В процессе лечения рака пищевода применение только рентгенотерапии или радиевой терапии, как показали повседневные наблюдения, оказывается часто недостаточным. Сочетание лучевого воздействия с другими лечебными мероприятиями повышает эффективность лечения. Многое здесь подсказано практикой, многое подлежит еще изучению.
Возникает вопрос, есть ли необходимость, как это предлагает Я. Г. Диллон, до начала рентгенотерапии у каждого больного производить гастростомию?
Нельзя отрицать того, что выключение пищевода из акта глотания при питании через желудочное соустье создает ему относительный покой. Исключение травматизации опухоли проходящей по пищеводу пищей является, несомненно, благоприятным фактором. Существует мнение, что после устранения механического раздражителя раковая опухоль пищевода протекает, подобно кожным ракам, более доброкачественно (К. П. Сапожков). Однако «психическая» травма, наносимая больному такой операцией, настолько велика, что целесообразность ее во всех случаях рака пищевода сомнительна.
Нужно учитывать также и то, что при правильной технике лучевого лечения к 10—15-му сеансу проходимость пищевода почти всегда улучшается и больные начинают удовлетворительно питаться. Отрицать значение самого факта восстановления нормального питания для психики больного никак нельзя. Факт этот воспринимается больными как доказательство начавшегося выздоровления, поддерживает у них уверенность в благоприятном исходе лечения. Вот почему гастростомия при раке пищевода должна быть по возможности отложена.
Предварительное наложение свища можно рекомендовать только в том случае, если к началу рентгенотерапии или радиевого лечения проходимость пищевода совсем или почти полностью отсутствует и больной совсем не глотает или плохо глотает даже жидкость. В последнем случае нужно учитывать возможность обычной реакции тканей на облучение в виде появления отека, результатом которого может быть полная обтурация пищевода.
Покой пищевода, терапевтическое значение которого, несомненно, велико, может быть достигнут созданием соответствующего режима питания. Исходя из общеизвестного факта благотворного влияния на изъязвленную поверхность растительных масел, больным каждые один-два часа назначают прием 0,5 чайной ложки растительного масла (подсолнечного, оливкового, прованского и т. п.). При болях в пищеводе прием масла сочетается с приемом анальгина, пирамидона или анестезина. Обычно в результате такого лечения наблюдается субъективное улучшение. Больные заявляют, что «пищевод успокаивается», «перестает сокращаться», «боли стихают» и т. д. По этим же причинам следует настаивать на том, чтобы приему пищи всегда предшествовал прием масла.
При рентгенотерапии по поводу рака пищевода Я. Г. Диллон рекомендует питать больных по специальной диете. В среднем ежедневно по его расчетам больной должен получать 3130 калорий. Действительно, такой состав продуктов питания при лучевом лечении большинством больных усваивается хорошо. Однако в эту диету могут быть внесены изменения.
Однодневный рацион питания больного при рентгенотерапии по поводу рака пищевода (по Я. Г. Диллону):
Продукт питания / Количество в г / Калории
Растительное масло / 150 / 1350
Сливки (20% жира) / 200 / 430
Суп мучной или из тонких круп / 400 / 240
Масло сливочное в супе / 50 / 400
Яйца сырые / 4 шт. / 300
Сахар с чаем / 100 / 410
Всего - 3130
очень редко во время лучевой терапии и значительно чаще после ее окончания наблюдается ряд проходящих симптомов со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Обычно это кашель. Дыхание ускоряется, появляется одышка. В это время со стороны сосудистой системы отмечается гипотония. Скорость распространения пульсовой волны оказывается замедленной. В легких начинаются выслушиваться отдельные рассеянные единичные сухие хрипы, которые постепенно становятся более обильными, затем появляются и влажные. Температура повышается. Развивается картина пневмонии.
Иногда в результате поражения эластических элементов легких и изменения бронхиального дерева появляется все большее количество участков хронической эмфиземы и как следствие в далеко зашедших случаях — вторичные нарушения кровообращения в малом кругу. Это сопровождается патологическими изменениями в правом сердце, т. е. развивается картина легочно-сердечной недостаточности. В этих редких случаях стойкие морфологические изменения в легочной ткани на определенной стадии своего развития сами по себе начинают составлять болезненный симптомокомплекс.
Клиническая картина такой выраженной пневмосклеротической реакции весьма характерна. Она проявляется главным образом одышкой. Больной дышит учащенно, вдох укорочен, тогда как выдох продолжителен. Иногда дыхание сопровождается свистящими хрипами. Создается впечатление, будто выдох более затруднен, чем вдох. Почти всегда к этому присоединяется «лающий» надрывный кашель с отделением вязкой мокроты. Особенно часто эти явления беспокоят больных ночью. Следует указать, что описанное состояние весьма напоминает астматическое, в патогенезе которого, как известно, ведущее место принадлежит бронхоспазму с рефлекторным механизмом развития.
