Единственным методом излечения рака желудка является возможно более ранняя радикальная операция. Однако отечественные и зарубежные клиники публикуют данные о сравнительно низком проценте операбильности рака желудка (35). Такая низкая операбильность зависит в основном от позднего установления диагноза. Несмотря на наличие большого арсенала диагностических методов исследования, основным видом диагностики рака желудка является рентгенологическое исследование. Этот метод позволяет довольно объективно судить о функциональных и морфологических изменениях при патологии желудка.
Однако рентгенологические симптомы рака желудка могут появляться и при ряде воспалительных изменений (очаговый гастрит, антральный ригидный гастрит, перигастрит, язва желудка и т. д.).
При гастрите, диагностированном рентгенологически, не всегда имеются указания на наличие его клинически, и наоборот, при рентгеноскопии не всегда находят изменения рельефа слизистой там, где гастрит безусловно имеется. Несмотря на развитие техники и методики рентгеноскопии, по мнению большинства авторов (Р. А. Лурия, А. Д. Рыбинский и др.), правильный рентгенологический диагноз при гастритах может быть установлен только в 35% случаев. В остальных случаях обнаруживается нормальный или приближенный к нормальному рельеф.
Поскольку клинически и рентгенологически диагностировать патологические изменения в желудке бывает очень трудно, а часто невозможно, необходимо внедрять такие методы исследования, которые позволили бы выявить самые незначительные изменения в слизистой оболочке желудка. Это возможно только при осмотре органа непосредственно глазом, т. е. посредством гастроскопии. По мнению большинства авторов, гастроскопия в этом отношении приобретает особое значение.
Идея непосредственного осмотра желудка глазом принадлежит A. Куссмаулю (A. Kussmaul), который в 1868 г. попытался осмотреть желудок шпагоглотателя железной трубкой. В 1879 г. B. А. Нитце (W. A. Nitze) сконструировал первый гастроскоп, представляющий собой трубку, состоящую из отдельных колец. Однако, несовершенство оптики и осветительной системы, а также сложность введения заставили отказаться от этого метода. Лишь в 1932 г. К. Шиндлер и А. Вольф (К. Schindler, A. Wolf) предложили неразнимающийся гнущийся гастроскоп. Этой системой в настоящее время пользуется большинство исследователей.
Указанный гастроскоп портативен, прост, эластичен, введение его совершенно безопасно и не представляет особых затруднений, а хорошая оптика и осветительная система дают возможность детально осмотреть слизистую желудка. В России гастроскопия начала развиваться с 1897 г., когда врач П. Равидцов предложил свою систему гастроскопа. Среди русских ученых, проводивших гастроскопические исследования, необходимо отметить С. М. Рубашева, В. И. Добротворского, Г. С. Беленького, А. А. Якобсона и др. Выдающаяся роль в развитии гастроскопии в СССР принадлежит Н. С. Смирнову, который издал ряд работ и руководство по гастроскопии.
Устройство гастроскопа. Гнущийся, или полуэластический гастроскоп представляет собой трубку в 77 см длиной и 8—12 мм в диаметре. Верхняя, металлическая половина, имеет 40 см в длину, 8 мм в диаметре и содержит небольшое количество линз, окуляр и два канала — для вдувания воздуха и для электропроводки. Около окуляра имеется штифт для ручки, через которую подводится ток к лампочке, и трубочка с винтовой нарезкой, куда навинчивается баллон Ричардсона для вдувания воздуха в желудок. На окуляре прикреплена кнопка, расположенная на одной линии с призмой. Кнопка служит для определения расположения призмы в желудке.
Сгибающаяся часть имеет 37 см в длину и 12 мм в диаметре. Она состоит из стальной пружины, куда вмонтировано около двадцати близкофокусных линз и призма или зеркало. Пружина покрыта двумя неплотно прилегающими резиновыми трубками, между которыми создается канал для прохождения воздуха в желудок. На периферический конец этой трубки навинчивается кондуктор, или проводник, представляющий собой лампочку, вделанную в металлическую оправу. Ниже лампочки прикреплен каучуковый шарик, предназначенный для облегчения проведения гастроскопа по пищеводу, снятия слизи с пищевода и оберегания призмы от загрязнения. В гастроскопах последней конструкции призма заменена зеркальцем, что увеличивает угол зрения гастроскопа до 90°.
