Результаты лечения злокачественных новообразований зависят от своевременного их распознавания и степени распространения процесса. Задачей клинической онкологии является диагностика рака в начальной фазе его развития.
Современные методы распознавания рака шейки матки еще недостаточно совершенны, и каждый из них в отдельности дает значительный процент диагностических ошибок. Поэтому лучше пользоваться комплексным методом диагностики, состоящим из клинического, цитологического, гистологического и эндоскопического методов исследования, которые дополняют друг друга, уточняют диагноз и способствуют выявлению ранних стадий рака.
Основы клинической диагностики рака шейки матки
Развитие и совершенствование новых методов исследования дает возможность распознавать рак шейки матки в начальной фазе его развития, в фазе, когда имеются еще только морфологические изменения в покровном эпителии без клинических проявлений. Бели, кровотечения и боли не могут служить в какой-либо степени критерием для диагностики ранних, предклинических стадий рака шейки матки. Эта триада симптомов проявляется только при клинически выраженных и запущенных формах рака матки. Кроме того, бели и кровотечения не являются специфическими симптомами только для раковой болезни. Они сопутствуют воспалительным заболеваниям, доброкачественным опухолям, дисфункции яичников и другим процессам.
Клинический диагноз начальной стадии развития рака шейки матки ставится на основании анамнеза, симптоматологии, местных изменений шейки матки, ее макроскопической картины, бимануального и других методов исследования.
Влагалищное бимануальное исследование
Бимануальное исследование является основным методом клинической диагностики заболеваний женской полотой сферы. При помощи этого метода исследования можно определить величину и форму шейки матки, ее контуры, консистенцию, положение и подвижность матки и придатков, состояние сводов, связочного аппарата, окружающей клетчатки прямой кишки. При бимануальном исследовании можно обнаружить разрывы, ovulae Nabothii, воспалительные изменения и рак, а также степень распространения патологического процесса, инфильтрацию шейки матки при локализации рака в цервикалыюм канале и т. п.
Ручное исследование онкологических больных должно производиться чрезвычайно бережно, со всей осторожностью, так как грубыми манипуляциями, разминанием опухоли, особенно при клинически выраженных и запущенных стадиях рака, можно вызвать сильное кровотечение, отторгнуть кусочек опухоли и этим создать благоприятные условия для метастазирования и внедрения инфекции.
Е. Гольман (Е. Holman) считает, что одним из моментов, способствующих метастазированию опухоли, является «массаж», т. е. частое исследование опухоли.
Он приводит экпериментальные опыты К. Тиссера (К. Tysser), в которых при повторном «массаже» опухолей у мышей метастазы наблюдались в два раза чаще.
Осмотр при помощи зеркал
Осмотр шейки матки в зеркале играет важную роль в клинической диагностике. При помощи зеркал определяют величину, форму и конфигурацию шейки матки, состояние эпителиального покрова, его васку-ляризацию, характер и степень распространения патологического процесса, в том числе и рака, как на поверхности шейки, так и в области наружного зева.
Эти данные имеют значение и при постановке дифференциального диагноза между доброкачественными и злокачественными процессами. При введении зеркал необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не поранить шейку матки и ие вызвать обильного кровотечения, затрудняющего осмотр. Кроме того, разрушенные сосуды могут служить входными воротами для инфекции и способствовать метастазированию.
Ректо-абдоминальное исследование
Ректальное исследование раковых больных является обязательным. Оно помогает определить степень распространения ракового процесса, установить или же исключить поражение крестцово-маточных связок, прямой кишки, параметральной клетчатки и других окружающих тканей. Ректальное исследование помогает определить рецидивы и метастазы при злокачественных заболеваниях матки и придатков. Оно является щадящим методом при клинически выраженных и запущенных случаях рака и единственным методом исследования при облитерации влагалища после лучевой терапии, при пороках развития и у девственниц. Помимо этих методов исследования для диагностики рака шейки матки применяются пробы Шиллера, Хробака, Сиредея и др.