На секции умерших больных раком пищевода, леченных нами по методу узких длинных полей, Б. Н. Могильницкий и М. С. Брумштейн видели в легких гомогенизацию и утолщение стенок межальвеолярных перегородок, иногда появление в альвеолах гомогенной белковой массы, организацию ее и прорастание молодой соединительной тканью, явления пневмосклероза, в отдельных случаях карнификацию.
В легочных сосудах наблюдались разрастания интимы, гомогенизация адвентициального слоя и другие изменения, нарушающие циркуляцию крови в малом кругу. Авторы обнаруживали также изменения со стороны хрящевой ткани в виде ее перестройки, а также деструктивные изменения клеток и межуточного вещества.
Динамика рентгенологических изменений в легких под влиянием облучения в основном состоит в следующем. Вначале наблюдается некоторое диффузное усиление легочного рисунка в виде появления линейных теней, как бы исходящих из корня легкого, местами переплетающихся между собой, убывающих в силе и интенсивности по направлению к периферии. Такая картина иногда может сменяться появлением отдельных сливающихся пневмониеподобных затемнений, даже с затемнением всего легочного поля. Эта картина, соответствующая пневмонической фазе легочной реакции, нередко претерпевает обратное развитие, подчас почти до полного восстановления нормальной прозрачности легочной ткани, оставляя лишь небольшое усиление легочного рисунка; в других случаях в дальнейшем развивается типичная картина массивного фиброза легких. Последний выражается в усилении теневого изображения легочного рисунка за счет уплотнения межуточной ткани легкого с появлением дополнительных теней радиарно-тяжистого характера; местами легочный рисунок представляется в виде грубой сетчатости. Одновременно имеет место различно выраженная реакция со стороны плевры: утолщение ее, плевральные сращения, подтягивание диафрагмы и ограничение ее подвижности, перикардиальные сращения и т. д. В дальнейшем средостение перетягивается в пораженную сторону.
Особо следует подчеркнуть возможность исчезновения или значительного обратного развития у некоторых больных клинических симптомов легочных осложнений. Последнее соображение полностью согласуется с наблюдениями Е. И. Бакина, П. Н. Киселева и др., которые, детально изучив этот вопрос, подчеркивали, что полученные ими данные о репарабильности лучистого повреждения противоречат установившемуся традиционному мнению о слабой обратимости такого повреждения. Обратимость оказывается возможной в широких пределах.
Следующее наше совместное с В. М. Бенциановой наблюдение может служить иллюстрацией обратимости легочных изменений. Больная А., 47 лет. В январе 1951 г. в Центральном онкологическом институте имени П. А. Герцена диагносцирован рак средней трети пищевода, подтвержденный при эзофагоскопии. От хирургического лечения больная отказалась и длительно лечилась препаратом Дорохова. В связи с нарастающими дисфагическими явлениями больная обратилась в Государственный научно-исследовательский институт рентгенологии и радиологии имени В. М. Молотова.
Перед началом лечения общее состояние больной удовлетворительное. Кашель, одышка не беспокоят. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения; число дыханий 16 в минуту. Артериальное давление 120/70 мм, скорость кровотока 20 секунд (проба с лобелином). Жизненная емкость легких 3000 см3. Больная жалуется на резкое затруднение при прохождении пищи (проходит только жидкая пища). Болей нет.
Анализ крови от 20/VI 1951 г.; Нb 58%, эр. 3 920 000, цветной показатель 0,74, л. 6600; э. 2%, п. 8%, с. 61%, лимф. 20%, мон. 9%; РОЭ 16 мм в час. Моча без изменений.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических затемнений в легочной ткани не обнаружено. Корни не изменены. Диафрагма расположена нормально, удовлетворительно подвижна, синусы свободны. Сердце не увеличено. В пищеводе имеется циркулярный дефект наполнения протяженностью около 6 см, располагающийся на уровне VI—VII грудных позвонков. Вал у нижнего края дефекта разрушен. Видна тень опухоли, муфтообразна окутывающая пораженный участок пищевода.
С 26/VI по 13/IX 1951 г. проводилась рентгенотерапия методом секторного облучения качающейся трубкой. Облучалась только правая половина грудной клетки. Доза на опухоль составила 5400 r. Проходимость пищевода полностью восстановилась. Питание было совершенно нормальным. При рентгенологическом исследовании как жидкая, так и густая контрастная масса по пищеводу проходит совершенно свободно. На уровне бывшего поражения стенки пищевода хотя и меняют свою конфигурацию, но производят впечатление ригидных.
К концу лечения у больной появился мучительный сухой кашель коклюшеподобного характера, поднялась температура до 38°, пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление 110/70 мм. В средних и нижних отделах правого легкого в это время определялось резко выраженное диффузное усиление легочного рисунка. На протяжении 2 1/2 месяцев после лечения больную беспокоил мучительный кашель и резкая одышка; число дыханий доходило до 36—40 в минуту; небольшой цианоз губ.