Подготовка больного к исследованию. Для успешного проведения исследования больному необходимо объяснить цель и характер исследования и правила поведения при нем.
Исследование проводится натощак. Иногда, при задержке эвакуации, необходимо произвести промывание желудка. Н. С. Смирнов рекомендует проводить удаление желудочного содержимого у каждого больного в лежачем положении. После этого приступают к анестезии.
Анестезия проводится 3—10% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Анестезируется твердое и мягкое небо, глотка и устье пищевода. У нервных больных проводится анестезия по всему пищеводу. Посредством анестезин достигается подавление рвотного рефлекса, безболезненное проведение инструмента и спокойствие больного. Чтобы уменьшить саливацию и улучшить анестезию, некоторые авторы рекомендуют за 30 мин. до исследования вводить больному 1 мл атропина и 1 мл пантопона или морфия.
Для проведения анестезии больного усаживают на низкий стул. Язык больного захватывают через марлевую салфетку большим и указательным пальцами левой руки и легко извлекают наружу. Затем ватным тампоном, смоченным дикаином и зажатым изогнутым корнцангом, смазывают последовательно твердое и мягкое небо, дужки, корень языка и заднюю стенку глотки, а также устье пищевода, заходя за первое сужение его. Для этого корнцанг должен идти строго по средней линии. Анестезия считается хорошей, если больной отмечает затруднение глотания если угасают глоточные рефлексы.
Техника введения гастроскопа. После наступления полной анестезин больного укладывают на стол на левый бок так, чтобы левое плечо свободно находилось на самом
краю стола и голова свободно свисала за край. Помогающая сестра становится сзади больного, упираясь ему в спину правым плечом, и обеими руками держит голову больного, запрокидывая ее несколько назад. При этом правой рукой голову поддерживают снизу, левой — сверху. Левую руку больного укладывают на его правое плечо, а правой он держится за край стола. Левая нога выпрямлена, а правая согнута в колене так, чтобы больной мог упереться коленом о стол. Это положение очень удобно, так как оно устойчиво и вся мускулатура исследуемого находится в расслабленном состоянии.
Для введения гастроскопа врач становится у изголовья больного лицом к лицу. Больной широко раскрывает рот, и врач, заходя указательным и средним пальцами левой руки за корень языка, отдавливает его кпереди. Захватив нижний конец гастроскопа правой рукой в виде пишущего пера (наружный конец гастроскопа удерживает второй ассистент или его укладывают на колено врача так, чтобы он был прямой), врач вводит его в глотку, стараясь удержать по средней линии. На расстоянии 15 см от передних резцов ощущается небольшое сопротивление нижнего сжимателя глотки, которое преодолевают легким надавливанием гастроскопа. Дальнейшее продвижение гастроскопа идет совершенно беспрепятственно до кардиального отдела, где снова встречается легкое сопротивление, преодолев которое гастроскоп как будто проваливается в желудок. Насильственное введение гастроскопа совершенно недопустимо.
Осмотр желудка гастроскопом. Пустой желудок осмотреть гастроскопом не удается, так как он представляет собой неправильной формы узкую щель с плотно прилегающими друг к другу стенками. Для осмотра желудка необходимо наполнить его воздухом, вследствие чего он принимает вид неправильной формы полости, пилорический отдел которой направлен несколько кверху и назад. Все это вместе с ограниченной возможностью движений гастроскопа в значительной степени затрудняет ориентировку в полости желудка. Для этого Шиндлер и Мутье предложили схему исследования, по которой желудок разделяют на три эндогастральных сектора, соответственно которым гастроскоп устанавливают в трех основных позициях.
