Предраковые и раковые заболевания прямой и сигмовидной кишки клинически в большинстве своем мало чем отличаются от хронических и подострых воспалительных процессов этого отдела толстого кишечника. Поэтому метод эндоскопии в дифференциальной диагностике является весьма ценным и необходимым. Техника введения ректороманоскопа в кишку не очень сложна, гораздо труднее оценить эндоскопическую картину, для чего требуется известный опыт и соответствующая подготовка.
В онкологической практике ректороманоскоп применяется не только для диагностических исследований, но и для хирургических вмешательств при патологических процессах в прямой и сигмовидной кишках, т. е. для производства электроэксцизий, коагуляций, биопсий.
Но обычным ректороманоскопом при отсутствии соответствующего инструментария не всегда возможно производить вышеупомянутые хирургические вмешательства. Серьезным затруднением является то, что приходится оперировать через длинную узкую трубку, в спавшейся кишке, после снятия окуляра-лупы ректороманоскопа. То, что хорошо видно на слизистой умеренно раздутой кишки, теряется среди складок и изгибов спавшейся. Попытки вслепую подойти электродом-петлей или другим инструментом к патологическому участку чреваты неприятными осложнениями, вплоть до перфорации стенки кишки. Эти обстоятельства послужили поводом для внесения изменении в конструкцию ректороманоскопа, выпускаемого заводом «Красногвардеец».
Прежде всего в крышке окуляра металлическое дно заменено стеклом (или прозрачной целлулоидной пластинкой), чем значительно увеличено поле зрения в трубке ректороманоскопа. Несколько к периферии от центра стекла сделано небольшое отверстие для проведения и фиксации в нем электрода-петли. Последний может свободно передвигаться по длиннику оси вперед, назад и в стороны при сохранении полной герметичности в отверстии стекла крышки.
Электрод-петля представляет собой полую металлическую трубку длиной в 40 см и диаметром в 0,3 см с изоляцией на наружной поверхности. Через трубку введен трос, на свободном конце которого имеется резьба для навинчивания раздвижной петли. Противоположный конец троса фиксируется винтовым зажимом к передвижной муфте электрода. При помощи муфты и троса петля частично втягивается в трубку электрода, в результате чего свободные концы ее смыкаются, образуя замкнутое полуовальное кольцо. Диаметр петли зависит от того, на сколько она втягивается в трубку при помощи муфты и троса. Чем больше петля втягивается в трубку, тем меньше становится ее диаметр и наоборот.
Преимущества раздвижной петли заключаются в том, что под контролем глаза в умеренно раздутой кишке можно свободно подойти к основанию ножки полипа и захватить ее. Замкнув петлю, полип подтягивают кнаружи, слизистая у его основания (ножки) вытягивается в виде конуса. Образовавшийся конус слизистой расправляется не сразу, а мышечно-подслизистая часть стенки кишки вследствие своих анатомо-физиологических особенностей и повышенного давления внутри кишки принимает первоначальное положение. Это дает возможность переставить петлю дальше вглубь, что позволяет захватить полип в пределах здоровой слизистой. В таком положении включают диатермию и полип отсекают.
Положение больного при электроэксцизии должно быть таким, чтобы полип при раздутой кишке висел на своей ножке. В случае подозрения на злокачественность основание ножки полипа можно с известной осторожностью дополнительно коагулировать пуговчатым электродом. Дополнительная коагуляция часто необходима для гемостаза кровоточащего места удаленного полипа. При сильном кровотечении показана тампонада длинным марлевым тампоном, свободный конец которого выводят наружу через анус. На второй-третий день тампон удаляют. Ввиду того, что удаление полипа прямой кишки болезненно, электроэксцизию производят под анестезией путем трехкратного смазывания слизистой кишки в области полипа двухпроцентным раствором дикаина. Для осуществления биопсии опухолей вместо петли к электроду присоединяют двухбраншевую кусачку. Место взятия биоптического материала необходимо дополнительно коагулировать.
Методика ректороманоскопии
Подготовка больного. Больному накануне ставят очистительную клизму. На следующий день утром за два-три часа до ректороманоскопии ставят еще две очистительные
клизмы. Положение больного при ректороманоскопии должно быть таким, чтобы легко можно было ввести ректороманоскопическую трубку, чтобы была хорошая видимость всего рельефа слизистой кишки, и, кроме того, оно должно быть наименее утомляемым для больного.