Физикально справа сзади почти на всем протяжении притупление перкуторного звука и на фоне резко ослабленного дыхания сухие хрипы. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 110/70 мм, скорость кровотока 7 секунд. Жизненная емкость легких 1800 см3. Анализ крови от 6/Х 1951 г.: Нb 51%, эр. 4 120 000, цветной показатель 0,74, л. 7000; э. 2%, п. 9%, с. 59%, лимф. 23%, мон. 7%; РОЭ 50 мм в час. При рентгенологическом исследовании 16/Х 1951 г. в легочной ткани определялось интенсивное неоднородное затемнение на всем протяжении второго-пятого межреберий справа. Высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение его подвижности. Срединная тень несколько повернута вправо. Размеры сердца не увеличены.
Спустя 6 месяцев самочувствие больной вполне удовлетворительное. Она прибавила в весе 3,5 кг. Пища проходит свободно. Кашель не беспокоит. Одышки в покое нет. Едва заметная одышка появляется при физической нагрузке. Число дыханий 18—20 в минуту, пульс 86 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальное давление 115/60 мм. Скорость кровотока 18 секунд. Жизненная емкость легких 2800 см3. Физикально в легких изменений нет. Тоны сердца несколько приглушены. Рентгенологически справа видны лишь нежные интерстициальные изменения, преимущественно в медиальных отделах, почти на всем протяжении легочного поля. Срединная тень повернута вокруг оси справа налево.
Через 14 месяцев больная считает себя здоровой. Ест все. Проходимость пищевода совершенно нормальная. Никаких жалоб не предъявляет. Прибавила в весе 16 кг. Определявшиеся раньше интерстициальные изменения в правом легком почти совершенно исчезли.
Из литературы известны описания подобного рода обратимых реакций легочной ткани на облучение в эксперименте и клинике [М. И. Карлин и Б. Н. Могильницкий, Даунс (Downs), Энгельстад (Engelstad) и др.], осложняющихся иногда даже реактивным выпотом в плевральной полости [Дежарден (Desjurdans), Уоррен (Warren) и Спенсер (Spenser) и др.]. По мнению Б. Н. Могильницкого и др., в основе их лежит прежде всего нарушение проницаемости сосудов с последующим отеком, кровоизлияниями, стазом, экссудацией в легочной ткани и т. п.
Рентгенологически у этой группы больных наряду с интерстициальным компонентом наблюдаются изменения со стороны паренхимы легкого. Весь процесс вначале, по-видимому, носит черты своеобразного асептического воспаления, к которому в силу местных анатомо-физиологических особенностей неизбежно присоединяется и инфицирование.
Работы Б. Н. Могильницкого и его сотрудников показали, что в механизме возникновения описанных выше патологических процессов в тканях важное значение имеет именно «повышение проницаемости капилляров сосудов с выхождением в ткани белков плазмы крови, сопровождающееся в связи с блокирующим действием последних нарушениями окислительных и обменных процессов».
В то же время зависимость изменения проницаемости от состояния нервной системы организма вытекает из данных, полученных представителями отечественной физиологической науки, установившими влияние центральной нервной системы на трофические процессы органов и тканей.
При любой методике облучения по поводу рака пищевода концентрация энергии проникающего излучения происходит в средостении, где одновременно с объектом воздействия — пищеводом — облучаются интерорецепторы этой области, стволы блуждающих нервов, симпатические нервы и их ветви. При этом количество энергии, достигающей пищевода, а следовательно, и нервных образований средостения, обычно достаточно велико. Не вызывает сомнения, что такие массивные воздействия проникающего излучения на нервный аппарат средостения не остаются безразличными для организма. Вот почему можно думать, что в механизме возникновения патологических процессов в легких и сердце у наших больных наряду с непосредственным повреждающим действием проникающего излучения на эти органы значительное место должно быть отведено нарушениям, связанным с рефлекторными реакциями травмированных нервных образований средостения.
Таким образом, так называемый местный повреждающий эффект рентгеновых лучей слагается из рефлекторных, нервнодистрофических процессов и непосредственно повреждающего действия на ткани.
Специальные исследования Е. И. Бакина, И. Д. Долгачева и П. И. Ломонос показали, что при действии проникающего излучения на различные отделы центральной и периферической нервной системы развиваются трофические изменения в различных тканях, зависящие не от прямого действия ионизирующей энергии на эти ткани, а от рефлекторных влияний, приходящих к ним со стороны травмированных участков нервной системы. Этими исследованиями доказаны трофические влияния облученной нервной системы на органы и ткани, подобно тем, которые описывались как трофические или дистрофические расстройства И. П. Павловым и его учениками (А. Д. Сперанский, К. М. Быков, П. С. Купалов и др.).