Для исследования в левом боковом положении и в положении сидя лучше всего пользоваться этой схемой в модификации Н. С. Смирнова. При положении больного на левом боку желудок располагается так, что передняя стенка его находится влево от исследователя (т. е. видна при поворотах призмы влево), задняя стенка — вправо, большая кривизна — внизу, а малая крипизна и антральный отдел — вверху. В сидячем положении передняя стенка желудка располагается кпереди (при повороте призмы к исследователю), задняя — кзади, большая кривизна — справа, малая кривизна и антральный отдел — слева.
Поскольку полость желудка представляется в виде щели, то при гастроскопии видно сразу три-четыре элемента желудка: часть большой кривизны, передней и задней стенки или привратник с частью передней и задней стенки. Начинать осмотр лучше всего, по схеме Н. С. Смирнова, с субкардиального отдела желудка (первая позиция), а затем, по мере раздувания желудка, переходить к осмотру тела желудка даорая позиция) и заканчивать осмотром антрального отдела (третья позиция).
Каждая из этих позиций имеет четыре поля, или четыре установки объектива: верхнее и нижнее, переднее и заднее. В сидячем положении больного верхнее поле становится левым, нижнее — правым, а переднее и заднее остаются неизмененными. Первая позиция соответствует наиболее поверхностному введению гастроскопа. В верхнем поле ее иногда можно осмотреть часть малой кривизны, но в большинстве случаев она не видна, так как прилегает близко к гастроскопу. В нижнем поле видна большая кривизна, часть передней и задней стенки и слизистое озерко. В переднем поле видна передняя стенка, в заднем — задняя стенка. В положении сидя видны те же элементы, но без слизистого озерка на большой кривизне.
Вторая позиция соответствует средней глубине введения гастроскопа. При этом в верхнем поле осматривают угол желудка и часть малой кривизны, в нижнем — большую кривизну и слизистое озерко, в переднем — часть передней стенки и в заднем часть задней стенки желудка. В сидячем положении осматривают те же поля, а положение гастроскопа будет таким, как в первой позиции.
Третья позиция соответствует наиболее глубокому введению гастроскопа. В верхнем поле ее виден антрально-пилорический отдел, в нижнем — большая кривизна, передняя и задняя стенки желудка, в переднем — передняя, а в заднем — задняя. В сидячем положении верхнее поле будет находиться слева, нижнее — справа, переднее — при повороте призмы к исследователю, заднее — от исследователя. Иногда очень затрудняют ориентировку в желудке различные формы и деформации органа. Поэтому Н. С. Смирнов советует помнить о четырех на вид весьма характерных пунктах, которые позволяют всегда легко ориентироваться в положении гастроскопа: это — кардия, угол желудка, антральный отдел и слизистое озерко.
Для детального исследования слизистой желудка различные исследователи придавали больному самые разнообразные положения: на левом боку, на правом боку, на спине, на корточках и т. д. По мнению С. М. Рубашева, положение больного принципиального значения иметь не может, ибо во всех положениях ввести гастроскоп нетрудно. В настоящее время чаще всего пользуются левым боковым положением. Однако, опыт показывает, что сидячее положение в некоторых случаях имеет свои преимущества. Они состоят в том, что желудок находится в нормальном физиологическом положении, при котором сохраняется его естественная форма и функциональные особенности. При этом малая кривизна желудка находится на некотором расстоянии от объектива, легко отходит в сторону при раздувании желудка, что дает возможность осмотреть ее почти на всем протяжении. В положении на левом боку малая кривизна плотно прилегает к гастроскопу и с трудом оттесняется от него вдуваемым в желудок воздухом. Вследствие смещения желудка влево увеличивается угол желудка — все это ухудшает условия осмотра малой кривизны и пилорического отдела. Чтобы выравнять угол желудка в лежачем положении больного, необходимо нагнетать в желудок большое количество воздуха, что бывает опасно, так как исследованию обычно подвергаются люди, имеющие патологически измененный желудок.