Проба В. Шиллера (W. Shillеr)
Раковоизмененная ткань обладает высокой гликолитической способностью, вследствие чего в цитоплазме раковых клеток отсутствует гликоген. Исходя из этой концепции, В. Шиллер предложил цветную реакцию для ранней диагностики рака. Суть этой реакции заключается в том, что нормальный плоский эпителий окрашивается люголевским раствором в темно коричневый цвет, а патологически измененный эпителий, ввиду отсутствия гликогена, не окрашивается и выделяется на темнокоричневом фоне в виде розовых или красных пятен. Реакция считается йодпозитивной при получении равномерного окрашивания эпителия и йоднегативной — при наличии неокрашенных люголевским раствором участков ткани.
Следует отметить, что йоднегативная реакция бывает не только при раковоизмененном эпителии, но и при гиперкератозах, эрозированном эктропионе, железистых эрозиях, эктопиях, при которых плоский многослойный эпителий замещается цилиндрическим эпителием цервикального канала. Цилиндрический эпителий не окрашивается люголевским раствором, как и метапластический эпителий.
Не учитывая этих обстоятельств, многие клиницисты ошибочно считают неокрашенные люголевским раствором участки ткани подозрительными на рак, иссекают их для гистологического исследования, нанося больным ненужную травму. Таким образом, положительная проба Шиллера еще не означает наличия ракового процесса, она только помогает отличать нормальный эпителий от патологически измененного. Но несмотря на это, необходимо сказать, что витальная окраска Эпителия по Шиллеру является практически ценной и оказывает большую помощь в раннем распознавании рака.
Техника реакции Шиллера состоит в следующем: шейку матки обнажают при помощи зеркал, очищают ватным тампоном и во влагалище вливают такое количество люголевского раствора (Jodi puri 1,0; kalii jodati 2,0; aqua, destill, 300,0), которое необходимо для полного погружения в него шейки матки. Через 1—2 мин. раствор удаляют и изучают полученную картину окрашенной ткани.
Проба Хробака
Сущность этой пробы заключается в том, что пуговчатым зондом надавливают на поверхность участка шейки матки, подозрительную на рак. Зонд легко проникает вглубину при наличии раковоизмененной ткани. При этом проба считается положительной. Если же зонд скользит по поверхности и не проникает в глубину тканей, то это нехарактерно для рака и такую пробу принято считать отрицательной. Однако, следует учитывать, что этот метод диагностики рака является неэффективным при ранних внутриэпителиальных карциномах и микрокарциномах, где раковый процесс еще не успел разрушить подлежащую строму и ткань сохранила свою упругость и эластичность. В этих случаях проба Хробака может быть отрицательной при наличии рака. Применять же ее при наличии клинически выраженных форм рака, когда зонд легко проникает в ткань, бесполезно и опасно, так как это может способствовать метастазированию и внедрению инфекции, тем более, что сейчас имеются эффективные и менее травматичные методы ранней диагностики.
Прием Сиредея
Диагностический прием Сиредея заключается в том, что при помощи резкого перегиба (перелома) матки в области внутреннего зева на пальце исследующей руки появляется капля крови вследствие травматического повреждения сосудов воспалительно измененной ткани доброкачественных и злокачественных опухолей, локализирующихся в цервикальном канале. Такой прием диагностики рака цервикального канала является грубым, травмирующим и малоубедительным, кроме того, он небезопасен для больной. Поэтому его нужно исключить из арсенала методов клинической диагностики.
Цитологическое исследование
Цитологический метод диагностики основан на изучении изменений в эпителиальных клетках при различных патологических процессах в организме. Как в норме, так и в патологии в организме постоянно происходит отторжение эпителиальных клеток слизистых оболочек матки. При цитологическом исследовании нативных и окрашенных мазков имеется возможность установить природу отторгаемых эпителиальных клеток. Подробное описание цитологического метода диагностики различных патологических процессов в женских половых органах дается в разделе морфологии настоящего пособия.
Операция биопсии
Биопсия, или вырезывание кусочка ткани из подозрительного участка шейки маткн для гистологического исследования, играет большую роль в ранней диагностике злокачественных новообразований. Но несмотря на это, биопсия часто выполняется без соблюдения необходимых правил, что снижает ее диагностическую ценность.
Раньше чем приступить к биопсии, необходимо тщательно изучить шейку матки и выбрать наиболее подозрительные на рак участки. Для выбора таких участков пользуются визуальным исследованием, пробой Шиллера, кольпоскопом и другими методами диагностики.
