ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ    ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ    ПРЕДРАК    ДИАГНОСТИКА    МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ    РЕАБИЛИТАЦИЯ    ЛЕКАРСТВА    НОВОСТИ ОНКОЛОГИИ
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
Где лечить рак:   Россия Израиль Германия США Швейцария Корея Венгрия Польша Беларусь Франция Испания Италия Китай Чехия Канада Турция Финляндия Япония Австрия Бразилия Сингапур Латвия Литва Великобритания
Употребляя в пищу определенные продукты, можно уменьшить риск появления онкозаболеваний. Какие же продукты способны предотвратить рак?   Узнать >>
Какие анализы необходимо сдавать, чтобы диагностировать рак на начальной стадии, увеличив тем самым шансы на успешное лечение?   Узнать >>
Как влияет химиотерапия на организм онкологического больного? Насколько могут быть тяжелыми побочные эффекты?   Узнать >>
Каковы первые признаки рака? На что обратить внимание? Как не упустить начало онкологического заболевания?   Узнать >>

Лечение рака >> Книги по онкологии >>

Статическая рентгенотерапия рака пищевода


А. И. Рудерман, «Лучевое лечение рака пищевода»
Гос. изд-во мед. лит-ры «Медгиз», М., 1957 г.
OCR Wincancer.Ru
Приведено с некоторыми сокращениями

Варианты неподвижного, или статического, облучения, характеризующегося стабильным во время сеанса лечения взаимоположением источника излучения и больного, являются относительно наиболее старыми и многочисленными. Их развитие в известной мере определялось наблюдавшимся в практике различным лечебным действием одной и той же дозы рентгеновых лучей в зависимости от способа подведения ее к очагу. Принятая в свое время при злокачественных опухолях других локализаций практика одномоментного массивного облучения [Зейтц и Винтц (Seits u. Wintz)] не могла быть использована для лечения рака пищевода, так как для уничтожения опухоли этой локализации требовались достаточно большие очаговые дозы излучения. Вот почему авторы, занимающиеся рентгенотерапией рака пищевода, пользовались или «дробным», или «дробно-протяженным» облучением.

В развитии методик статического облучения сыграло роль и то обстоятельство, что необходимую дозу нельзя было подвести к опухоли пищевода через одно входное поле (из-за неизбежного повреждения кожи).

Возникла необходимость использования нескольких кожных полей, т. е. многопольно-перекрестного облучения. Недостаточная жесткость рентгеновых лучей, ограниченная способность их проникновения в глубину тканей и чувствительность кожи к излучению также лимитировали подведение необходимой дозы к очагу поражения. Техническое усовершенствование рентгеновской аппаратуры, позволившее использовать более жесткое излучение, и разработка новых методов статического облучения способствовали преодолению этих трудностей.

1. Облучение мелкими полями

Я. Г. Диллон применял при облучении рака пищевода кожные поля размером 5х3 см, размещая их концентрически вокруг грудной клетки тремя рядами. Средний ряд обычно располагается на уровне проекции опухоли на кожу, тогда как верхний и нижний ряды оказываются соответственно несколько выше и ниже этой проекции. Интервалы между рядами и между полями облучения составляют кожные полоски шириной в 1 см. Разметка на коже всех входных полей (а их в среднем оказывается в трех рядах около 60) осуществляется до начала рентгенотерапии при помощи клеенчатого трафарета, в котором вырезан ряд окон соответствующих размеров. Трафарет накладывают на кожу больного таким образом, чтобы проекционные отметки на коже, сделанные предварительно на уровне центра опухоли, совпадали со средним рядом окон. Все окна обводят фуксином или чернилами и намеченные таким образом поля нумеруют.

Облучение производится поочередно в три тура. Ежедневно облучают 2—3 кожных поля. В Первом туре каждое поле получает по 800 r в воздухе. В два последующих тура эти же поля получают по 600 r. Таким образом, одно кожное поле получает по 2000 r в воздухе. Суммарная доза в воздухе на все поля может достигнуть 120 000 r.

Рекомендуемые технические условия облучения: напряжение генерирования 180 кв макс., фильтр 0,5 мм меди + 1 мм алюминия, кожно-фокусное расстояние 30—40 см. Центрирование автор производит «на глаз». Через срединный ряд полей центральный луч направляется перпендикулярно к кожной поверхности грудной клетки таким образом, чтобы он попал на середину опухоли. Через верхний и нижний ряды полей центральный луч направляют под таким углом к поверхности, чтобы и он по возможности точно проходил через середину опухоли.

Как показывают расчеты и специальные измерения на фантоме и на больных, при облучении по методике мелких полей глубинная доза со всех полей может составить приблизительно 7-10% от суммы доз в воздухе. При соблюдении всех условий и точности центрирования, когда с каждого из многочисленных полей лучок рентгеновых лучей обязательно попадает на опухоль, доза на очаге может составить 8000—12 000 r.

Методика мелких полей устанавливает весьма жесткие показания к применению рентгенотерапии в отношении размеров опухоли, поскольку при таком облучении длина участка пищевода, подвергающегося лечебному воздействию, определяется длиной кожного поля и составляет не более 5—6 см.

С общепринятых в современной онкологии установок, согласно которым необходимо облучать не только опухолевый очаг, но и ближайшие пути распространения (метастазирования), указанная длина пищевода, подвергающегося облучению, недостаточна. Е. М. Масюкова, И. Т. Шевченко и др. показали, что злокачественный процесс, считая нахождение при микроскопическом исследовании раковых элементов в стенке пищевода, обычно распространяется на 3—4. см в обе стороны от макроскопически, а следовательно, и рентгенологически определяемых границ опухоли. Кроме того, регионарные лимфатические узлы пищевода, являющиеся первым этапом метастазирования при раке этого органа и локализующиеся параэзофагеально выше и ниже уровня основного очага поражения, при этой методике не «включаются» в сферу воздействия ионизирующего излучения.