Вполне вероятно, что в реакции легочной ткани на облучение определенное значение принадлежит именно рефлекторным механизмам с блуждающих нервов и других нервных образований средостения, раздражаемых проникающим излучением. С этим согласуются и некоторые наши клинические наблюдения.
Для обозначения вторичных лучевых осложнений в легких в литературе существует ряд терминов. Из них наиболее употребительными являются «плевропульмонит», «лучевой фиброз» или «пневмосклероз». Учитывая в ряде случаев обратимость этих изменений, целесообразно различать по клинико-рентгенологическому течению пневмониеподобную обратимую и пневмосклеротическую необратимую формы лучевых реакций легких на облучение, т. е. лучевую пневмонию и лучевой пневмосклероз (В. М. Бонцианова и А. И. Рудерман). Правильная оценка этих состояний легких позволит избегнуть диагностических, а иногда и терапевтических ошибок.
Нам известны случаи, когда односторонние легочные послелучевые осложнения явились поводом для ошибочного диагноза прорастания опухоли в легочную ткань, ракового лимфангита и даже первичного рака легкого. При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду сравнительную длительность течения даже обратимых «лучевых пневмоний» и нередко устойчивость их к антибиотикам. В определении прогноза следует соблюдать большую осторожность, так как тяжесть состояния на высоте развития клинических и ренгенологических симптомов не определяет еще исхода.
При целеустремленном исследовании больного можно иногда обнаружить изменения, связанные с лучевым повреждением нервных образований средостения, и в других органах (желудочно-кишечный тракт и др.). Однако в клинике течения болезни они не выступают на первое место. В практической деятельности большое значение имеет: а) предупреждение описанных осложнений и б) диагносцирование самых ранних их стадий. Именно здесь уместно еще раз обратить внимание на значение комплексного лечения.
Процессы выздоровления больного раком пищевода особенно сложны, разнообразны и весьма индивидуальны. Они зависят от многих условий, в том числе от правильно назначенных лечебных мероприятий.
В основе процесса выздоровления, как известно, лежит широкая приспособляемость нервной системы, большой диапазон перестройки функциональных отправлений органов и систем организма, что сопровождается соответствующими проявлениями. Выздоравливающий после рентгенотерапии рака пищевода больной не просто возвращается к исходному здоровью. Его организм оказывается перестроившим ряд своих функций и путем компенсации создавшим условия относительно нормального течения жизненных процессов. В этой перестройке организма в процессе выздоровления должно быть полностью использовано сочетание разнообразных лечебных мероприятий.
Нужно иметь в виду, что при неблагоприятной жизненной ситуации установившаяся компенсация может быть нарушена, тогда — и это следует подчеркнуть — судьба больного во многом зависит от поведения врача, от его активности, основанной на знании явлений, происходящих в организме больного. Вопросы, касающиеся комплексной терапии, относятся почти ко всем разделам медицины, однако ниже мы остановимся только на некоторых моментах лечебной практики больного раком пищевода, связанных только с лучевой терапией.
Придавая важное значение в развитии пневмоний наряду с другими факторами ослаблению вентиляции легких, в особенности периферических и нижних их отделов, в результате уменьшения дыхательных экскурсий, связанных с болевыми ощущениями, еще до начала лучевого лечения следует приучить больного к дыхательной гимнастике. Для этой цели больного заставляют каждый час делать подряд 15—30 глубоких дыхательных движений. Как лечебный фактор должен быть использован свежий воздух. Следует подчеркнуть, что в связи с неизбежным развитием легочной реакции на облучение больным категорически запрещается курение.
При появлений различных нарушений со стороны органов дыхания назначается соответствующая медикаментозная терапия — отхаркивающие, а при болях в области грудной клетки, усиливающихся при дыхании, также и наркотики. Особенно благотворное действие оказывает теофедрин и соответствующий ему препарат антастман. При начинающихся явлениях сердечно-сосудистой недостаточности следует назначать препараты, усиливающие сердечно-сосудистую деятельность (дигиталис, кофеин, камфора и др.).
Осложнения со стороны дыхательных органов хотя и представляют в клиническом отношении ряд особенностей, однако лечение их производится по общим правилам внутренней медицины. В таких случаях назначение пенициллина в сочетании со стрептомицином, биомицином и сульфаниламидными препаратами оказывает благоприятное действие.
В весьма редких случаях у больных наблюдаются симптомы медиастенита. В этих случаях появляются боли в спине и в загрудинном пространстве с повышением температуры, ознобом, ухудшением общего состояния, учащением пульса, падением сердечной деятельности, затруднением дыхания. При нерезко выраженных симптомах назначение антибиотиков и различных симптоматических средств позволяет продолжать лучевую терапию, и только в редких случаях наступающее тяжелое состояние заставляет делать перерывы в лечении.