И. А. Брауде рекомендует производить биопсию при помощи скальпеля с последующим наложением швов на дефект, образующийся после иссечения кусочка ткани. Однако, А. И. Серебров относится отрицательно к наложению швов после биопсии, и это правильно, так как швы являются ненужным и опасным мероприятием, могущим способствовать внедрению инфекции и метастазированию опухоли.
Для диагностики злокачественных новообразований имеет важное значение правильное иссечение кусочка тканей. Одни врачи иссекают слишком маленькие кусочки, в которые попадает только опухолевая ткань без соседней здоровой ткани, иногда же в вырезанный кусочек попадает только подлежащая строма, без покровного эпителия или только покровный эпителий без подлежащей стромы. Нередко при употреблении тупого скальпеля или конхотома берутся маленькие, размозженные, раздавленные кусочки тканей, что затрудняет исследование и ведет к диагностическим ошибкам.
Некоторые же авторы рекомендуют иссекать чрезмерно большие кусочки тканей с таким расчетом, чтобы вырезываемый кусочек заходил на 1 см за границу язвы на здоровую (на глаз) поверхность слизистой (И. А. Брауде). С этим предложением согласиться, конечно, нельзя. Если при биопсии иссекать по 1 см здоровой ткани за пределами язвы, то нужно удалять 1,5—2 см передней или задней губы. А если учесть, что ширина шейки матки в среднем равна 4 см, то, следовательно, необходимо иссекать половину передней или задней губы. Такая травма шейки матки для гистологического исследования не нужна и совершенно недопустима. Для биопсии вполне достаточно иссекать кусочек ткани величиной в 0,3—0,5 см с таким расчетом, чтобы в него попала часть опухоли и смежный участок здоровой ткани.
Техника биопсии
Шейку матки обнажают при помощи зеркал. Во влагалище вливают такое количество люголевского раствора, чтобы им была покрыта вся шейка матки. Через несколько минут раствор удаляют и выбирают наиболее подозрительный на рак участок для биопсии. Затем шейку матки захватывают пулевыми щипцами и иссекают из подозрительного участка необходимый кусочек ткани с таким расчетом, чтобы в него попала часть опухоли и часть соседней здоровой ткани. Можно упростить технику биопсии при помощи пинцета Мишеля. Намеченный участок ткани для биопсии захватывают пинцетом Мишеля и у основания образовавшейся складки с одной и другой стороны проводят разрез скальпелем так, чтобы иссеченный кусочек имел клиновидную форму.
В последнее время в онкологических учреждениях все больше внедряется электрохирургия в виде диатермотомии, диатермокоагуляции, диатермобиопсии и других манипуляций. Существующие методы электрохирургии делятся на биполярный моноактивный и биполярный биактивный. Сущность биполярного моноактивного метода заключается в том, что он имеет два электрода различной величины, один из них пассивный (свинцовая пластинка площадью 150 см2), второй активный, состоящий из металлического шарика, ножа, петли или иглы. Пассивный электрод прикрепляют к бедру, а активный подводят к участку шейки матки, на который нужно воздействовать токами высокой частоты. Соприкосновение активного электрода с тканями взывает диатермокоагуляцию или диатермотомию.
Биполярный биактивный метод электрохирургии состоит в том, что при нем тоже применяют два электрода, но не различной величины, а одинаковой малой величины. Здесь нет пассивного электрода, здесь оба электрода действуют активно. Электроды могут располагаться на ткани рядом — тангенциальная методика, или ткань может помещаться между двумя активными электродами - трансверзальная методика.
При биактивном методе токовые линии направляются от одного электрода к другому через участок ткани, на который наложены электроды, не отклоняясь в стороны. В результате этого получается строго ограниченное действие токов высокой частоты. При моноактивном методе токовые линии отклоняются, рассеиваются в тканях, находящихся между далеко отстоящими друг от друга активным и индифферентным электродом, и, сконцентрировавшись в участках с малым сопротивлением, могут повести к возникновению в них коагуляции и повреждению ткани (С. М. Шамраевский).
Рассеивание токовых линий и их последующая концентрация в местах с пониженным сопротивлением ведет к неравномерности коагулирующего действия, вызывает обугливание тканей, клетки которых деформируются, вытягиваются по ходу электрода. Помимо этого, при моноактивном методе диатермокоагуляции и особенно диатермотомии могут возникать непредвиденные осложнения со стороны ближайших органов и тканей. Вышеперечисленные обстоятельства позволяют рекомендовать при иссечении кусочка ткани для гистологического исследования биполярный биактивный метод диатермотомии, имеющий преимущества перед монополярным биактивным методом.
