В комплексе клинико-рентгенологического исследования больного эзофагоскопия является ценной методикой диагностики злокачественных новообразований пищевода.
Данные клинического обследования больного, контурных рентгеновских снимков, пневмомедиастинографии, дополненные результатами эзофагоскопического исследования, имеют существенное значение для постановки правильного диагноза.
Кроме того, во время эзофагоскопии можно иссечь кусочек ткани для гистологического исследования, а также произвести забор материала для цитологического анализа отпечатков. Эзофагоскопия производится при малейшем клинико-рентгенологическом подозрении на рак пищевода. При эзофагоскопии определяется состояние слизистой пищевода, наличие на ней эрозий, изъязвлений, выпуклостей, рубцов и других поражений.
При рубцовых сужениях пищевода и других заболеваниях его (спазм, ранения, дивертикулы) эзофагоскопия оказывает значительную помощь в постановке дифференциального диагноза. При эндоскопическом исследовании пищевода обнаруживается лейкоплакия, шероховатость, сглаженность или небольшое выпячивание слизистой оболочки, что в ряде случаев является признаком начинающегося ракового процесса.
Если клинико-рентгенологические данные не указывают на наличие рака пищевода, все же при жалобах на чувствительность, давление за грудиной при глотании твердой пищи и других микросимптомах необходимо для установления правильного диагноза производить эзофагоскопию. В. И. Казанский считает, что при наличии каких-либо подозрительных участков из них должны быть взяты кусочки для исследования, причем последние следует брать в разных местах поражения; иссеченные кусочки нужно сразу же направить для исследования патогистологу. Диагностическое значение имеет только положительный результат патогистологического исследования, так как отрицательный может указывать лишь на неудачный выбор места биопсии или на распад опухоли.
Противопоказана эзофагоскопия в случаях, если в результате нахождения инородного тела в пищеводе возникали осложнения, если больной страдает тяжелой формой недостаточности сердечнососудистой системы, при нервно-психических расстройствах, некоторых формах сколиоза, кифоза, затрудняющих введение трубки в пищевод. Кроме этого, не следует подвергать эзофагоскопии больных с запущенными формами туберкулеза легких и гортани у которых и без того резко затруднено дыхание. Эндоскопия пищевода противопоказана старикам с тугоподвижностью позвоночника, а также тучным лицам с резко выраженным артериосклерозом.
Техника эзофагоскопии и биопсии
У больных, которые должны подвергнуться эзофагоскопии по поводу подозрения на заболевание пищевода, желудок обязательно должен быть пуст. За 15—30 мин. до эзофагоскопии рекомендуется ввести под кожу 1 мл 1 % раствора атропина, за 3—5 мин. производится смазывание зева, верхне-задней поверхности языка, глотки и иногда пищевода 1— 3% раствором дикаина или за 10—20 мин. 5—10% раствором кокаина в количестве 2—5 см3 (лучше дикаин). Дети до пяти лет не подвергаются анестезии. У взрослых больных в последнее время рекомендуется проводить эзофагоскопию также под общим обезболиванием с применением реляксаторов. До эзофагоскопии проверяют годность осветительной системы, состояние трубок, наличие зондов, щипчиков для биопсии, предметов для аспирационной биопсии, исправность аппарата для отсасывания содержимого пищевода, исправность реостата.
Наиболее распространенный универсальный электроскоп Брюнингса состоит из полой трубки и ручки, в которой находится трехволосковая электрическая лампочка с линзой впереди. Над лампочкой и линзой под прямым углом к трубке располагается плоское, с вырезом посередине, зеркальце для направления лучей в полую трубку. С помощью винтиков можно менять положение осветительного прибора с тем, чтобы уловить хорошее освещение пищевода и если потребуется, ввести щипчики, буж, зонд и проч.
Для осмотра нижних и средних отделов пищевода вводится внутренняя трубка соответствующего размера (номера). Для удаления инородных тел из пищевода удобнее пользоваться овальными трубками с приспособлением для вращения, предложенным Ф. С. Бокштейном. Зонды с нарезками соединяют по два и на них вкручивают стерильную вату. Налаживают удлиняющиеся щипцы с соответствующими наконечниками. Для отсасывания слюны, слизи, крови из пищевода применяют приспособление с резиновым баллоном, которое соединяется с металлическими трубками; эти трубки можно соединять с электрическим или водоструйным отсасывателем, что способствует более
удобному отсасыванию содержимого пищевода.
Помещение должно бысть чистое, относительно затемненное, для больного хорошо иметь специальный стул или табурет не выше 25 см. Если при эзофагоскопии больной должен находиться в положении лежа, то пользуются операционным столом.