Следует подчеркнуть, что в процессе лучевой терапии при раке пищевода большую роль играет специальный медицинский уход, в котором немаловажным фактором является создание охранительного лечебного режима. Руководствуясь принципами психотерапии, необходимо постоянно внушать больному, что болезнь его излечима и состояние его улучшается. Положительные результаты лучевой терапии, наблюдаемые у других больных, и уменьшение болезненных ощущений поднимают настроение больного; он начинает верить в излечимость своего заболевания. Уменьшение болей, являющихся у некоторых больных ведущим симптомом, имеет в этом смысле немаловажное значение. Под влиянием рентгенотерапии или радиотерапии обычно стихают, а подчас и полностью исчезают весьма интенсивные боли. Необходимо иметь в виду, что лучевая терапия обладает резко выраженными аналгизирующими действиями. Разнообразные боли, на которые больные жалуются до начала лечения, обычно уменьшаются, а затем и исчезают после нескольких сеансов облучения.
Наряду с этим применение некоторых медикаментозных препаратов (анальгин и др.) также оказывает некоторое симптоматическое влияние на болевой синдром, однако не столь выраженное как в случаях применения лучевой терапии. Наркотики в виде препаратов морфина, текадина, кокаина и т. п. рекомендуется применять лишь при сильных болях и тяжелых состояниях. Рекомендуется чередовать эти препараты между собой.
У некоторых больных раком пищевода из-за невозможности приема лекарств через рот приходится вводить их через прямую кишку в виде свечей. К подкожным инъекциям мы прибегаем крайне редко. Следует также подчеркнуть огромное значение сна. При необходимости глубокий сон достигается назначением снотворных; некоторым больным можно назначать бром, иногда в сочетании с кофеином.
Особое внимание нужно уделять состоянию крови. До начала лучевой терапии, а затем каждые три-пять дней во время лечения должно проводиться исследование крови. Рентгенотерапию и радиотерапию необходимо прерывать в тех случаях, когда количество лейкоцитов снижается до 2000 в 1 мм3, а количество лимфоцитов достигает 200 в 1 мм3. Обычно профилактический прием больших доз комплекса витаминов А, В1, В2, С, D, никотиновой и фолиевой кислоты, а также В6 и В12 позволяет закончить курс лечения без перерыва. Профилактическое применение этих препаратов целесообразно еще и потому, что они способствуют резкому уменьшению клинических проявлений общей реакции организма на облучение (тошнота, рвота, понос, слабость, головокружение, потеря аппетита и т. д.). При появлении лейкопении и лимфопении эффективными могут оказаться наряду с витаминотерапией дробные переливания крови, применение камполона, тезана, пентоксила и т. д.
Особенно следует отметить значение переливания крови, и именно дробного, еженедельно по 100—200 см3 (Я. М. Брускин, Б. В. Петровский, А. В. Козлова и др.). При применении трансфузий крови в течение всего курса лучевого лечения наблюдаются значительно меньшие гематологические сдвиги, а также стертость проявлений общей реакции.
Снижение числа эритроцитов, менее чувствительных к действию проникающего излучения, обычно не влияет на проведение курса лучевой терапии. В тех случаях, когда до качала лечения у больного имеется анемия, необходимо лечение начинать с переливания крови, инъекций камполона и введений больших доз железа. Железо рекомендуется давать и больным, имеющим в анамнезе гипохромную анемию.
Кожу, подвергающуюся облучению, нужно тщательно защищать от всякого другого рода травмы. Должны быть запрещены на время лечения и на ближайший после лечения период обмывания, растирания, различные физиотерапевтические процедуры, банки, компрессы, горчичники и т. п., а также медикаментозные (спирт, йод, скипидар и т. д.) воздействия на облучавшиеся и облучающиеся участки кожи.
Выраженность кожных реакций при лучевой терапии рака пищевода отчетливо связана с методикой облучения. Если при статическом облучении кожная реакция нередко достигает стадии сухого и даже мокнущего эпидермиса, то при ротационном облучении она редко доходит до стадии эритемы и чаще всего ограничивается постепенно наступающей пигментацией. При прочих равных условиях кожная реакция на гамматерапию оказывается менее выраженной, чем на рентгенотерапию.
Помимо внешне отчетливо выступающих местных признаков кожных реакций, больные могут жаловаться на ощущение отека кожи, зуда, на чувство жара в области облученной кожной поверхности. Для ослабления непосредственных реакций кожи на облучение применялся с переменным успехом ряд средств в виде индифферентных пудр, присыпок, мазей, сосудосуживающих и вяжущих примочек, рыбий жир, касторовое масло и пр. Целесообразным оказалось применение новокаиновой блокады, резко снижающей степень реакции кожи (К. И. Чочиа, Н. С. Казанцева).