Операция биопсии проводится при помощи биактивного электрода — кусачек, изготовленный С. М. Шамраевским. Этот метод биопсии имеет большие преимущества перед другими методами. Он является безопасным в смысле повреждения окружающих органов и тканей, не обугливает и не деформирует тканей, закрывает кровеносные сосуды и лимфатические пути, что создает хороший гемостаз и препятствует внедрению инфекции и метастазированию. Кроме того, заживление раны наступает значительно раньше, чем при других методах биопсии.
Техника биопсии биактивным электродом
После соответствующей подготовки операционного поля биактивный электрод — окончатые клиновидные кусачки подводят к участку, подлежащему иссечению, захватывают электродом-кусачками ткань, после чего включают ток. Постепенно сводя челюсти кусачек, следует подождать, пока они полностью не сомкнутся и не отторгнется отсеченный кусочек ткани. Если ткань не отторгается, нужно выключить ток и развести челюсти кусачек, затем снова включить ток и не спеша сводить электроды. После удаления ткани раневую поверхность смазывают йодом и вводят тампон с рыбьим жиром на 2—3 часа. Ю. П. Коваль биактивным электродом произвел 716 биопсий без каких-либо осложнений (кровотечений, ожогов и пр.).
Несмотря на неоспоримую ценность патогистологического исследования в распознавании злокачественных новообразований, все же необходимо отметить недостатки этого метода диагностики, тем более, что они в значительной степени могут быть устранены. Одним из основных недостатков является значительное количество диагностических ошибок. По данным А. И. Сереброва максимальная цифра совпадений клинических и гистологических диагнозов достигает 27,5%.
Таким образом, если отбор больных для гистологического исследования производится при помощи одного только клинического исследования, без учета овариально-менструального цикла, беременности, без учета зон наиболее вероятной локализации ракового процесса, нарушения гормонального баланса, возрастных и других изменений в тканях шейки матки, то расхождение между клиническими и морфологическими диагнозами достигает 70—80%. Следовательно, из 100 больных 70—80 производят ничем не обоснованные, кроме клинического подозрения, биопсии.
Какие же причины ведут к таким неудовлетворительным результатам диагностики и каким путем их можно устранить? Диагностические ошибки и расхождения в диагнозах обусловливаются, во-первых, погрешностями взятия, фиксации, хранения и пересылки в лабораторию биоптического материала, во-вторых, несовершенством методов клинической и морфологической диагностики, недостаточной тщательностью исследования, отсутствием необходимого опыта у клиницистов и патогистологов.
Для улучшения ранней диагностики рака необходимо комплексное применение клинического, цитологического, гистологического и полярографического методов исследования, а также более широкое использование кольпоскопии и цветной реакции Шиллера. Эти дополняющие друг друга методы исследования помогают диагностировать раковую болезнь в самых ранних фазах развития и уменьшают диагностические ошибки. Клиническое обследование, цитологический метод диагностики, проба Шиллера и кольпоскопия имеют важное значение для отбора больных, нуждающихся в гистологическом исследовании, при этом процент диагностических ошибок и расхождений в диагнозах значительно снизится.
Например, за пять лет по Киевской области и онкологическому динспапсеру на 2619 биопсий рак был обнаружен в 371 случае (в среднем 14,2%). Из 172 человек с клиническим подозрением на рак шейки матки после тщательного клинического и цитологического исследований было исключено 89 больных, у которых результаты цитологического исследования и проба Шиллера были отрицательны. У остальных 83 больных была произведена биопсия и выскабливание цервикалыюго канала. При гистологическом исследовании рак был обнаружен у 44 (53%) больных.
Большое значение имеет вопрос о зонах поражения раковым процессом шейки матки и о тех участках, из которых нужно брать биопсию. С. Айер (S. Ауег) и другие авторы рекомендуют брать ткань для гистологического исследования из передней и задней губы на участках б и 12 часов (по воображаемому циферблату). Такого шаблона придерживаться не следует. Кусочки тканей для исследования нужно брать из наиболее подозрительных на рак участков, для выбора которых лучше всего пользоваться пробой Шиллера и кольпоскопом.