Перед эзофагоскопией больного обязательно предупреждают, что хотя он и будет ощущать вначале затруднение дыхания, но должен спокойно, не напрягая мышц, ровно и глубоко дышать, не двигаться, расстегнуть пуговицы, распустить пояс, завязки. Если больной носит зубной протез, то должен снять его.
Проведение эзофагоскопии затрудняют: неспокойное состояние, движения больного, напряжение мышц шеи, живота, рвота, кашель, задержка дыхания, боязнь и др. Этого можно избежать, если врач хорошо подготовит психику больного и во время манипуляции спокойно, мягко уговаривает, разъясняет ему безопасность эндоскопического исследования. Эзофагоскопию производят чаще всего в сидячем положении больного с помощником или без него. Исследование можно также производить в коленно-локтевом и в лежачем (на спине, на боку) положении больного. Эзофагоскопию детям производят обычно в лежачем положении при участии двух помощников для удерживания ребенка.
Итак, после спокойной и внимательной психо-соматической подготовки больного, проверки готовности инструментария, аппаратуры и оборудования производят анестезию, придают больному соответствующее положение и под контролем зрения вводят в полость рта наружную трубку; при этом лучше оттянуть язык марлевой салфеткой и надавливанием на корень языка убедиться, что конец трубки находится у середины надгортанника. После этого трубку переводят за надгортанник и спускают по задней стенке
глотки, строго придерживаясь средней линии. При ощущении препятствия при дальнейшем продвижении трубки и обнаружении «рта» пищевода надо с помощью легких поворотов трубки и небольшого давления ею вниз добиться расслабления мышечного жома, после чего трубка свободно входит в пищевод. Эзофагоскоп удерживается у края верхних зубов (резцов) без излишнего давления на них, притом верхнюю губу нужно приподнять, чтобы не сдавить между зубами и трубкой.
В большинстве случаев ракового поражения пищевода картина его при эзофагоскопии представляется в следующем виде: если имеется склерозирующая циркулярная форма, то пищевод, как правило, расширен над опухолью, слизистая его бледно-мутного цвета, атрофичиа, со сглаженными складками; опухоль циркулярно охватывает пищевод, эластична, с шероховатой, местами с налетом или эрозированной поверхностью.
При глобулярно-инфильтративной форме рака определяется шаровидная опухоль, покрытая часто эрозированной слизистой или некротическим налетом; близлежащая к опухоли слизистая почти всегда гиперемирована, отечна. Блюдцеобразно-язвенная форма рака имеет вид язвы, почти циркулярно охватывающей просвет пищевода, с подрытыми, плотными краями; слизистая пищевода на 5 — 8 см выше раковой язвы, мутная, нередко эрозированная.
При грибовидно-папилломатозной форме рака с помощью эзофагоскопии обнаруживаются грибовидные разрастания или разрастания в виде цветной капусты. По мнению ряда авторов, из предраковых заболеваний на первом месте стоят лейкоплакии. Лейкоплакические участки слизистой пищевода покрыты серовато-белыми бляшками, нередко то выступающими, то ограниченными, то вдавленными по отношению к слизистой оболочке.
Лейкоплакии бывают обычно одиночно-рассеянные и массивно-сливные, плоские — с белесоватой гладкой блестящей поверхностью и сосочковые — с шероховатой ворсинчатой поверхностью. Язвы пищевода бывают туберкулезные, люэтические и варикозные.
Поставить диагноз в этих случаях помогают данные исследования других органов (легких) и анализ крови на реакцию Вассермана. Бородавчатые, белесоватые разрастания слизистой оболочки пищевода размером от 0,2 до 0,5 см представляют из себя мягкие папилломы, а образования больших размеров с белесоватой гладкой поверхностью — полипы.
Из описания эзофагоскопической картины изменений пищевода при различных патологических состояниях видно, что является характерным для рака при выраженном заболевании и с чем надо его дифференцировать. Для полного клинического обследования и для постановки окончательного диагноза во многих случаях производят обычную или аспирационную биопсию. Однако обычная биопсия со взятием кусочка ткана щипцами для гистологического исследования является не совсем безопасным вмешательством, поэтому лучше производить аспирационную биопсию (И. Т. Шевченко). Техника аспирационной биопсии описана в специальном разделе данного пособия.
При соблюдении указанных предосторожностей, при нормальных условиях подготовки больного к эзофагоскопии и достаточном опыте специалиста чрезвычайно редко бывают какие-либо осложнения. В ряде случаев, когда вход в пищевод («рот» пищевода) не пропускает трубку, из-за насильственного раскрытия его без соблюдения указанных выше предосторожностей может произойти травма пищевода с последующими тяжелыми осложнениями (медиастинит, сепсис и др.).
Знание всех деталей техники эзофагоскопии, серьезная практическая подготовка врача является залогом успешного использования данного метода исследования при диагностике предраковых состояний и рака пищевода.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