Указанные соображения весьма ограничивают использование методики мелких полей, поскольку с ее помощью возможно подвергать терапевтическому воздействию опухоли протяженностью не более 5—6 см, включая сюда и зону микроскопического распространения опухолевых элементов, обнаруживаемых как в стенке пищевода, так и в регионарных лимфатических узлах. В лечебной практике после рентгенотерапии по методике мелких полей в ряде случаев можно наблюдать рост опухоли по длиннику пищевода при обратном развитии ее в зоне облучения, что указывает на недостаточную протяженность облученного участка пищевода. Непосредственно после облучения по методу Я..Г. Диллона мы отметили: клиническое излечение у 23%, паллиативный успех у 37%, лечение оказалось неэффективным у 40% больных.

В некоторых случаях облучения по этой методике наблюдаются и отдаленные хорошие результаты рентгенотерапии. В качестве иллюстрации приводим вкратце следующую историю болезни.

Больной У., 63 лет, в течение длительного срока страдает болями в подложечной области, которые наступают через 1—1 1/2 часа после приема пищи, отрыжкой, изжогой. Боли эти постоянные, иногда усиливающиеся, иногда отдающие в область правой лопатки. При сильных болях искусственно вызывает рвоту. Дисфагических явлений нет. Во время предыдущих рентгенологических исследований в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке изменений не находили. Больной направлен в институт на консультацию с предположительным диагнозом гастрита и коронароспазма.

Объективно. Больной среднего питания, кожа и видимые слизистые оболочки бледны. В легких перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное. Границы сердца не расширены, тоны глухие, пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 115/60 мм. Анализ крови: НЬ 61%, эр. 4 100 000, цветной показатель 0,74, л. 5200; э. 1%, б. 0,5%, с. 69,5%, лимф. 24%, мон. 5%; РОЭ 20 мм в час. Анализ желудочного сока: кислотность общая 8, свободная 0, связанная 0.

При рентгенологическом исследовании органы грудной клетки без особенностей. Как жидкая, так и густая взвесь бария по пищеводу проходит свободно. При этом обнаруживается блюдцеобразный дефект наполнения задне-правой стенки пищевода протяженностью около 4—5 см. Складки слизистой оболочки, противолежащей дефекту стенки пищевода, прослеживаются отчетливо на всем протяжении. При прохождении бариевой взвеси стенка эта эластично растягивается. В желудке явления гастрита. При эзофагоскопии в средней трети пищевода на задней стенке обнаружены опухолевые разрастания с участками распада и геморрагии, суживающие его просвет. Проникнуть ниже сужения не представилось возможным. Взяты мазки и кусочек ткани для гистологического исследования.

Заключение: эзофагоскопическая картина, характерная для рака пищевода. При гистологическом исследовании биоптического материала оказалось, что была взята нормальная слизистая пищевода, однако в мазках были найдены клетки злокачественной бластомы. Больному было предложено оперативное лечение, от которого он категорически отказался.

Проведена рентгенотерапия по методу Я. Г. Диллона. Суммарно с 60 полей было дано 111 400 r в воздухе, что ориентировочно составляет очаговую дозу около 9000 r. Больной переносил лечение удовлетворительно; явления общей лучевой реакции были выражены слабо. В связи с начавшейся лейкопенией 4 раза проводились трансфузии крови.

Анализ крови после окончания лечения: НЬ 59%, эр. 4 000 000, цветной показатель 0,73, л. 5000; э. 2,5%, п. 1%, с. 74,5%, лимф. 13,5%, мон. 8,5%; РОЭ 34 мм в час. Боли в грудной клетке и в подложечной области исчезли, самочувствие и настроение резко улучшились. Питался больной совершенно нормально. Пульс 68 ударов в минуту, артериальное давление 85/55 мм. При рентгенологическом исследовании пищевода можно было констатировать исчезновение дефекта слизистой. На его месте по задне-правому контуру стенки пищевода имелось небольшое втяжение (как бы талия), однако и здесь прослеживалась перистальтика.

Спустя 3 года больной чувствует себя хорошо. Имеется небольшая одышка при ходьбе. Проходимость пищевода нормальная. Ест все. При рентгенологическом исследовании грудной клетки справа в среднем и отчасти в нижнем легочном поле, преимущественно в прикорневой зоне, имеется затемнение неоднородного характера. Слева того же характера интерстициальные изменения, но значительно менее выраженные, видны в четвертом межреберье. Правый купол диафрагмы ограниченно подвижен. Сердце и сосуды без особенностей.

Таким образом, у данного больного рентгенотерапия по методике Я. Г. Диллона дала хороший результат — исчезновение раковой опухоли пищевода. Излечение рака пищевода при рентгенотерапии мелкими полями может иметь место при благоприятном сочетании ряда обстоятельств: 1) видимые макроскопически границы опухоли соответствуют истинному распространению бластоматозных элементов в стенке пищевода; 2) регионарные лимфатические узлы к началу рентгенотерапии свободны от метастазов; 3) опухоль высокочувствительна к рентгеновым лучам.

Нужно иметь в виду, что при центрировании «на глаз» и использовании полей 3X5 см, как это было установлено нашими исследованиями, опухоль облучается только в 51% укладок. В 49% укладок пучок рентгеновых лучей проходит мимо опухоли. Повышение эффективности методики может быть достигнуто применением специальных способов центрирования. К такому же выводу пришли Т. Г. Лариощенко и С. И. Алексеева, изучавшие эту методику в Центральном научно-исследовательском институте онкологии имени П. А. Герцена. Для рентгенотерапии опухолей пищевода большой протяженности по Я. Г. Диллону нами предложена следующая модификация мелкопольного облучения.