Для выяснения наиболее частой локализации патологических процессов шейку матки условно лучше всего разделить на пять зон: первая — передняя губа (правый квадрант); вторая — передняя губа (левый квадрант); третья — задняя губа (нижний правый квадрант); четвертая — задняя губа (левый нижний квадрант) и пятая зона — цервикальный канал.
При исследовании 213 больных установлено, что рак значительно чаще локализуется в третьей и четвертой зоне, т. е. на задней губе (в 55%). В первой и второй зоне, т. е. на передней губе, он локализуется только в 37% и еще реже в цервикальном канале — в 8%. В некоторых случаях раковый процесс- развивался мультицентрнчно.
Известно, что раковый процесс шейки матки чаще всего развивается в зоне смещений, т. е. в зоне стыка цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал, с плоским многослойным эпителием, покрывающим влагалищную часть шейки матки. Причем зоны стыка бывают как в сторону цервикального канала, так и в сторону влагалищной части шейки матки. Поэтому зоной наиболее вероятного поражения считается наружный зев. Но необходимо помнить то обстоятельство, что эрозии шейки матки часто сочетаются с эктопиями, которые смещают зону стыка этих двух эпителиев к периферии от наружного зева. Ввиду такого смещения оиопсию следует производить не в области наружного зева, как это делают обыкновенно при эрозии, а кнаружи от эктопии и, как правило, диагностическое выскабливание цервикального капала.
Следующей зоной наиболее вероятного поражения является участок регенерации — площадка заживающей эрозии, в которой нетрудно обнаружить раковый участок при помощи люголевского раствора. На фоне окрашенной в светло-каштановый или коричневый цвет окружающей ткани раковый участок будет выделяться своим ярко-красным цветом. Затем идет периферическая зона эрозированпого эктропиона, зона патологической регенерации и другие дисплазии. Таким образом, зонами наиболее вероятного поражения раковым процессом шейки матки являются:
1) зона соединения цилиндрического и плоского многослойного эпителия в области цервикального канала;
2) зона соединения эктопии с эрозированной поверхностью плоского эпителия (на некотором расстоянии от наружного зева);
3) зона перехода эктропиона на окружающую поверхность шейки матки (периферия эктропиона);
4) зона регенерации, или заживающей эрозии;
5) зона лейкоплакии.
Эти процессы локализуются чаще всего на задней губе шейки матки. В связи с этим необходим очень тщательный отбор участков для биопсии, и в случае надобности биопсию необходимо производить из нескольких подозрительных участков шейки матки. Кроме этого, одновременно с биопсией производят диагностическое выскабливание цервикального канала.
Для правильной интерпретации морфологической картины и уменьшения диагностических ошибок эти задачи должны решаться клиницистом совместно с патогистологом.
Гистологическое исследование в ранних стадиях рака шейки матки
Гистологическое исследование кусочка ткани, полученного при биопсии, является наиболее достоверным методом диагностики злокачественных новообразований. Преимущество данного метода перед цитологическим и другими методами исследования заключается в том, что он дает представление о взаимоотношении всех слоев покровного эпителия и подлежащих тканей, а также раскрывает полную картину соотношений клеточных элементов данного участка. Последнее имеет большое значение для характеристики злокачественности опухоли.
На основании данных П. А. Юнга (P. A. Jung), M. Д. Бостона (М. D. Boston), Д. Армстронга (D. Armstrong), Ю. Тетера (J. Teter) и др. авторов, в процессе развития раковой болезни нормальный эпителий слизистой подвергается определенным морфологическим изменениям в виде гиперплазии эпителия, базальноклеточной гиперактивности, анаплазии в различной градации (3 градации), внутриэпителиальной карциномы, инвазивной карциномы. Раковый процесс, как правило, начинается в базальном слое плоского эпителия (Ю. Тетер, Траут, Те-Линде).
Предраковые заболевания шейки матки
Возникновению злокачественных опухолей обычно всегда предшествуют предопухолевые заболевания. Наиболее угрожаемыми в отношении рака являются следующие заболевания шейки матки:
1) длительно незаживающие эрозии с фолликулярно-кистозной гиперплазией (мышечно-железистая гиперплазия по А. И. Сереброву);
2) разрывы шейки матки с эрозированными выворотами;
3) хронические воспалительные и другие заболевания цервикального канала;
4) часто рецидивирующие полипы;
5) прогрессирующие лейкоплакии.