Наиболее удобным положением больного для проведения ректороманоскопии является коленно-локтевое и коленно-плечевое. При тяжелом состоянии больных и у стариков ректороманоскопию необходимо проводить в левом боковом положении с сильно притянутыми к животу бедрами.
Для облегчения введения ректороманоскопической трубки и предупреждения травматизации кожи и слизистой олива мандрена и трубка ректороманоскопа должны быть смазаны вазелиновым маслом. В момент введения ректороманоскопа больной должен натужиться, что дает некоторое расслабление мышц сфинктера и облегчает введение ректороманоскопической трубки. При введении ректороманоскопа в прямую кишку на 6—7 см извлекают мандрен и на головку окуляра одевают лупу. Дальнейшее введение осуществляется под контролем глаза при включенной осветительной системе с поддуванием небольшого количества воздуха. Проведение ректороманоскопической трубки вглубь кишки является наиболее ответственным моментом исследования, так как можно значительно травмировать кишку, вплоть до перфорации. Во избежание этого ректороманоскопическую трубку необходимо вводить строго по направлению хода канала просвета кишки, для чего нужно четко представить особенности анатомического строения прямой и сигмовидной кишок.
Прямая кишка делает несколько изгибов: первый — крестцовый (выпуклостью обращен дорсально), второй — промежностный, огибающий верхушку копчика (выпуклостью обращен кпереди), а также изгибы во фронтальной плоскости, зависящие от наличия поперечно идущих складок слизистой оболочки кишки.
Глубина, на которую удается ввести трубку ректороманоскопа, зависит от длины и положения ректальной части сигмовидной кишки. Положение сигмовидной кишки может меняться вследствие наличия или перенесенного в прошлом патологического процесса смежных органов таза. Поэтому не всегда можно ввести трубку ректороманоскопа на высоту 30—35 см. В таких случаях чрезмерное раздувание кишки, бесконтрольное и форсированное введение трубки является совершенно противопоказаны.
Показания и противопоказания к ректороманоскопии
Прямыми показаниями к ректороманоскопическому исследованию являются подозрение на новообразования в прямой и сигмовидной кишках и наличие трудных для клинического распознавания патологических процессов в дистальном отделе толстого кишечника. Главные из них: 1) упорное расстройство стула — хронические запоры, «овечий кал», лентообразный кал, — сопровождающиеся упадком сил; 2) длительные логические выделения из прямой кишки невыясненной этиологии; 3) предраковые заболевания прямой и сигмовидной кишки (полипы, язвенные проктосигмоидиты).
Противопоказания к проведению ректороманоскопий следующие: вынужденное положение больного, не позволяющее ввести ректороманоскоп, обильные кишечные кровотечения, острогнойные воспаления в полости таза, высокая температура, тяжелые формы сердечно-сосудистой декомпенсации, общий артериосклероз, высокая гипертония, грудная жаба, ожирение и резкое истощение, перитонит, менингит, органические поражения центральной нервной системы, а также психические болезни.
Ректороманоскопическая картина нормальной слизистой оболочки
В нормальном состоянии слизистая прямой и сигмовидной кишки имеет однообразную розовую или умеренно красную, гладкую, влажную блестящую поверхность. Окраска слизистой оболочки сильнее выражена в области внутреннего сфинктера и менее — в ампуле. Ампула прямой кишки, как правило, всегда в зияющем состоянии, а слизистая оболочка местами образует большие складки, напоминающие собою заслонки. Первые две складки расположены в 6—7 см от анального отверстия (plica coccygea). Выше них, на границе между прямой и сигмовидной кишкой, располагается plica terminalis, за которой начинается вход в сигмовидную кишку.
Кишечный канал сравнительно с прямокишечным не такой обширный, он или закрыт спадающимися податливыми стенками кишки или открывается в виде туннеля. На высоте около 18 см от ануса расположена пульсирующая область (передача сокращений подвздошной артерии). На расстоянии 35 см встречается губовидная складка (plica labialis), циркулярно охватывающая кишечный просвет. Это конечная точка продвижения ректоскопа. Осмотр кишки в деталях производится при извлечении ректороманоскопической трубки винтообразными движениями, что помогает подробному обследованию слизистой оболочки кишки по всей ее окружности.
