез легких в активной форме служит препятствием к рентгенотерапии и радиевому лечению рака пищевода. В таких случаях вслед за массивным облучением может наступить генерализация или обострение туберкулезного процесса.
Обезвоженные, слабые и истощенные больные должны подготовляться к лучевой терапии дробными переливаниями небольших количеств крови, внутривенными вливаниями глюкозы и введением под кожу физиологического раствора. Нарушение сердечной деятельности, перенесенные в прошлом инфекции, наличие гипертонии ограничивают, но не исключают возможности применения рентгено- и гамматерапии при раке пищевода. Требуется лишь строгая индивидуализация лечения (уменьшение общих и разовых доз, удлинение интервалов между сеансами и т. д.) и тщательный контроль за сердечной деятельностью и общим состоянием больного.
Нарушение функции почек (наличие в моче белка, цилиндров и т. д.) также не препятствует применению лучевой терапии по ловоду рака пищевода и требует лишь индивидуального подхода к данному больному. Острые воспалительные процессы, а также изменения состава крови — резко выраженная анемия, лейко- и лимфопения — могут явиться препятствием к применению рентгено- и гамматерапии.
Нужно подчеркнуть, что преклонный возраст больных, страдающих раком пищевода, не служит препятствием к проведению лучевого лечения. Необходимо отметить, что локализация злокачественного процесса в том или ином отделе пищевода влияет на результаты рентгено- и гаммнтерапии. Наилучший эффект наблюдается при раке грудного отдела пищевода; при раке брюшного и шейного отделов результаты менее благоприятны. По-видимому, это объясняется анатомо-физиологическими особенностями этих областей, клинико-морфологическим своеобразием и различными закономерностями метастазирования злокачественных опухолей вышеупомянутых отделов, а также недостаточно разработанными методами лучевого лечения при локализациях такого рода.
Для составления плана терапевтических мероприятий, в которых нуждается больной, страдающий злокачественной опухолью пищевода, можно пользоваться приводимой ниже схемой. При этом необходимо руководствоваться классификацией рака пищевода по стадиям заболевания. Оправдало себя выделение следующих стадий развития патологического процесса в пищеводе.
I стадия. Небольшая, четко отграниченная опухоль или язва пищевода, локализованная в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя. Проходимость пищевода нарушена лишь в малой степени. Метастазов в лимфатических узлах нет.
II стадия. Опухоль или язва, обусловливающая выраженное сужение просвета пищевода, но не проросшая стенки пищевода при наличии одиночных, регионарных метастазов.
III стадия. Обширная опухоль или язва, занимающая большую часть окружности пищевода и суживающая или выполняющая его просвет почти до полной потери проходимости.
Опухоль любых размеров, прорастающая стенку пищевода и спаявшаяся с соседними органами и тканями. В регионарных лимфатических узлах метастазы.
IV стадия. Опухоль вышла далеко за пределы органа или обусловила прободение в одну из соседних полостей с образованием свища. Неподвижные метастазы в регионарных лимфатических узлах и в отдаленных органах.
При использовании приводимой классификации необходимо, конечно, учитывать известную ее условность, поскольку достоверное установление стадии для злокачественных опухолей внутренних органов может быть произведено только после оперативного вскрытия грудной и брюшной полостей.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