Чтобы правильно разобраться в этом сложном комплексе предраковых состояний, необходимо четко знать клинические признаки, на основании которых можно отличить нормальную шейку матки от патологически измененной. Важное значение при ранней и особенно дифференциальной диагностике рака принадлежит местным изменениям шейки матки (ее макроскопический вид, конфигурация, консистенция, васкуляризация и др.).
Нормальная шейка матки имеет правильную форму, нормальную величину, консистенцию и цвет. Почти вся ее поверхность покрыта нормальным плоским многослойным эпителием, и только зона слизистой цервикального канала покрыта цилиндрическим однослойным эпителием, имеющим блестящую поверхность, ярко-красного цвета.
Покровный эпителий шейки матки в различные периоды жизни женщины претерпевает значительные изменения. Так, в детском возрасте он атрофичный, бледно-розоватого цвета, малоподвижный. В чадородном возрасте покровный эпителий шейки имеет определенную сочность, свежесть, эластичность, разрыхленность. Цвет его розовато-лиловый в предменструальном периоде и бледно-розоватый в послеменструальном периоде. Нормальный эпителий шейки матки окрашивается равномерно по всей поверхности люголевским раствором в светло-каштановый цвет.
Состояние эпителия может меняться в зависимости от баланса эндогенных эстрогенов в организме женщины. При гиперэстригенизме плоский эпителий будет сочным, разрыхленным, розовато-лилового цвета, а цилиндрический в области цервикального канала — яркокрасного цвета, пышный, с тенденцией к эктопии. При гипоэстрогенизме эпителий будет атрофичныи бледно-розового цвета, малоподвижный.
При наступлении климактерического периода у женщины шейка матки, подвергаясь инволюции, становится атрофичной, иногда совершенно сглаженной. Покровный эпителий такой шейки гладкий, тонкий, растянутый, неподвижный, интимно спаянный с подлежащими тканями. Слизистая слабо окрашивается люголевским раствором, приобретая светло-желтую окраску — цвет желтой охры (Р. Бори — R. Bory; П. Юнге — P. Jounge; Ю. Коваль).
Эрозии шейки матки
Из всех предраковых заболеваний шейки матки наибольший интерес представляют собой эрозии шейки матки. Эрозия клинически — это язвочка, ранка. Эрозия морфологически — это участок шейки матки, лишенный эпителиального покрова. При истинных — десквамативных эрозиях, как правило, имеет место дефект эпителия — язвочка. При железистых псевдоэрозиях — дефектов в эпителиальном покрове не бывает, здесь вместо плоского многослойного эпителия измененную поверхность покрывает цилиндрический эпителий.
Истинные десквамативные эрозии шейки матки отчетливо выделяются своим ярко-красным цветом на фоне нормального бледно-розового покровного эпителия.
Периферические края ее довольно правильные, закругленные, резко очерченные на границе перехода в нормальный покровный эпителий. В период заживления эрозии регенерирующий эпителий образует отдельные островки, которые, разрастаясь, постепенно покрывают эрозированную поверхность. При разрастании эпителия в сторону цервикального канала по направлению к эктопии, при наличии таковой, вначале образуются отдельные узкие полоски. Эти полоски постепенно увеличиваются в своих размерах, превращаясь в бледно-лилового цвета языки, фестоны, которые постепенно сливаются и замешают цилиндрический эпителий эктопии нормальным плоским эпителием.
При эрозиях шейки матки с клинической угрожаемостью рака заслуживает внимания васкуляризация шейки матки. В таких случаях шейка матки покрыта сетью венозных и артериальных сосудов. Зона эрозии густо покрыта сетью капилляров или тонких телеангиэктазий, образующих нежную сосудистую сеть ярко-красного или синевато-багрового цвета, в зависимости от превалирования артериальных или венозных сосудов. Иногда в области эрозии имеются крупные, венозные, реже артериальные стволики, которые берут свое начало у дна эрозии. Эти стволики, разветвляясь и змеевидно извиваясь, образуют отдельные петли и узлы. Иногда сосудистую сеть можно видеть невооруженным глазом, но лучше ее рассматривать при помощи кольпоскопа.