Отрезок пищевода, включающий опухоль и прилегающие выше и ниже участки его стенки, общей длиной не более 10—11 см, условно делят пополам на два равных отрезка. Каждый из этих отрезков облучают с двух кожных рядов. Таким образом, вместо применяемых Диллоном трех рядов пищевод облучают с четырех рядов полями тех же размеров — 5X3 см. Каждое кожное поле облучают последовательно 3 раза дозой в 800 r в воздухе. Технические условия облучения: напряжение генерирования 200 кв макс., фильтр 0,8—1 мм меди +1 мм алюминия, кожно-фокусное расстояние 40—80 см. Соответственно каждая облученная часть пищевода может получить до 10 000 r. Следует отметить, что по мере повышения напряжения, увеличения толщины фильтра и удлинения кожно-фокусного расстояния соотношение глубинной и поверхностной доз увеличивается. Максимальное соотношение глубинной и поверхностной доз при указанных выше условиях облучения получается, когда кожно-фокусное расстояние превышает глубину залегания очага в 10—12 раз (Н. Г. Гусев и А. Н. Кронгауз).

2. Облучение длинными узкими полями

Ввиду того что при облучении пищевода по методике мелких полей воздействовать на всю протяженность распространения опухолевых элементов по длиннику пищевода не удается, мы решили увеличить размеры входных кожных полей. К такому же заключению пришли Л. Д. Подляшук, Э. О. Степанская и М. М. Нивинская, применявшие методику Я. Г. Диллона. Однако большая сравнительно с мелкопольным облучением эффективность может быть получена не только за счет увеличения размеров поля, но и, как это было показано выше, за счет более точной центрации пучка рентгеновых лучей во время облучения, а также в результате применения более выгодных физико-технических условий, обеспечивающих большую относительную глубинную дозу.

Для рентгенотерапии пищевода по методу длинных узких полей мы используем кожные поля в виде длинных узких четырехугольников размером 3X14 см каждый, которые располагаются продольно вокруг грудной клетки параллельно друг другу с интервалами в 1 см в количестве, умещающемся по периметру грудной клетки, в среднем 17—23 поля. Облучение через один ряд полей величиной 3X14 см позволяет воздействовать на отрезок пищевода длиной около 18 см и околопищеводную клетчатку со всеми образованиями, расположенными на ней. Ширина поля облучения на уровне пищевода при этом составляет около 6 см. Рекомендуемые технические условия облучения: напряжение генерирования 200 кв макс., фильтр 0,8—1 мм меди +1 мм алюминия, кожно-фокусное расстояние 40—60 см. Ежедневно облучаются 1—2 поля при дозе в воздухе 700—800 r на каждое поле. Облучение ведется в три тура.

Особенностью методики является относительно высокая точность облучения, которая достигается предварительной разметкой кожных полей при рентгеноскопии и специальным центрированием трубки во время сеанса лечения. Предварительная разметка кожных полей осуществляется следующим образом. На груди больного укрепляют сетку из просвинцованной резины, каждое окно которой точно соответствует размерам поля облучения. Во время рентгеноскопии узким пучком лучей при соответствующем положении больного центральный луч должен пройти через: 1) центр окна делительной сетки, 2) середину опухоли (пищевод для этого искусственно контрастируется бариевой взвесью) и 3) металлическую указку, помещаемую на противоположной стороне груди.

Отмеченные раствором фуксина или чернилами на коже положения центра поля (1, 2,...6) и металлической указки (I, II,...VI) определяют место входа в грудную клетку и выхода из нее центрального луча, при котором опухоль должна обязательно попасть й зону облучения. Кроме того, на коже очерчивают контуры окон сетки, которые будут в дальнейшем соответствовать полям облучения. Таким образом, данному кожному полю соответствует определенная и только одна противолежащая точка.

Каждое поле и его противолежащую точку маркируют однозначными римскими и арабскими цифрами. Такая различная маркировка легко позволяет определить, к чему относится данное обозначение — к полю или к ею противолежащей точке. Затем больного укладывают для лечения на стол, на котором заранее отмечен ориентир центрального луча вертикально направленного пучка излучения рентгеновской трубки. Совмещая этот ориентир на столе с противолежащей точкой на коже больного, опускают трубку и фиксируют ее так, чтобы окно тубуса и размеченное кожное поле совпали. Иногда для этого нужно немного наклонить больного либо вперед, либо назад, не сдвигая его, однако, с ориентира на столе.

Мы наблюдали клиническое излечение у 38% больных, паллиативный успех — у 48%, лечение оказалось неэффективным у 14% больных. Приводим выписку из истории болезни больного, леченного по этой методике.

Больной Б., 60 лет, в течение последних трех месяцев жалуется на боли и нарастающее затруднение при прохождении пищи. За последнее время похудел, питается только жидкой пищей. При рентгенологическом исследовании установлено: на передней стенке пищевода в средней его трети на участке в 5 см слизистая выбухает в просвет пищевода, образуя плоский дефект наполнения. Стенка на этом участке не расширяется кри прохождении пищевого комка, не перистальтирует. Рентгенологическое заключение: картина соответствует начальной стадии ракового поражения пищевода. Дважды сделана эзофагоскопия (П. В. Складин, Т. И. Гордышевский). При этом обнаружено, что стенки пищевода на глубине 30 см от переднего края зубов инфильтрированы, слизистая бледной окраски и покрыта мелкими белесоватыми выбуханиями. Клинико-рентгенологические и эзофагоскопическне данные послужили основанием для диагноза рака пищевода.