Сидячее положение больного удобно также при осмотре кардиального отдела желудка и задней стенки, так как при этом необходимо вдувать небольшое количество воздуха, задняя стенка легко отодвигается назад, а на большой кривизне исчезает слизистое озерко, вследствие чего и она может быть осмотрена на всем протяжении. При лежании на боку задняя стенка, как и малая кривизна, сдвигаясь влево и вперед, плотнее прилегает к гастроскопу и почти не отодвигается от него нагнетаемым воздухом. В сидячем же положении задняя стенка не сдвигается, а при нагнетании воздуха легко отходит назад и поэтому становится более доступной осмотру.
Вследствие наличия в желудке участков, которые недоступны осмотру, так называемых «слепых мест», необходимо для их осмотра или изменить положение больного или заставить его глубоко дышать. Но поскольку менять положение больного и снова вводить гастроскоп нежелательно, а глубокое дыхание больного не всегда дает желаемый результат, то во время гастроскопии рекомендуется применять пальпацию желудка.
Перед проведением пальпации необходимо при клиническом обследовании по возможности точно определить границы желудка и расположение привратника. Методика исследования сводится к пальпации и передвиганию привратника и большой кривизны желудка при вставленном гастроскопе вверх и в стороны. Сдвигание желудка легко осуществляется при наличии в нем воздуха.
Исследование проводится двумя врачами. Врач, проводящий исследование, все время наблюдает в гастроскоп, продвигает его все глубже и старается установить привратник в поле зрения гастроскопа. Если это не удается, в желудок вдувают еще пять-шесть баллонов воздуха и приступают к пальпации. Для этого горой врач становится впереди больного и кладет ладони обеих рук на его живот так, чтобы кончики пальцев составляли прямую линию и находились несколько ниже большой кривизны. Давлением рук к позвоночнику и вверх поднимают желудок кверху, при этом врач, наблюдающий в гастроскоп, может заметить, как угол желудка поднимается кверху, а привратник устанавливается в поле зрения гастроскопа.
Если брюшная стенка тонкая и дряблая, то пальпирующий может пальпировать привратник. Установив левую руку на «ребро», врач прижимает привратник влево и вниз (по направлению к пупку) и «подставляет» его под объектив гастроскопа. Если пальпировать привратник не удается, то расположение его устанавливают рентгенологическим исследованием. Для этого руку ставят несколько вправо от него и делают такое же движение вглубь, влево и вниз. Этими же приемами можно изменить расположение большой кривизны по отношению к гастроскопу и осмотреть ее на всем протяжении. Таким образом, имеется возможность обследовать все отделы желудка, кроме поддиафрагмального, для осмотра которого необходим гастроскоп с ретроградной оптикой. Пилорический отдел и малая кривизна осматриваются в 95% случаев.
Показания и противопоказания для гастроскопии. Гастроскопию показано проводить во всех случаях желудочной патологии с целью уточнения диагноза, локализации и распространения процесса, а также с целью изучения морфологических изменений слизистой при заболевании других органов (печени, почек и др.). Для выявления противопоказаний больного необходимо подвергнуть тщательному клинико-рентгенологическому исследованию. Противопоказания подразделяются на местные и общие. К местным относятся: острые заболевания миндалин, глотки, гортани и пищевода, иногда воспалительное большое увеличение шейных желез и большая струма, вызывающая сдавление (Н. С. Смирнов). Гастроскопия противопоказана при очень короткой жирной шее, при девиациях и рубцовых сужениях пищевода, при дивертикуле, язве и раке пищевода, аневризме аорты, при наличии кровоточащей язвы желудка или язвы в стадии преперфорации.
К общим противопоказаниям относятся: преклонный возраст больного (свыше 70 лет), наличие острого воспаления дыхательных путей и легких, наличие субкомпенсированных и декомпенсированных пороков сердца, острых и тяжелых хронических заболеваний печени и почек, гемофилии и психических заболеваний (Н. С. Смирнов).