Дно истинной эрозии неровное, местами как бы приподнятое сосочковыми или грануляционными разрастаниями, которые часто кровоточат, причем это кровотечение несколько отличается от кровотечения раковой язвочки. При раковой язве кровь сочится, как из губки, сливаясь в отдельные струйки, тогда как кровь из доброкачественной эрозии выделяется отдельными каплями (напоминающими капли росы), которые скатываются по поверхности шейки матки.
Железистые эрозии (псевдоэрозии) характеризуются тем, что на шейке матки нет язвочки, нет участков, лишенных эпителиального покрова, а имеется определенный участок, который покрыт вместо плоского многослойного эпителия цилиндрическим эпителием. Этот участок эрозии ярко-красного цвета, с блестящей бархатистой поверхностью и четко очерченными, округленными краями. Шейка матки в таких случаях часто увеличена в размерах, плотная, бугристая, деформированная разрывами и другими патологическими процессами. На ее поверхности нередко возвышаются различной величины и очертаний дымчато-лилового или перламутрового цвета Oviilae Nabothii. Наряду с этим иногда встречаются отдельные вкрапления светло-желтого цвета, напоминающие рассыпанную манную крупу или просяные зерна, являющиеся результатом запустевания геморрагических ретенционных кист.
Некоторые клиницисты делят железистые эрозии (псевдоэрозии) на простые, папиллярные и фолликулярно-железистые, но практически таких эрозий в чистом виде не существует. Это только отдельные этапы одного и того же процесса, и поэтому эта классификация не представляет собой клинического интереса.
Хронически протекающие эрозии часто сочетаются с эктопиями. Эктопия — это смещение цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал. Смещение идет за счет плоского многослойного эпителия, который замещается цилиндрическим эпителием, окаймляющим цервикальный канал в виде венчика, в центре которого располагается наружный зев. Эктопия имеет блестящую ярко-красного цвета поверхность с неровными, неправильными краями, с нежнозернистым дном, напоминающим мелкие блестящие грануляции.
Иногда наблюдаются ярко-красные сосочковые разрастания, локализирующиеся преимущественно по углам наружного зева. Кнаружи от эктопии начинается зона эрозии, которая распространяется в большей или меньшей степени на влагалищную часть шейки. На границе этих двух зон, т. е. на наружной границе эктопии и внутренней границе эрозий, проходит линия стыка цилиндрического и плоского эпителия. Эта зона является наименее устойчивой против развития различных дисплазий, в том числе и ракового процесса.
Поэтому при осмотре шейки матки необходимо очень внимательно осматривать эту линию, эту зону возможного поражения. Необходимо помнить, что раковые очаги локализуются, как правило, на некотором расстоянии от наружного зева, где их необходимо самым тщательным образом искать.
Внутриэпителиальная карцинома
Морфологические изменения в эпителии могут быть определены задолго до клинического проявления ракового процесса. Раковый процесс длительное время может быть в латентном состоянии, в состоянии медленного роста, иногда клинически ничем себя не проявляя. Только после завершения этой фазы развития рак переходит в инвазивную, в клинически выраженную стадию, в которой начинается рост и распространение ракового процесса за пределы первичного очага.
В свете этих данных за последние десятилетия изменилась оценка ранних стадий рака шейки матки. То, что раньше считалось ранней стадией рака шейки матки (первой стадией), то по сути является уже клинически выраженной фазой активно растущей опухоли, начинающей быстро распространяться по лимфатическим путям и кровеносным сосудам.
Таким образом, важное значение приобретает диагностика рака шейки матки в ранней стадии, когда еще нет погружного роста эпителия, т. е. в стадии впутриэпителиальной карциномы (Carcinoma in situ).
Внутриэпителиальной карциномой (Carcinoma in situ) принято считать начальную стадию развития плоскоклеточного рака, который локализуется еще только внутри покровного эпителия, не прорастая базалыюй мембраны или мембраны желез цервикального канала, причем клетки ее обладают всеми морфологическими особенностями, характерными для клеток злокачественной опухоли.