Объективно. Больной среднего питания, вес 47,5 кг, кожные покровы со следами загара, видимые слизистые цианотичны. В легких перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное ослабленное. Сердце не увеличено в размерах, пульсация ритмичная. Тоны глухие, на верхушке выслушивается легкий систолический шум. Пульс 64 удара в минуту. Артериальное давление 145/70 мм. Рентгенологически в легких, кроме умеренно выраженной эмфиземы, изменений не обнаружено.

Анализ крови: Нb 78%; эр. 4 400 000, цветной показатель 0,3, л. 8200; э. 4%, п. 1%, с. 68%, лимф. 24%, мон. 3%; РОЭ 7 мм в час. Проведена рентгенотерапия по методу длинных узких полей. Облучение проводилось с 17 полей размером 3X14 см, разовой дозой 700—800 r на поле. Суммарно на кожу дано 45 300 r в воздухе, что составило в очаге 8790 r. Лечение больной переносил хорошо. Общая реакция была выражена незначительно. На коже в облученных участках отмечена лишь эритема.

К концу лечения самочувствие больного хорошее, полностью исчезли боли, пища как жидкая, так и густая стала проходить совершенно свободно. Анализ крови после окончания лечения: Нb 66%, эр. 4 180 000, цветной показатель 0,5%, л. 3700; э. 1%, п. 4%, с. 71%, лимф. 17%, мон. 7%; РОЭ 6 мм в час. При рентгенологическом исследовании после рентгенотерапии установлено, что контрастная масса различной консистенции проходит по пищеводу беспрепятственно. Наблюдается нормальная перистальтика стенок. Дефект наполнения исчез. На участке бывшего поражения складки слизистой сглажены. Со стороны легких и сердца сравнительно с исследованием до лечения изменений нет.

Через 3 года больной начал жаловаться на слабость, одышку при ходьбе и подъеме в гору. Плохо переносит жару, беспокоит шум в голове и головокружение. Аппетит плохой. Ест любую пищу свободно. Вес не изменился. Курит очень много. Все время работает. Анализ крови; Нb 64%, эр. 4 000 000, цветной показатель 0,8, л. 5300; э. 4%, п. 2%, с. 68%, лимф. 19%, мон. 7%; РОЭ 19 мм в час.

Перкуторно в легких изменений нет, аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, левая граница сердца по сосковой линии, тоны приглушены. Пульс 81 удар в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 120/80 мм.

Левая доля печени увеличена, распространяется под левое подреберье, где пальпируется плотный узел величиной с грецкий орех. При рентгенологическом исследовании в пищеводе признаков опухоли не обнаружено. Стенки его эластичны, обычно перистальтируют, складки слизистой по-прежнему плохо дифференцируются. Тело желудка оттеснено левой долей печени. Стенки желудка ровные, перистальтика их отчетливая, складки слизистой грубые; в двенадцатиперстной кишке изменений нет. Легочный рисунок незначительно усилен, главным образом в прикорневых зонах. Очаговых и инфильтративных изменений в легочных полях нет. Сердце сравнительно с исследованием до лечения немного увеличено, пульсация его ритмичная, средней амплитуды.

Этот больной представляет интерес не только с точки зрения длительности жизни после лечения и развития, по-видимому, поздних метастазов, о чем можно думать по состоянию печени, но и потому, что у него не было часто наблюдаемого после рентгенотерапии пневмосклероза.

3. Облучение большими полями

Для облучения пищевода могут использоваться также длинные поля, но более широкие, чем в предыдущей методике, расположенные на уровне опухоли вокруг грудной клетки продольно друг около друга с интервалами в 1 см в количестве, умещающемся, по периметру грудной клетки. Применяются тубусы соответственно стандартному набору к аппарату РУМ-3: 6X8 см, 8Х10 см, 10Х15 см, 6X15 см. Рекомендуемые технические условия: напряжение генерирования 180—200 кв макс., фильтр 0,5—1 мм меди и 1 мм алюминия, кожно-фокусное расстояние 40—60 см. Разовая доза 400—600 r в воздухе на поле. Облучается по 1—2 поля в день. Общая доза на каждое поле в воздухе 2000—2400 r.

Достоинством методики является относительная простота укладок больного и легкость центрирования, обусловленные использованием полей большой площади и отсутствием в связи с этим необходимости в скрупулезной точности проведения отдельных манипуляций. Следует, однако, отметить, что по мере увеличения площади каждого входного кожного поля одновременно неизбежно происходит облучение весьма высокими дозами большего объема прилежащих к пищеводу и средостению тканей, легких и сердца, что оказывается далеко не безразличным для больного. Нужно иметь в виду, что описанная методика облучения большими полями наиболее известна и широко применялась различными авторами в разных вариантах [Б. К. Розенцвейг, 3. М. Митлин, Н. П. Неговский, Левитт (Levitt), Палюжай (Palygyay), Адам (Adam) и др.].

Предварительная разметка кожных полей может намного повысить эффективность облучения по методике больших полей, в особенности при использовании полей размером 6X15 см. Во всех случаях разметка полей должна осуществляться во время рентгеноскопии при помощи сетки из просвинцованной резины с разметками окон соответственно размерам избранного поля облучения. Последующее центрирование при облучении производится так же, как и при методике длинных узких полей.

4. Долговременное дробное малоинтенсивное облучение

Авторы этой методики (Л. М. Гольдштейн и Г. И. Бекерман) рассматривают определенные технические условия облучения — повышение жесткости излучения, уменьшение мощности дозы, растянутость сроков лечения и порядок распределения общей дозы во времени (ритм облучения), как факторы, создающие благоприятные биологические предпосылки для уничтожения опухоли. При этом имеется в виду, что раздвигаются границы между рентгеночувствительностью нормальных и патологических тканей; кроме того, выносливость кожи к рентгеновым лучам повышается по крайней мере вдвое против существующих норм. В этой связи отпадает необходимость пользоваться при облучении большим количеством входных кожных полей, упрощается техника облучения, центрирование и т. п.