Гастроскопическое изображение слизистой желудка в норме и патологии
Видслизистой нормального желудка. При нормальном равномерном освещении слизистая желудка на всем протяжении имеет светлорозовую окраску. Поскольку желудок имеет неправильную форму, различные участки его, находящиеся на различном расстоянии от источника света, будут освещены неравномерно. Поэтому участки, находящиеся ближе к лампочке, представляются светлорозовыми, а более отдаленные — красноватыми.
Окраска слизистой зависит также и от силы света: при сильном источнике света слизистая имеет более светлую окраску, при слабом — более темную. Чтобы правильно ориентироваться в цвете и цветовых оттенках слизистой, необходимо приобрести определенный навык и выработать привычку к одному источнику света. Нормальная слизистая выглядит гладкой, блестящей, будто полированной тонким слоем слизи. Складки определяются в виде светлых валиков, разделенных более густо окрашенными промежутками — бороздами. Их можно наблюдать при небольшом раздувании желудка. Сильное раздувание сглаживает их.
В различных отделах желудка складки имеют различную длину и толщину: кардиальный отдел имеет короткие, узкие и низкие складки, в пилорическом отделе они широкие, толстые и длинные, па задней стенке — имеют трабекулярный ход, особенно ближе к большой кривизне, а на передней они плоские, мелкие и легко исчезают при раздувании желудка. В антралыюм отделе складки толстые, прямые идут параллельно друг к другу и сходятся вокруг привратника. Привратник представляется в виде округлого или овального отверстия, окруженного складками. Закрытый привратник имеет вид звездочки.
При гастроскопии часто можно видеть перистальтику и местные спазмы желудка, которые охватывают гастроскоп со всех сторон. Поэтому необходимо переждать перистальтическую волну. Значительно затрудняют исследование дыхательные движения, поэтому необходимо добиться спокойного, равномерного и глубокого дыхания больного.
Гастриты. Окраска слизистой при гастритах зависит от реакции ее па раздражение и поэтому может иметь различные цветовые оттенки — от бледнорозовой до бордово-красной. Слизистая при гипертрофических гастритах представляется неровной, шероховатой и гиперемированпой. Верхушки складок и просветы между ними покрыты различной формы мелкими бугорками, и если их очень много, то слизистая принимает зернистый вид — зернистый гастрит. Эти зернышки могут образовывать скопления в виде бугорков (гранул), разделенных более или менее глубокими трещинами — гранулезный гастрит.
Бородавчатые гастриты — дальнейшая стадия развития гранулезного гастрита. При этом зернистые разрастания сильно увеличиваются, приобретая форму сосочков, бородавок, которые, сливаясь вместе, могут создавать валики и перекладины. Складки слизистой ригидные, не исчезают и мало изменяют свою форму при раздувании желудка.
Иногда на поверхности слизистой можно видеть эрозии, петехии и подслизистыс кровоизлияния. Свежие эрозии покрыты грязносерым или зеленоватым налетом, старые — желтоватым. Вокруг эрозий видна кайма гиперемии. Это эрозивные гастриты. Слизистая представляется рыхлой, отечной, иногда местами гиперемированной, иногда розовой и водянистой, что объясняется, невидимому, внедрением инфекции через дефекты слизистой (Н. С. Смирнов).
Гипертрофические гастриты, возникающие на почве острого гастрита и являющиеся частыми спутниками язвы, чаще всего локализуются в аптральном отделе, но могут быть и в других отделах желудка. Атрофические гастриты в чистом виде встречаются очень редко и чаще всего комбинируются с другими видами гастритов, особенно с зернистыми гастритами.
Окраска слизистой при атрофическом гастрите зависит от степени атрофии. Так как атрофия развивается в течение длительного времени, то гастроскопическая картина слизистой выглядит весьма пестро: наряду с участками атрофии, возникшими давно, видны участки, появившиеся сравнительно недавно. При далеко зашедшей атрофии слизистая представляется землисто-серой или серовато-зеленой. Складки маленькие, нежные, прямые. На фоне сглаженной слизистой видны различной формы и величины пятна желтовато-белого или желтовато-зеленоватого цвета, в середине которых видны древовидно разветвляющиеся сосуды.