В целях профилактики и лечения реакций кожи с успехом применяют также 20% раствор бальзама Шостаковского в любом растительном масле (А. И. Рудерман и В. А. Сондак). Рекомендуется с первого дня лучевой терапии ежедневно обильно смазывать этим раствором облучаемую кожу. Появление эритемы, сухого и мокнущего эпидермита в таких случаях обычно наступает после больших доз проникающего излучения. Течение кожных реакций под влиянием дальнейшего применения бальзама в виде повязок оказывается значительно ослабленным и заканчивается в более короткие сроки. Весьма благоприятные результаты были получены и при использовании в этих же целях примочек из биоланцезина, который представляет собой биологический препарат, содержащий комплекс витаминов (Н. А. Переслени).
В последнее время Н. Л. Мордвинова сообщила о применении с целью профилактики и лечения кожных реакций тезановой эмульсии и мази алоэ. В состав тезановой эмульсии входят 0,2% тезана, 10% эмульгатора, 10% касторового масла и 79,8% воды. Действующим началом тезановой эмульсии является тезан, который по своим биологическим свойствам относится к группе так называемых биостимуляторов. Действующим началом мази является алоэ. Мазь приготовляют из сока свежих листьев алоэ, обработанных по методу Филатова. Как известно, сок алое обладает низкой токсичностью, бактериостатическим и стимулирующим свойствами.
Вскоре после окончания облучения острые реакции кожи стихают и на ее поверхности спустя длительное время, иногда даже несколько лет, можно видеть пигментацию. Нередко через 2—3 года соответственно полям облучения кожа становится атрофичной, сухой, отдельные ее участки — депигментированными, с телеангиэктазиями. Почти никогда при правильной технике облучения не наблюдаются поздние трофические язвы и индуративный отек. Однако следует иметь в виду, что и эти явления легко устраняются с помощью местного применения масляных растворов бальзама Шостаковского и длительным приемом внутрь танина из листьев зеленого чая (витамин Р) по 100 мг в день.
Благоприятный терапевтический эффект такого лечения можно объяснить улучшением лимфо- и кровообращения. Установлено, что танин, как и цитрин, действует укрепляюще на стенки капилляров, восстанавливая их нарушенную проницаемость (А. Л. Курсанов, В. А. Сондак, Н. П. Неговский, А. И. Рудерман, а также В. П. Шехонин, Е. М. Филькова и Т. А. Ваганова). Цитрин назначают по 0,02 г три раза в день, до 3—4 г на курс лечения.
Во время лучевой терапии у больных в результате облучения пищевода развивается реакция слизистых оболочек — эрителиит. Подмечено, что слизистые оболочки некоторых локализаций более чувствительны к ионизирующему излучению, чем кожа. В зависимости от фазы и степени реакции при эпителиитах возникает гиперемия, отек, образуется налет и изъязвление.
Клиническими проявлениями эзофагита — энителиита, связанного с облучением пищевода, являются жалобы на боли в пищеводе, обычно при прохождении слюны или пищи по пищеводу, иногда жжение. Нередко болевые ощущения вообще отсутствуют, а больные жалуются только на появление или усиление затруднения прохождения пищи по пищеводу. Обычно возникают сравнительно с исходным состоянием какие-то новые ощущения, иногда даже выше или ниже облучаемой области — в глотке или в кардии.
После применения 20% раствора бальзама Шостаковского на растительном масле, который назначают внутрь по чайной ложке каждые 1—2 часа, больные отмечают уменьшение болезненных ощущений. Клинические проявления эзофагита обычно исчезают через 3—4 дня, несмотря на продолжающееся облучение. Однако при нарастании жалоб лучше сделать перерыв в лечении на 2—5 дней.
В этой связи следует иметь в виду исследование Л. Д. Подляшука, который считает, что при лучевой терапии злокачественных опухолей перерывы между сеансами облучения более 7—10 дней недопустимы. При вынужденных более длительных перерывах курс лучевой терапии большей частью нужно начинать заново. При этом приходится принимать во внимание изменения, наступившие в окружающих опухоль тканях, вызванных предыдущим облучением.
Наблюдения за больными во время лечения и после окончания курса лучевой терапии ведутся по установленной схеме. При благоприятном течения болезни уже в процессе лучевой терапии отмечается улучшение субъективных и объективных симптомов. Уменьшаются, а затем исчезают боли. Начинает проходить твердая пища. Обычно к концу лечения проходимость по пищеводу полностью восстанавливается. Общее состояние становится хорошим. Появляется аппетит. Больные прибавляют в весе. Рентгенологически при этом прослеживается постепенное восстановление проходимости пищевода.
После лучевой терапии всегда наблюдается ускоренное прохождение бариевой взвеси по пищеводу, затрудняющее выявление аперистальтирующих зон. Следует указать, что приведенные выше два рентгенологических симптома неполного разрушения опухоли (отсутствие перистальтики и неровный контур стенки пищевода) характерны и для рецидива.