Методика заключается в облучении пищевода через два входных поля — переднее и заднее. Кожные поля, в зависимости от необходимости, могут быть различных размеров: 6X4 см, 6X8 см, 6X12 см. При этом поле во время облучения покрывается специальной пластинкой из просвинцованной резины, в которой вырезаны прямоугольники размером 6X3 см. Каждый такой квадрат отделяется от другого поперечно идущей перекладиной, которая защищает лежащую под ним полоску кожи от лучевого воздействия. Лечение больных проводится ежедневно. Каждый день облучаются оба поля. Технические условия рентгенотерапии: напряжение генерирования 180—190 кв макс., фильтр 1—2 мм меди и 1—3 мм алюминия, кожно-фокусное расстояние 60—75—100 см. Мощность дозы на коже от 4 до 10 r в минуту; разовая доза в воздухе на кожу 200 r.

Облучение ведут до появления на коже ярко выраженной эритемы. В период максимального развития эритемы рентгенотерапию на несколько дней прекращают. Воспаленную кожу 2—3 раза в день смазывают свежим сливочным маслом или доброкачественным (непрогорклым!) витаминизированным рыбьим жиром. При появлении на коже признаков влажного эпидермита рекомендуется в целях предупреждения гнойной инфекции применять пенициллиновую мазь. Для этих же целей вместо масла, рыбьего жира и пенициллиновой мази можно употреблять бальзам Шостаковского и другие средства.

Лучевое лечение, несмотря на наличие угасающей эритемы и последующих явлений пигментации и шелушения кожи, вновь возобновляют. Меняется лишь ритм облучения: каждое поле теперь подвергается облучению через 1—2 дня. Разовая доза остается прежней. В таком ритме рентгенотерапию продолжают в течение последующих 8—10 недель. При этом имеется возможность дать на каждое поле в воздухе дозу в 8000 — 10 000 r.

Характерно для этой методики своеобразие кожной реакции на облучение. Первые признаки в виде легкого, но стойкого покраснения кожи появляются после подведения 1800— 2300 r на поле. Вначале эритема обнаруживается на коже передней поверхности грудной клетки (в области грудины), а затем, спустя несколько дней, выявляется также на коже спины. В течение 5—7 дней интенсивность эритемы нарастает. Кожа в это время слегка припухает и приобретает багрово-красный цвет, часто с синюшным оттенком. Над ее поверхностью иногда заметно выступают набухшие волосяные фолликулы.

Иногда появляются мелкие пузырьки с серозным содержимым. Несмотря на дальнейшее облучение, воспалительные явления через 4—6 дней идут на убыль. Кожа интенсивно темнеет, пигментируется и шелушится. К концу лечения кожа приобретает бронзовый цвет. Следует указать, что для получения необходимой величины очаговой дозы у ряда больных количество входных кожных полей приходится увеличивать до четырех, добавляя к переднему и заднему полям еще два — парастернальное и паравертебральное.

Используя описанную методику облучения, необходимо помнить, что процентуальные глубинные дозы при ней не соответствуют дозам, приводимым в таблицах относительных глубинных доз. Они оказываются всегда меньше, поскольку дополнительные свинцовые пластины уменьшают облучаемую площадь. Созвучно с описанной методикой предложение А. А. Цейтлина и др. облучать глубоко расположенные опухоли через решетку. Последняя представляет собой свинцовую пластинку толщиной 3—4 мм, в которой сделано много круглых отверстий диаметром 0,5—1 см, располагающихся друг около друга. В пластинке для поля 10Х15 см таких отверстий может быть 36—48.

Облучение производится тубусами стандартных размеров через пластинку. Между кожей и пластинкой помещают для поглощения вторичных излучений кусок картона или кожи. Малые размеры отверстий в решетке позволяют намного увеличить дозу на кожу. Используя пластинку при однократной кожной дозе в 600—800 r на поле, суммарную кожную дозу можно без труда довести до 15 000 r. Однако в связи с уменьшением площади облучаемой кожи и в этом случае следует иметь в виду все сказанное выше о процентуальных глубинных дозах.

Методика долговременного дробного малоинтенсивного облучения, так же как и облучение через решетку, позволяющая использовать относительно меньшее число входных кожных полей, особенно пригодна для лечения шейного и брюшного отделов пищевода.

5. Приспособления для центрирования

Наметившиеся в последнее время достижения в лучевой терапии злокачественных опухолей обязаны в значительной мере развитию методик лечения и, в частности, обусловлены прогрессом техники подведения к очагу поражения необходимого количества лучистой энергии. Щажение окружающих патологический очаг здоровых тканей является необходимым условием лечения. В умении подвести к патологическому очагу необходимое количество лучистой энергии при минимальном повреждении окружающих очаг нормальных тканей наряду с другими факторами заложен успех лучевого лечения.

Изучая под этим углом зрения историю рентгенотерапии глубоко расположенных опухолей, можно видеть, что результаты лечения улучшались по мере развития методик мелкомногопольного облучения и комплексного применения других терапевтических средств. В то же время уменьшение размеров кожных полей создает трудности в направлении пучка рентгеновых лучей именно на нужный объем ткани. В связи с этим возникает потребность в специальных способах центрирования, обеспечивающих точность облучения.

Рассматривая существующие способы центрирования, применяемые в рентгенотерапии, легко убедиться в том, что все они могут быть разделены на две основные группы: 1) способы определения направления пучка рентгеновых лучей до начала сеанса рентгенотерапии и 2) способы непосредственной ориентировки во время проведения сеанса рентгенотерапии.