Трудность рентгенологической диагностики атрофических гастритов состоит в том, что атрофия слизистой носит очаговый характер. Рентгенологически можно предполагать наличие атрофического гастрита в случаях резко выраженной атрофии. Как указывает И. Г. Шлифер, убедительными в рентгепологической картине представляются те формы атрофического гастрита, которые характеризуются диффузным истончением слизистой, полной гладкостью ее, плотностью и безжизненностью. Атрофические гастриты, устанавливаемые анатомически и гастроскопически, возможны при совершенно нормальной рентгенологической картине.
Поверхностный катарр слизистой встречается довольно редко и чаще сопутствует гипертрофическому или атрофическому гастриту; он может быть и при язвенном гастрите. Характерным для него является пятнистая гиперемия слизистой и обильное отделение слизи. Слизистая представляется блестящей, часто отечной и покрытой светлой прозрачной слизью, которая, отражая свет, дает множество световых рефлексов. Слизь может быть расположена по всей поверхности слизистой или в виде комочков, капель. Складки слизистой средней величины, легко сглаживаются при раздувании желудка.
Язва желудка
Видимая в гастроскоп язва представляется в виде дефекта стенки желудка округлой или овальной формы с резко очерченными ровными краями. Дно свежих язв покрыто беловато-желтым, желтым, желтовато-зеленым или даже серо-желтым налетом. Изменение цвета налетов зависит от стадии разрушения фибрина и характера микрофлоры желудка. Поверхность дна язвы ровная, гладкая. Слизистая вокруг язвы резко гиперемирована, рыхлая и отечная. Складки толстые, отечные и ригидные.
Заживающие язвы характеризуются шероховатым, покрытым красными бугорками (грануляциями) дном, которое, очищаясь от наложений, представляется тёмнокрасным или серым. О заживлении язвы свидетельствуют также исчезновение реактивных воспалительных явлений со стороны окружающей ее слизистой и появление вокруг язвы узкого красного ободка эпителизации. Заживление язвы сопровождается образованием линейного или звездчатого рубца, который в большей или меньшей мере деформирует желудок. Рубцы гастроскопические распознаются по белесоватому цвету полосок на фоне розовой слизистой. (Поверхностная язва заживает без рубца, т. е. посредствим эпителизации).
Размеры язвы, устанавливаемые гастроскопически, не всегда соответствуют размерам, которые можно обнаружить при рентгеноскопии, что зависит от оптических свойств гастроскопа. Язвы, находящиеся дальше 4 см от гастроскопа, выглядят меньше истинных размеров, а лежащие ближе — больше. Косое направление лучей к язве, а также отечная слизистая вокруг нее уменьшают размеры язвы. Иногда отечная слизистая полностью закрывает кратер и язва становится невидимой.
Величина язвы, как указывает Н. С. Смирнов, зависит также от тонуса желудка, кровенаполнения и отека подслизистого слоя его. Поэтому на резецированном желудке язва кажется больше, чем при эндоскопии. В среднем язва имеет 1—2 см в диаметре, но нередко можно видеть язву значительно больших размеров. В некоторых случаях можно обнаружить и очень маленькие язвы, величиною до 0,2 см, которые рентгенологически не выявляются.
При наличии резко выраженного отека слизистой или в том случае, когда язва располагается между складками, гастроскопическое исследование также бывает безрезультатным.
К числу плоских язв, которые могут быть выявлены только гастроскопически, относятся «немые» язвы, отличающиеся небольшими размерами и бессимптомным клиническим течением. Слизистая вокруг них не имеет выраженных воспалительных изменений и представляется нормальной на вид, поэтому рентгенологически они могут быть обнаружены только в период обострения. Гастроскопически такая язва представляется плоской, имеет красное или желтовато-красное дно и нечеткие края, а слизистая несколько гиперемирована или даже нормальна. Нормальная на вид слизистая свидетельствует о длительном, хроническом процессе. Обычно хроническая язва протекает с явлениями гипертрофического гастрита. При обострении язвы определяется резкая гиперемия слизистой, иногда с нодслизистыми кровоизлияниями и эрозиями.