Третьим симптомом рецидива опухоли, устанавливаемым при рентгенологическом исследовании, являются своеобразные изменения слизистой. Обнаружение небольших округлых, часто четко очерченных просветлений на хорошо видимых складках слизистой или на рельефе внутренней поверхности пищевода, лишенной складок, даже при наличии перистальтики этой области, патогномонично для рецидива опухоли. Такая находка должна побудить к производству эзофагоскопии. Вообще эзофагоскопия показана в любое время при появлении неблагоприятных клинических симптомов. Из подозрительного участка слизистой пищевода желательно брать биопсию.
Особо необходимо подчеркнуть, что после окончания лечения весьма важно предупредить больного, что при появлении каких-либо расстройств или ощущений со стороны легких, сердца или желудочно-кишечного тракта он должен обратиться в то учреждение, где проводилось лучевое лечение. Последнее желательно потому, что врачи не рентгенотерапевты и не радиологи, не будучи знакомы с сопутствующими лучевой терапии рака пищевода изменениями, обычно ошибочно трактуют появляющиеся у больного особенности как симптомы развивающегося метастаза или рецидива ракового процесса.
Повторную рентгенотерапию или телегамматерапию можно проводить не раньше чем через 6—8 месяцев после окончания первого курса облучения. Следует, однако, иметь в виду, что сопутствующие облучению изменения со стороны легких и сердца, а также относительно меньшая радиочувствительность рецидива опухоли создают большие трудности для повторного лечения. В таких случаях целесообразнее с паллиативной целью пытаться провести внутриполостное введение радиоактивных препаратов, сочетая его с наружным облучением.
Единичные положительные результаты лучевой терапии при легочных метастазах рака молочной железы и некоторых других локализациях злокачественной опухоли, наблюдавшиеся рядом авторов [М. И. Неменов, А. М. Гольдштейн, А. А. Цейтлин, А. И. Домбровский, Тривс (Treves), Брауншвиг и Хамманн, Хюг и Ньюкам (Hugh a. Newcomb)], и в особенности данные Н. П. Неговского, доказавшего несомненную целесообразность рентгенотерапии по поводу таких метастазов, побуждают продолжать попытки лучевого лечения рака пищевода, осложненного метастазами в легкие. В этой связи представляет известный интерес следующее наблюдение.
Больная Ш., 52 лет. Поступила в клинику института 3/Х 1949 г. с жалобами на боли в подложечной области и спине, затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу. Лишь спустя 7 месяцев от момента появления первых клинических симптомов при рентгенологическом исследовании была обнаружена опухоль пищевода. Гистологическое исследование опухоли (сделана биопсия) показало плоскоклеточный рак.
Больная была помещена в клинику Института имени Склифосовского, однако в хирургическом лечении ей было отказано. Я. Г. Диллон считал рентгенотерапию по его методу в данном случае также неприменимой. При рентгенологическом исследовании пищевода в дистальном его отделе определяется обширный мелкобугристый дефект наполнения протяженностью около 12 см, с разрушенной слизистой. Кое-где сохранились лишь обрывки складок. Стенки пищевода на этом уровне не перистальтируют. Кроме того, при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в легочной ткани на уровне второго межреберья слева обнаружен солитарный метастаз. Других метастазов в висцеральных органах и поверхностных лимфатических узлах не установлено.
Учитывая высказанные выше соображения, несмотря на обширность поражения и на наличие метастаза в легочной ткани, мы все же применили рентгенотерапию.
С 29/IV по 16/XI 1949 г. через 7 полей размером 10X15 см было проведено облучение с общей дозой в воздухе на кожу 20 700 r, что составило на глубине опухоли 6785 r. При этом специально было уделено внимание включению метастаза в легком в сферу облучения.
К концу лечения пища стала проходить совершенно свободно, боли исчезли, аппетит улучшился. Общее состояние удовлетворительное. Рентгенологически отмечено свободное прохождение бариевой взвеси по всему пищеводу. Дефект наполнения не виден. Складчатый рельеф слизистой не дифференцируется. Отчетливо видна перистальтика стенок пищевода на месте бывшего дефекта наполнения. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечено исчезновение тени метастаза, определявшегося раньше в левом легком. Больная в течение 4 месяцев чувствовала себя хорошо, питалась обычной пищей и не предъявляла никаких жалоб. Затем наступила внезапная смерть. На вскрытии установлен свежий инфаркт миокарда, явившийся непосредственной причиной смерти.
При исследовании пищевода обнаружена целость слизистой на всем его протяжении при отсутствии складок в нижней трети. Стенка пищевода в средней и нижней трети несколько утолщена и подтянута к резко обызвествленным бифуркационным лимфатическим узлам. В легких имеется значительное разрастание соединительной ткани (явления пневмосклероза). В верхней доле левого легкого локализуется метастатический узел размером 1 см в диаметре. Кроме того, в печени также имеется метастаз. При микроскопическом исследовании пищевода (Б. Н. Могильницкий) в нижней его трети были обнаружены комплексы дегенеративно измененных раковых клеток, расположенных среди мышечных и соединительнотканных волокон.