Определение направления пучка рентгеновых лучей до сеанса рентгенотерапии всегда сочетается с точной установкой угла наклона трубки и ее центрированием. В практической работе обычно используют следующие приемы ориентировки: мысленная, пальпационная и визуальная. При определении угла наклона трубки и направления пучка рентгеновых лучей «на глаз» врач руководствуется знаниями анатомии или ориентируется с помощью пальпаторных ощущений, или следует каким-либо внешним, заранее намеченным видимым ориентирам.

Обычно представление о локализации подлежащей облучению области получают при предварительном рентгенологическом исследовании в виде: 1) многоосевой рентгеноскопии, 2) рентгеноскопии с кожными ориентирами, 3) рентгеноскопии с разметкой кожных полей, 4) томоскопии с кожной отметкой центрального луча, 5) рентгенографии в перпендикулярных плоскостях и 6) стереорентгенографии.

Не подлежит, однако, сомнению, что независимо от тщательности предварительного рентгенологического исследования, опытности лечащего врача и глубины его знаний анатомо-топографические особенности, присущие данному больному, состояние и положение органа всегда могут послужить причиной больших или меньших ошибок. Последнее замечание в равной мере можно отнести и к инструментальным методам центрирования, но использование последних более эффективно потому, что в каждом следующем сеансе лечения возможно повторять те же взаимоотношения: «источник излучения — объект облучения».

Предложенные для этого в разное время многочисленные варианты конструкции инструментальных приспособлений по использованному в них принципу можно разделить на три вида: 1) параллелограммы (циркуль и др.), 2) дуги (транспортир и пр.) и 3) предварительная разметка (сетка и пр.). Значительно больший интерес представляют способы определения направления пучка рентгеновых лучей, составляющие вторую группу, — способы непосредственной ориентировки во время сеанса рентгенотерапии: 1) рентгеноскопия, 2) механический указатель центрального луча, 3) звонковый указатель смещения центрального луча, 4) световой указатель центрального луча (или поля). Не останавливаясь здесь на описании отдельных способов, укажем лишь, что они дают возможность судить во время проведения сеанса рентгенотерапии на основании зрительных или слуховых ощущений о стабильности соотношения между источником и объектом облучения.

Из всей группы способов непосредственной ориентировки наибольшего внимания заслуживает рентгеноскопия во время сеанса облучения, поскольку она позволяет видеть не взаимоотношения трубки и больного, а объем облучаемых тканей, иначе говоря, видеть то, что облучается в данный момент. Для объективного контроля точности попадания пучка рентгеновых лучей с различных кожных полей именно на нужный объем ткани мы совместно с Д. С. Миткевичем сконструировали специальный стол для рентгенотерапии, оборудованный рентгенологическим приспособлением, позволяющим рассматривать облучаемую область во время лечения. Конструкция стола очень проста и может быть выполнена в условиях рентгеновского кабинета любого лечебного учреждения.

Под фанерной доской деревянного стола расположен ящик с укрепленными в нем под углом двумя зеркалами, отражающими изображение рентгеновского экрана в криптоскоп. Защита врача, наблюдающего во время лечения за облучаемым объемом тканей, от рентгеновского излучения осуществляется при помощи смещающейся подвесной защитной ширмы из просвинцованной резины, отделяющей врача от больного. Для проведения сеанса рентгенотерапии больной укладывается в определенном положении на стол, рентгеновская трубка соответствующим образом центрируется, затем включается высокое напряжение. После того как больной проглотит контрастную массу, врач наблюдает на экране за положением опухоли пищевода в пучке рентгеновых лучей. Слегка наклонив больного кпереди или кзади, можно добиться такого положения, чтобы пищевод располагался в центре светящегося поля рентгеновского экрана, т. е. находился в середине пучка рентгеновых лучей.

При рентгенотерапии с предварительно размеченными кожными полями исправление положения больного на описанном выше столе сопровождается смещением облучаемого поля по отношению к центральному лучу. Эго возникает вследствие того, что фиксированным пунктом грудной клетки является противолежащая полю облучения точка, а не само поле. Изменив положение рентгеновской трубки таким образом, чтобы она располагалась под столом с вертикально направленным кверху тубусом, и укладывая больного так, чтобы подлежащее облучению поле лежало на выходном окне этого тубуса, фиксированным пунктом тела больного можно сделать само поле облучения. В этом случае корригирование положения больного наклоном вперед или назад не будет сопровождаться смещением заранее намеченного для облучения поля, что позволит не нарушать предварительную разметку кожных полей.

В связи с этим описанная выше конструкция стола для визуального контроля может быть изменена следующим образом. Ящик с просвечивающим экраном, обращенным светящейся поверхностью кверху, и зеркалом, отбрасывающим отражение экрана в криптоокоп, расположенный сбоку, устанавливается над больным и может передвигаться вдоль стола, под которым находится рентгеновская трубка. Больной укладывается, как описывалось выше, на столе, а врач, находящийся за защитной подвесной ширмой, наблюдает в криптоскоп за положением пищевода в пучке рентгеновых лучей и, наклоняя больного вперед дли назад, добивается расположения его в середине светящегося поля рентгеневского экрана. Используя такую конструкцию стола, можно, соблюдая предварительно сделанную разметку кожных полей, добиться предельной точности облучения.