Гастроскопическая видимость язвы зависит также от неправильной формы полости желудка. Для выявления язвы необходимо прибегать к пальпации желудка. Язву можно не обнаружить, если она закрыта комком слизи или пищи, сгустком крови или фибринозными наложениями. Из изложенного видно, что гастроскопический метод, как и рентгенологический, имеет свои пределы, и поэтому для выявления язвы часто необходимо применить оба метода исследования.
Гастроскопическое определение превращения язвы в рак встречает иногда значительные затруднения. О превращении язвы в рак можно судить по ее величине, четкости краев и по состоянию окружающей слизистой. При этом язва теряет четкость юлтуров, дно становится грязно-серым, грязным, иногда багрово-красным. Над краем язвы нависают бахромчатые разрастания, а вокруг нее на слизистой появляются бородавчатые или мелкобугристые разрастания. Язва увеличивается в размерах, один из краев ее, чаще тот, который направлен к привратнику, сглаживается и постепенно, без четких границ переходит в окружающую слизистую. Вследствие этого создается впечатление, что слизистая как бы наплывает на язвенный кратер (И. А. Шехтер).
Таким образом, при помощи гастроскопии имеется возможносгь выявить ранние признаки малигнизации язвы. В этом отношении гастроскопия является ценным методом, дополняющим рентгенологическое исследование. Поэтому для постановки правильного диагноза необходимо проводить комплексное клинико-рентгенологическое и гастроскопическое исследование.
Полипы желудка
Полипы при гастроскопическом исследовании представляются в виде мелких округлых или продолговатых образований, сидящих на длинной ножке или на широком основании. Располагаются полипы на верхушках складок или между ними. Поверхность их обычно гладкая, покрыта бледно-розовой атрофичной слизистой. В некоторых случаях слизистая выглядит шероховатой и имеет бороздки и углубления. Слизистая вокруг полипа нормальной окраски, иногда несколько гиперемирована. При наличии сопутствующего гастрита можно видеть изъязвления слизистой у основания или на верхушке полипа.
Превращение полипа в рак характеризуется прежде всего изменением формы полипа. Поверхность его становится шероховатой, иногда с изъязвлениями, вследствие чего полип приобретает неправильную форму. Слизистая у основания полипа становится бледной, инфильтрированной. При отсутствии изъязвления и инфильтрации слизистой у основания полипа установить превращение его в рак невозможно. Диагноз устанавливается на основании комплексного клинико-рентгено-гастроскопического исследования.
«Клинико-рентгенологическое определение превращения полипа в рак невозможно до того, как развился инфильтрирующий процесс или до тех пор, пока у основания или контура ранее ровного дефекта не появится свойственная раку неровность, изъеденность очертаний» (П. Д. Тарнопольская). Поэтому для выявления рака в ранних стадиях необходимо в большинстве случаев проводить гастроскопическое исследование.
Рак желудка
На основании богатого гастроскопического опыта Н. С. Смирнов считает наиболее удобным разделить все раки желудка на полипозные, изъязвляющиеся и инфильтративные.
Полипозные опухоли гастроскопически представляются в виде округлой или овальной формы образований, которые вдаются в полость желудка и выглядят как набухшие, сочные, рыхлые разрастания, сидящие на широком основании на верхушке складок. Реже они располагаются между складками.
Величина опухоли может
быть различной: от небольшого набухания на складке слизистой до образования, диаметр которого — 3—5 см, а иногда и 10—12 см. Поверхность таких опухолей неровная, бугристая, с множеством мелких бороздок и узлов. Поэтому опухоль имеет вид малины или цветной капусты. На поверхностнее можно видеть изъязвления или эрозии, покрытые различного рода наложениями, вследствие чего и цвет опухоли может быть самый различный: бледно-розовый, красный, синеватый, грязно-серый и т. д.