Введение в клинику понятия о внутриэпителиальной карциноме открывает новые перспективы в ранней диагностике рака и дает более ясные представления о начальных, предклинических стадиях рака. Если раньше эти формы диагностировались чрезвычайно редко, случайно, то в последние годы комплексным методом диагностики удается выявлять их в значительном проценте случаев. При помощи тщательного изучения макроскопической картины шейки матки, цитологического и гистологического исследования
можно выявлять больных с предраковыми состояниями, с базально-клеточной гиперактивностью, анаплазией в различных ее градациях и с самыми ранними внутриэпителиальными карциномами.
Из 114 больных, подвергшихся в последнее время хирургическому лечению по поводу рака шейки матки, 43 (37,6%) были оперированы в стадии внутриэпителиальной карциномы (Carcinoma in situ) и в стадии начальной карциномы — микрокарциномы шейки матки. Необходимо отметить, что оперативное вмешательство или лучевая терапия в стадии внутриэпителиальной карциномы дает полное излечение в 100% случаев.
Начальный рак (микрокарцинома)
Начальным раком или, как его называет М. Мастверт (М. Mestwert), микрокарциномой, принято считать ранние инвазивные проявления раковой болезни. Разница между внутриэпителиальной карциномой и микрокарциномой заключается в том, что при внутриэпителиальной карциноме раковый процесс локализуется еще только в покровном эпителии, тогда как микрокарцинома характеризуется погружным ростом раковоизмененного эпителия в подлежащие ткани. Начальная карцинома имеет чрезвычайно ограниченный, точечный участок, который можно обнаружить при внимательном клиническом исследовании. В некоторых случаях начальную карциному можно обнаружить только при помощи кольпоскопии.
Микрокарцинома в начале своего развития проявляется в виде точечного возвышения, тутовой ягоды или же эпителиальных разрастаний. По Бори P. (R. Вогу), микрокарцинома имеет вид малины или бородавчатых разрастаний.
Характерным для начинающейся карциномы является резко выраженное развитие кровеносных сосудов как в самой опухоли, так и в окружающих тканях, причем сосуды лежат поверхностно, расположены в хаотическом беспорядке, извиваясь, образуют телеангиэктазическую ярко-красную капиллярную сеть или целые конгломераты. Сильно развитая при начальном раке артериальная сосудистая сеть придает малигнизироваиному участку ярко-красный цвет.
Известно, что дисплазия и развивающиеся на их основе карциномы не окрашиваются люголевским раствором. На фоне нормального покровного эпителия, окрашивающегося в темно-коричневый цвет, они будут выделяться своим ярко-красным цветом. В тех случаях, когда малигнизации подвергается не вся площадка дисплазии, а только часть ее, бывает трудно отличить начальный рак от остального участка дисплазии. В обнаружении начального рака и выборе места для биопсии могут помочь следующие признаки:
1) бугристость на месте развивающегося рака;
2) эпителиальные разрастания;
3) характерное кровотечение (как из губки, струйкой);
4) резко выраженная васкуляризация с образованием телеангиэктазий и сосудистых конгломератов.
В некоторых случаях рак может развиваться одновременно в нескольких участках шейки матки — мультицентрично, в таких случаях биопсию нужно брать из всех подозрительных участков. Для уточнения диагностики и обнаружения степени распространения ракового процесса и его метастазирования особого внимания заслуживает метод серийных срезов тотальных препаратов удаленной матки.
Для уменьшения диагностических ошибок и расхождений в диагнозах необходимо:
1. Изучать и совершенствовать методы клинической диагностики в комплексе с цитологическим, гистологическим, эндоскопическим и другими методами исследования.
2. Отбирать больных для гистологического исследования комплексным методом.
3. Выбирать участок для биопсии при помощи клинического, морфологического исследования, эндоскопии и цветной реакции Шиллера с учетом зон наиболее вероятного поражения.
4. Иссекать ткани для гистологического исследования с таким расчетом, чтобы в кусочек попал покровный эпителий, подлежащая ткань и кусочек соседней здоровой на вид ткани. Маленькие поверхностные биопсии при диагностике ранних стадий рака не должны иметь места, так как они не достигают своей цели. В случаях клинического и морфологического подозрения на рак лучше делать коническую биопсию или биопсию из нескольких подозрительных участков. Одновременно с биопсией нужно производить диагностическое выскабливание цервикального канала.
5. Для уточнения морфологической диагностики следует проводить серийные исследования удаленных препаратов матки. Такое исследование помогает обнаружить ранние инвазивные стадии рака и метастазы в окружающих тканях.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