Для травильного направления пучка рентгеновых лучей — выбора соответствующего наклона рентгеновской трубки — может быть использовано и специальное приспособление, именуемое дугой-транспортиром. Оно состоит из дуги, устанавливаемой на столе для больного, и отвесного угломера, укрепляемого на защитном кожухе рентгеновской трубки, и имеет следующее устройство. Вдоль стола передвигается смещающаяся по вертикали дуга, по дуге скользит радиус-указатель. Практически удобно пользоваться дугой-транспортиром с внутренним радиусом 25 см и наружным диаметром 70 см. На кожухе рентгеновской трубки укрепляется «отвесный угломер».

Приспособление используется следующим образом. Заранее, при рентгеноскопии больного, на поверхности грудной клетки отмечают во взаимно-перпендикулярных плоскостях проекцию опухоли пищевода, затем больного укладывают так, чтобы одна из проекционных отметок на коже совпадала с проекционной отметкой центрального луча на столе (предварительно эта отметка на столе совмещается со скользящим по дуге радиусом-указателем, опущенным из 90° дуги), потом поднимают уровень транспортира, где прикреплены специальные боковые указатели, до уровня противоположной пары проекционных отметок на теле больного. Этими действиями центр дуги-транспортира совмещается с подлежащей облучению опухолью. Направлением радиуса-указателя на середину намеченного заранее для облучения кожного поля устанавливается необходимый угол наклона трубки. Для придания рентгеновской трубке наклона соответственно найденному углу служит так называемый отвесный угломер, состоящий из укрепленного на кожухе трубки небольшого металлического транспортира со свободно вращающимся отвесом.

Весьма целесообразно объединить все описанные выше приспособления для точного центрирования в одном столе. Могут быть использованы и другие, более примитивные, обеспечивающие, правда, меньшую точность облучения приспособления для центрирования.

Во всех случаях их использования на кожу больного предварительно при рентгеноскопии наносят проекцию центра опухоли. Затем снимают на бумагу «срез» грудной клетки на уровне опухоли. Для этого свинцовую, достаточно толстую ленту шириной 0,6—2 см (можно использовать телефонный кабель в свинцовой оболочке) накладывают на грудную клетку больного на уровне кожных отметок. После того как эта лента будет отмоделирована и примет конфигурацию грудной клетки, ее осторожно снимают, накладывают на бумагу и обводят карандашом. Таким образом делают рисунок контуров грудной клетки на уровне середины опухоли пищевода. Одновременно на рисунок переносят и четыре сделанные заранее кожные отметки (А, Ах и Б, Бх) — проекции центра опухоли.

Соединяя на рисунке прямыми линиями соответствующие друг другу кожные отметки, устанавливают место расположения опухоли. В дальнейшем путем откладывания на рисунке ширины поля облучения и ширины свободной кожной полоски между полями на «срезе» не только размечают все поля, но и находят их противолежащие точки. Для этого каждую линию на рисунке, соединяющую центр намечаемого к облучению кожного поля с центром опухоли, продолжают до пересечения с противоположным контуром грудной клетки. Полученную таким образом на рисунке разметку уже простым отсчетом переносят на кожу больного, после чего она может служить ориентиром для направления пучка рентгеновых лучей. Для этого, однако, предполагается наличие специального легко изготовляемого приспособления — указателя центрального луча, местом входа которого будет отметка на коже больного, соответствующая намеченному полю облучения, а местом выхода — кожная отметка его противолежащей точки.

Указатель центрального луча представляет собой дугу, надеваемую на тубус, основнание которого крепится к защитному кожуху рентгеновской трубки. На противоположном конце дуги имеется в виде стрелы указатель центрального луча. Сеанс облучения проводят следующим образом. Больной сидит; тубус рентгеновской трубки направляют на намечаемое к облучению кожное поле и прижимают к телу больного. Больной или тубус наклоняется в одну или другую сторону до совпадения противолежащей кожной точки со стрелой указателя. В этом положении проводят сеанс рентгенотерапии.

Стрела указателя может быть заменена специальным фиксатором, препятствующим смещению больного, или звонковым указателем смещения. Последний представляет собой звонкую кнопку, которую укрепляют вместо стрелы указателя и которая прижимается к коже больного. При движении больного, т. е. когда опухоль выходит из облучаемого объема тканей, соскальзывающая кнопка замыкает низковольтную цепь и раздается звонок.

Имеется возможность вместо этих устройств пользоваться световым указателем хода центрального луча. Для этого стрелу указателя заменяют источником света. При пользовании световым указателем лечащий персонал должен во время проведения сеанса облучения непрерывно наблюдать за тем, чтобы световой пучок от этого источника падал на противолежащую облучаемому полю точку. Это достигается при помощи зеркала, установленного в процедурном кабинете под соответствующим углом.

Для получения на бумаге точного рисунка конфигурации грудной клетки — «среза» — можно пользоваться специальным приспособлением в виде прямоугольной металлической рамки. На одной стороне ее имеется шарнир, а на противоположной стороне — замок, препятствующий произвольному раскрытию рамки. На рамке горизонтально со всех четырех сторон укреплены подвижные тонкие металлические прутья. После того как у больного на коже при рентгеноскопии сделаны проекционные отметки центра опухоли, его помещают внутрь рамки, которую располагают на уровне отметок. Затем металлические прутья выдвигают до соприкосновения с кожей больного. После этого рамку раскрывают, снимают с больного и, предварительно вновь закрыв ее, кладут на бумагу, а по концам прутьев вырисовывают контур грудной клетки. Полученный таким образом рисунок отличается большой точностью.

6. Определение очаговой дозы

Рентгенотерапию рака пищевода можно проводить только при условии точного и регулярного измерения мощности дозы ионизирующего излучения. Для определения очаговой дозы можно пользоваться следующим приемом. Сделав на бумаге «срез» грудной клетки, переносят на него четыре предварительно сделанные кожные отметки (проекции центра опухоли). Перекрест прямых линий, соединяющих противолежащие кожные отметки, находится на глубине залегания опухоли. Точку перекреста соединяют с серединой каждого кожного поля, предварительно перенесенного на рисунок.