Слизистая вокруг опухоли инфильтрирована и имеет бледно-розовый или серовато-желтый цнет, а дальше интенсивно красная, шероховатая, набухшая и сочная. Слизь, покрывающая стенки желудка, очень часто окрашена в красный цвет от примеси крови, выделяющейся из эрозий. Изъязвляющиеся раки характеризуются образованием отдельных бледно-розовых или почти белых узлов, выступающих высоки над уровнем слизистой в виде конусов. Верхушки конусов обычно изъязвлены и представляются интенсивно красными, а при наличии фибринозных наложений цвет их становится грязно-серым или желтовато-зеленым.
Слизистая вокруг узлов инфильтрирована, иногда на очень большом протяжении, выглядит безжизненной, неподвижной и гладкой. Цвет ее становится серо-желтым или бледно-розовым. Между узлами в отдалении часто можно видеть очаги распада и изъязвления с характерными грязными, землистыми наложениями.
Складки слизистой вокруг поля инфильтрации грубые, зернистые и при раздувании желудка не уплощаются — ригидные. На остальном протяжении слизистая розовая, зернистая, с участками гиперемии, особенно в аптральном отделе. При чашеобразной карциноме виден широкий интенсивно красный опухолевый вал, возвышающийся над поверхностью слизистой на 1,5—2 см. Верхушка вала неровная, изъеденная. В некоторых случаях вал представляется в виде выдающихся багрово-красных бугров. За валом видна более или менее глубокая грязно-серая или желтовато-зеленая язва, иногда со свисающими вниз хлопьями некротических тканей. Слизистая вокруг опухоли всегда гиперемирована, в некоторых случаях имеются эрозии. Складки подходят к опухоли и распластываются. Остальная слизистая почти всегда носит следы гипертрофического гастрита.
В группу инфильтрирующих раков входят опухоли, протекающие без выраженного изъязвления. Сюда относятся скир, субмукозный и стелющийся рак. Характерным для них является инфильтрирующий рост по слизистому или подслизистому слою. Но инфильтрация может присоединяться к любому типу карциномы.
Определение рака гастроскопически иногда встречает значительные затруднения, так как инфильтрация может идти по подслизистому слою, а осмотр слизистой не дает веских оснований для установления диагноза. В большинстве случаев слизистая представляется бледной, блестящей и неподвижной, почти всегда имеет белесовато-синий, серо-желтый или бордово-красный цвет. Складок не видно. Вместо них всегда видны серовато-белые небольшие бугорки, покрытые атрофической или растянутой слизистой. Резкой границы между инфильтрированной и нормальной слизистой никогда не бывает. Тем не менее, при внимательном исследовании можно в большей части случаев по цвету различить инфильтрированную и неимфильтрированную слизистую. Желудок, содержащий опухоль, интенсивно отделяет слизь, которая бывает окрашена в желтый или розовый цвет в зависимости от примеси желчи или крови (Н. С. Смирнов).
Опыт показывает, что рентгенологическое исследование в ранней стадии рака, т. е. при небольших анатомических изменениях, нередко не может установить характер процесса, вследствие чего приходится проводить повторные исследования, которые не всегда уточняют диагноз. Поэтому гастроскопия оказывает рентгенологу неоценимую услугу в деле изучения морфологических изменений слизистой желудка. Гастроскопически удается установить карциному желудка уже тогда, когда еще нет погружного роста опухоли, когда перистальтика желудка в области поражения еще сохранена. Только в таких случаях правильно проведенная радикальная операция дает длительное стойкое выздоровление. Следовательно, гастроскопия и рентгеноскопия не конкурируют между собой, а взаимно дополняют друг друга. Поэтому гастроскопия должна быть обязательным компонентом во всем комплексе клинического обследования больного.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