Приведенная история болезни представляет несомненный интерес. Она показывает, что рентгенотерапия с непосредственным положительным клинико-рентгенологическим эффектом может быть применена даже у больных раком пищевода, находящихся в IV стадии заболевания. Нужно подчеркнуть, что смерть у данной больной наступила независимо от основного заболевания.
В результате лучевой терапии опухоль пищевода протяженностью 12 см почти полностью исчезла, и лишь микроскопическое исследование показало наличие мелких комплексов раковых клеток, находящихся в состоянии дегенерации. Вместе с тем следует отметить и уменьшение метастатического очага в левом легком до размеров, не выявляемых при рентгенологическом исследовании. Приведенные выше данные позволяют допустить, что применение у больной большей дозы ионизирующего излучения привело бы к полному уничтожению бластоматозных элементов.
В этом случае благоприятное расположение метастаза вблизи кортикального слоя легкого и применение для облучения больших кожных полей создали возможность одновременного воздействия на несколько патологических очагов — основную опухоль и ее метастаз. Следует указать, что приведенные выше экспериментальные данные, касающиеся послойного распределения доз при ротационном облучении, с успехом могут быть использованы для лечения подобных больных раком пищевода с метастазами в легкие. Приводим еще одно из наших наблюдений.
Больной В., 52 лет. Впервые ощутил незначительные затруднения при глотании в декабре 1952 г.; одновременно появилось усиленное слюноотделение. В феврале 1953 г. был диагносцирован рак пищевода. Лежал во 2-й Градской больнице, где от оперативного лечения отказался. При рентгенологическом исследовании 7/IV 1953 г. оказалось, что на уровне IV—VI грудных позвонков в участке стенки пищевода, интимно прилегающем к дуге аорты, рельеф слизистой пищевода разрушен, что обусловило неровность контуров передне-левой стенки пищевода на протяжении около 5 см. Кроме того, при обзорной рентгеноскопии грудной клетки обнаружена тень метастаза в корне правого легкого. Диаметр этого образования примерно 3,5 см.
Было решено провести ротационное облучение с таким расчетом, чтобы максимальная величина дозы была и на глубине залегания пищевода, и на расстоянии 7 см от него — на уровне метастаза. Облучение производилось при следующих технических условиях: напряжение генерирования 180 кв макс., сила тока 15 ма, радиус качания 55 см, фильтр 0,6 мм меди + 1 мм алюминия. При указанных условиях с 8/IV по 26/V 1953 г. была проведена рентгенотерапия с суммарной дозой на пищеводе 7000 r и в области метастаза — 7200 r.
У больного исчезли все отягощавшие его симптомы, а при контрольной рентгеноскопии было обнаружено восстановление нормальной проходимости пищевода и исчезновение метастаза в корне правого легкого. Больной вернулся к прежней трудовой деятельности.
Появление после курса лучевой терапии рака пищевода отдаленных метастазов других локализаций, в частности, над- и подключичных, прогностически неблагоприятно и делает нецелесообразным дальнейшее лучевое лечение.
Непосредственные результаты лучевой терапии рака пищевода в известной мере могут служить критерием эффективности этого способа лечения. Нами наблюдались следующие непосредственные результаты рентгенотерапии, суммированные для разных методов: клиническое излечение в 37%, паллиативный успех в 39%, в 24% лечение было неэффективно. Следует, однако, подчеркнуть, что различные методики лучевой терапии, так же как и разные способы хирургического лечения рака пищевода, обладают неодинаковой эффективностью. Это отчетливо прослеживается при сравнении длительности жизни больных, подвергавшихся различным способам рентгенотерапии.
По данным Бушке (Buschke), относящимся к суммарным результатам рентгенотерапии рака пищевода в ряде зарубежных онкологических учреждений разных стран, через один год не наблюдалось симптомов у 33% больных, через 2 года — у 11,6%, через 3 года — у 6,8% и через 5 лет — у 3,6%. Мы наблюдали больных, живущих после рентгенотерапии 3—4 года и более. Имеются сообщения о длительности жизни после рентгенотерапии не только 3, но и 5, и 7 лет [Шульц (Schultz), Райснер (Reisner), Фрайд (Freid), Гаубрих (Haubrich) и др.].
Причиной смерти больных, у которых проводился полный курс лучевой терапии по поводу рака пищевода, являлись метастазы (примерно 30%) и рецидивы (примерно 30%); смерть не была связана с основным заболеванием (примерно 40%). Приводя эти данные, нужно вместе с тем подчеркнуть, что большинство больных, заканчивающих курс лучевой терапии и отнесенных в группу клинически излеченных, возвращается к трудовой деятельности. Как правило, трудоспособность их восстанавливается.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