Вид слизистой при патологических изменениях
При воспалительных процессах слизистая теряет нормальный блеск, становится темно-красной, бархатистой, отечной и рыхлой. Складки утолщаются и набухают. Воспаление ведет к увеличению числа расширенных сосудов, что объясняется увеличением капиллярного кровотока. Нарушение капиллярного кровообращения и длительный застой, сопровождающийся геморрагиями, ведут к образованию гематом в подслизистой оболочке, что в свою очередь приводит к отторжению эпителия, образованию эрозии и изъязвлений слизистой оболочки. Размеры и формы изъязвлений разнообразны: овальные, линейные, точечные, одиночные и группами, с неровными очертаниями. Процесс воспаления сопровождается усиленным слизеобразованием. На язвенной поверхности образуются слизисто-гнойные наложения.
Воспалительный процесс может остановиться на этой фазе, если этиологический фактор перестает действовать, в противном случае, как правило, процесс переходит на более глубокие слои слизистой и образовываются крупозно-дифтеритические наслоения, состоящие из клеточного детрита и фибрина. В зависимости от этиологии процесса и стадии развития эти наложения имеют беловатый, серо-белый и желтоватый цвет.
Слизисто-гнойные наложения могут образовываться в результате повышенной эмиграции лейкоцитов при десквамации эпителия, поэтому их удаление не вызывает кровоточивости слизистой. Крупозно-дифтеритические наложения спаяны с подлежащей тканью, и их удаление вызывает кровотечение. При вовлечении в процесс фолликулов, они могут изъязвляться в виде круглой с возвышающимися краями глубокой язвы.
В зависимости от этиологии и продолжительности процесса последний сопровождается инфильтративными изменениями глубоких слоев кишечной стенки, которая набухает, утолщается и принимает форму ригидной зияющей трубки с ярко-красной, отечной, эрозивно-язвенной слизистой, с наличием большого количества слизисто-гнойного и кровянистого отделяемого.
При хронических воспалительных процессах изменения слизистой представляются сравнительно менее яркими, и слизистая иногда может быть даже бледной. Сосудистая сеть в таких случаях выступает на бледном фоне, слизистая теряет свой гладкий вид. При хронических заболеваниях кишечная стенка истончается.
Ректороманоскопическая картина при отдельных заболеваниях
Катарральный, или перепончатый проктосигмоидит. Слизистая гиперемирована, отечна, зернисто-шагреневого вида, иногда с выраженной складчатостью, верхушки складок грубые, утолщенные, легко ранимы при незначительном прикосновении трубкой ректоскопа.
Катаррально-слизистый проктосигмоидит. Характеризуется отделением прозрачной или опалесцирующей слизи, собирающейся небольшими островками или нитями. Иногда слизь заполняет просвет нижнего отдела прямой кишки и создает затруднения в эндоскопическом исследовании.
Катаррально-гнойный проктосигмоидит. Слизисто-гнойные наложения характеризуют катаррально-гнойные воспалительные процессы, которые часто наблюдаются в период обострений хронического процесса. Слизисто-гнойные наложения отличаются несколько большим постоянством и дольше удерживается на слизистой в виде отдельных островков желто-зеленого цвета, которые могут покрывать слизистую кишки сплошной массой. Чаще слизисто-гнойные изменения слизистой бывают при полипозах прямой и сигмовидной кишок.
Геморрагический проктосигмоидит возникает вследствие нарушения капиллярного кровообращения, что ведет к диапедезному кровотечению, причем в зависимости от степени этого кровотечения и нарушения стенки капилляра могут образовываться в подслизистом слое гематомы с отслоением железистого эпителия. Геморрагические участки по своей форме и размерам могут варьировать от маленьких точечных до больших кровоизлияний. Нужно помнить о геморрагических изменениях в слизистой, которые встречаются при ректороманоскопии и механическом воздействии инструментом на слизистую прямой кишки с катарральным проктосигмоидитом.
Эрозивно-язвенный проктосигмоидит характеризуется образованием множества различной формы и величины ссадин и изъязвлений в слизистой оболочке, чаще всего на верхушках складок. Эрозии, как правило, небольших размеров, неправильной формы и напоминают собой брызги красной краски на слизистой. Изъязвления слизистой оболочки также бывают разные по форме и величине и порою могут достигать полутора-двух и больше сантиметров. Они неправильной формы, с пологими краями и гнойным отделяемым.
Крупозно-дифтеритический проктосигмоидит возникает в результате вовлечения в процесс более глубоких слоев стенки кишки и сопровождается образованием фиброзно-некротических пленок на поверхности слизистой, при снятии которых наступает кровотечение.