Полученный таким образом «срез» грудной клетки с нанесенным центром опухоли и центрами кожных полей позволяет измерить глубину залегания опухоли от каждого облучавшегося кожного поля и вычислить по таблицам дозу, полученную очагом с каждого поля. Единицей измерения количества рентгеновского и гамма-излучений является рентген (r). Как известно, рентген представляет такую физическую дозу излучения, которая в результате полного ионизационного действия создает в 1 см3 сухого воздуха при 0° и при нормальном атмосферном давлении (760 мм) заряды в 1 электростатическую единицу.

Для исчисления значения глубинной дозы рентгеновых лучей по таблицам относительных глубинных доз рентгеновского излучения необходимо знать при заданных условиях облучения, кроме мощности дозы в воздухе или величины дозы на коже больного, следующее: 1) слой половинного ослабления, 2) кожно-фокусное расстояние, 3) площадь поля облучения и 4) глубину залегания очага.

Следует указать, что расчетные таблицы, основанные на данных, полученных в эксперименте на водных, восковых и рисовых фантомах, не отличаются высокой точностью. Вычисленные по ним дозы оказываются приближенными, поскольку поглощение ионизирующего излучения разными тканями неодинаково и может в некоторых пределах меняться в зависимости от физиологического состояния организма. Кроме того, одни и те же ткани в разных организмах могут задерживать различные количества проникающего излучения.

Ряд факторов может лежать в основе значительной разницы между дозами — фактической и исчисленной именно для данного объекта. Мы имеем в виду: точность центрирования пучка лучей во время сеанса лечения, смещение больного, сам процесс исчисления дозы, в разных этапах которого (определение глубины залегания опухоли, отношение последней к полям облучения, построение среза облучаемого органа и т. д.) также кроется известная приближенность.

Не подлежит сомнению, что наиболее точно дозу, полученную объектом, мог бы констатировать измерительный прибор, помещенный в толщу опухоли или расположенный в интимной близости к ней. Известна попытка измерения дозы внутри пищевода [Лиден (Liden)]. Изготовленная для этого специальная ионизационная камера к конденсаторному дозиметру укреплялась на пищеводный буж и вводилась в пищевод на время облучения. Использование такой камеры позволяло установить полученную опухолью дозу ионизирующего излучения только после сеанса облучения. Более перспективным является измерение дозы проникающего излучения непосредственно во время облучения.

Необходимым условием для этого является наличие интегрального дозиметра и специальной ионизационной камеры, которая легко может быть изготовлена. Сконструированная нами совместно с Е. И. Унановым камера имеет следующее устройство. Из органического стекла (плексигласа) вытачивают камеру длиной 2 см с наружным диаметром 0,8 см и внутренним 0,7 см. Внутреннюю поверхность камеры покрывают тонким слоем графита. Камеру насаживают на гибкий коаксиальный кабель, наружный диаметр которого равен 0,8 см, таким образом, чтобы оплетка его заправлялась внутрь камеры и плотно соприкасалась с графитированной поверхностью.

Центральный проводник кабеля, выведенный внутрь воздушного пространства камеры и не соприкасающийся с ее стенками, является электродом камеры, которая вместе с коаксиальным кабелем заправляется в резиновый желудочный зонд без отверстия. Резиновый зонд, имеющий наружный диаметр 0,9 см, является в то же время изолятором для наружной оплетки кабеля, по которой подается напряжение. Второй конец коаксиального кабеля у выхода из желудочного шланга подключают к интегральному дозиметру. С помощью этого дозиметра возможно определять в процессе облучения создаваемую мощность дозы в очаге поражения. Разумеется, что у сделанной таким образом камеры должен быть заранее установлен коэффициент пересчета.

Габариты ионизационной камеры для интегрального исчисления дозы могут быть уменьшены до минимального диаметра коаксиального кабеля. В этом случае камера с коаксиальным кабелем может быть заправлена в дуоденальный зонд. Введение желудочного зонда с ионизационной камерой в пищевод производят до сеанса облучения после смазывания глотки 2 % раствором дикаина.

См. далее: Ротационная рентгенотерапия рака пищевода >>





Питание при раке


Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?

Узнать подробности >>


Фитотерапия в онкологии


Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.

Узнать подробности >>


Наследственность и рак


Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?

Узнать подробности >>


Рак при беременности


Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.

Узнать подробности >>


Беременность после рака


Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?

Узнать подробности >>


Профилактика рака


Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?

Узнать подробности >>


Паллиативное лечение рака


Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?

Узнать подробности >>


Новые методы лечения рака


Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!

Узнать подробности >>


Статистика онкозаболеваний


Статистика заболеваемости раком, к сожалению, неутешительна: наблюдается рост числа заболевших, при этом болезнь «молодеет».

Узнать подробности >>


О «народной» медицине


Иногда «народными» методами удается победить рак, но тех, кто уповал только на них и в итоге покинул этот мир раньше времени - намного больше.

Узнать подробности >>


Как бороться с раком?


Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?

Узнать подробности >>


Как помочь близким?


Как помочь близкому человеку жить с диагнозом «рак»? Нужна ли «ложь во спасение»? Как вести себя, чтобы близкие люди меньше страдали?

Узнать подробности >>


Стресс и рак


Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?

Узнать подробности >>


Борьба с кахексией


Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?

Узнать подробности >>


Уход за лежачими больными


Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.

Узнать подробности >>
Онкологический портал     Про наш сайт     Разместите информацию о своей клинике     Напишите нам     Литература     Поиск по сайту
© При цитировании материалов сайта гиперссылка на wincancer.ru обязательна.