Лучевые повреждения слизистой и стенки прямой кишки выглядят в виде индураций, геморрагии, эрозий, некроза слизистой оболочки с образованием глубоких изъязвлений. При пальцевом исследовании прямой кишки такие кратерообразпые язвы напоминают собой раковые опухоли. Размеры изъязвлений могут достигать трех и больше сантиметров в диаметре. При ректороманоскопии обнаруживается язва неправильной формы с пологими краями, с эрозивно-геморрагической слизистой вокруг, из-за чего не всегда можно отличить переход язвы в здоровую слизистую. Дно язвы покрыто фибринозно-некротической пленкой или некротическим отделяемым, снятие которого вызывает кровотечение. Язва локализуется на передней стенке кишки в 5—6 см от ануса.
Эти лучевые повреждения прямой кишки внешне напоминают собой инфильтративные формы ракового процесса. Нужно помнить, что в ампулярной части прямой кишки, как правило, всегда бывают экзофитные грибовидно-полипозные формы рака с почти нормальной слизистой вокруг. Длительно существующие лучевые повреждения слизистой могут быть предраковыми состояниями и поэтому подлежат диспансерному наблюдению.
Одиночные полипы и полипоз толстого кишечника. Как правило, полипоз никогда не бывает без наличия катаррального или хронического проктосигмоидита. Слизистая кишки в таких случаях без естественного блеска, гиперемирована, с расширенной сосудистой сетью. В просвете кишки светлая, опалесцирующая или гнойная слизь. При единичных полипах слизистая кишки иногда может иметь нормальный вид.
Появившийся полип в некоторых случаях сравнительно быстро увеличивается в размере, причем основание его может вытягиваться и принимать вид узкой ножки, или же рост полипа происходит по плоскости в виде выступающего, неправильной формы подушкообразного разрастания слизистой. Чаще всего полипы бывают на узкой ножке и могут достигать больших размеров, принимая неправильно-округлую или древовидную форму цветной капусты с темно-багровой окраской, зернистой и мелкобугристой поверхностью. У больших полипов слизистая и подслизистая оболочка может вытягиваться в силу тяжести (при узком основании ножки) до пяти и больше сантиметров, что создает возможность свободного перемещения его в просвете кишки, а при прохождении твердых каловых масс — легкой ранимости или отрыва его.
Полипоз может протекать в виде разрастания сплошной массой небольших, сидящих на широком основании узелков или в виде разрастаний различной формы и величины опухолевидных образований. При выпадении прямой кишки слизистая в этих случях имеет вид множественных гроздевидных образований.
Рак прямой кишки. Злокачественные опухоли этого отдела кишечника по патоморфологическим признакам можно разделить на следующие: грибовидно-полипозный рак, блюдцеобразный рак, язвенно-инфильтративный и инфильтративный рак. Патоморфологическая форма рака прямой кишки часто зависит от локализации. В ампуле прямой кишки, как правило, обнаруживаются грибовидно-полилозные или блюдцеобразные опухоли, в тазовой или интермедиальной части прямой и сигмовидной кишки — инфильтративные или язвенно-инфильтративные (стенозирующие).
Грибовидно-полипозный рак. Опухоли сидят на широком основании в виде бугристых, неправильной формы, различной величины узловатых образований, выступающих в просвет кишки. Поверхность узлов изъязвлена, темно-красного лвета, с участками некроза и грязно-сероватым отделяемым. Опухоль плотно-хрящевой консистенции легко ранима при дотрагивании трубкой, с наклонностью к кровотечению.
Блюдцеобразный рак. При ректороманоскопии опухоль имеет вид неправильной формы язвы с резко вывороченными бугристыми тёмнокрасного цвета краями, выступающими над уровнем сравнителыю бледной, но гиперемированной слизистой оболочки. Дно язвы неровное, с гнойно-некротическим грязно-серым отделяемым.
Язвенно-инфильтративный рак при ректоскопии представляется в виде неправильной формы плоских изъязвлений с пологими краями. Такие язвы без четких границ переходят в набухшую крупно-зернистую ярко-красного цвета слизистую. Из-за циркулярного расположения и резко выраженных явлений стенозирования кишки эндоскопическое исследование опухоли бывает не всегда возможно. Биопсия должна производиться под контролем глаза по краю изъязвления.
Инфильтративная форма рака характеризуется тем, что процесс идет в подслизистом и мышечном слоях, с возможным отсутствием нарушения целостности слизистого покрова. При такой форме рака очень рано наступает стенозирование просвета кишки. Детальное эндоскопическое исследование или произведение биопсии опухоли не всегда представляется возможной, так как окружающая слизистая отечна, гиперемирована, суживает просвет кишки и прикрывает доступ к опухоли.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
