Обследование больного с целью цитологической диагностики рака состоит из трех частей: клинической, лабораторной и цитологической.
Клиническое обследование
При клиническом обследовании необходимо учитывать размеры и топографо-анатомические особенности тела и желудка больного, форма, объем, расположение и подвижность которого подвержены многим вариациям как в нормальном, так и в патологическом состоянии. Клиническое изучение больного и его индивидуальных особенностей должно охватить подход и пути проникания в желудок, с учетом не только протяженности последних, что очень важно, но и различных физиологических и патологических особенностей в каждом отдельном случае (наличие у больного повышенного рвотного рефлекса, спазма кардии, гастроптоза, расширения и атонии желудка, особенно сопровождающихся так называемым «каскадом» — перегибом и свисанием верхних отделов желудка, из-за чего желудок как будто состоит из двух полостей и т. д.).
Локализация предполагаемого патологического очага в желудке определяется рентгенологическим исследованием. Заключение рентгенолога часто сопровождается схематическим рисунком, или снимком. Это упрощает представление о локализации и распространении патологического процесса в желудке. Знание локализации имеет существенное значение при введении зонда, который надо стараться ввести так, чтобы олива находилась возможно ближе к опухоли, на уровне ее или немного ниже, но никак не выше.
В интересах более точного приближения зонда к патологическому очагу, более обильного орошения его и более точного извлечения промывных вод больному придают во время промывания рациональное (с точки зрения исследования с диагностической целью) положение с учетом особенностей его и локализации патологического очага в пораженном органе. Положение больного необходимо индивидуализировать в зависимости от того, какой участок желудка поражен патологическим процессом.
Промывание желудка по методике, применяемой при получении желудочного сока после пробного завтрака по Боас-Эвальду, т. е. преимущественно в сидячем положении проводится сравнительно редко. Чаще всего применяется горизонтальное положение больного, который лежит на спине или животе, на правом или левом боку в зависимости от локализации процесса на задней или передней стенке, на малой или большой кривизне.
При клинико-ренгенологическом исследовании могут быть установлены симптомы сужения кардии. При ограниченном поражении кардиального отдела желудка еще возможно осторожное введение тонкого зонда без оливы, но при значительном развитии стеноза зондирование противопоказано. Рентгенологическое заключение о наличии дивертикула и дилатации пищевода также заставляет быть осторожным при введении зонда, так как при грубой манипуляции можно нанести вред больному (зонд может свернуться в дивертикуле, что может повлечь прободение его истонченной стенки).
Признаки желудочного кровотечения (кровавая рвота, черный стул, резкая анемия больного) являются противопоказанием к промыванию желудка. Положительные исследования кала на скрытую кровь не рассматриваются как противопоказания к зондированию, особенно при отсутствии симптомов желудочного кровотечения. Если же в промывных водах во время манипуляции обнаруживается в большей или меньшей мере примесь крови, зонд немедленно извлекают и промывание прекращают. В ближайшие часы после промывания больному не рекомендуется употреблять горячую пищу. Промывание противопоказано при наличии тяжелого порока сердца, аневризмы, резкого повышенного кровяного давления, общего тяжелого состояния больного, крайней степени истощения.
Промывание желудка с целью цитологической диагностики не отличается от промывания его с лечебной целью. Эта часть обследования требует вдумчивого и серьезного отношения; в ней заключается основа успеха всего исследования. Подготовка больного начинается накануне дня исследования, Больному объясняют, что промывание является простой и легко осуществимой процедурой, безболезненной и безопасной, а также объясняют сущность подготовки к исследованию и ее значение. В этот день больной после легкого обеда пищи больше не употребляет. Вечером производится промывание желудка (до чистой воды) с удаления пищевых остатков. Больному запрещается заглатывание мокроты, слюны и слизи из носоглотки в целях наименьшего «загрязнения» желудка элементами нежелудочного происхождения. Ему назначают содовое питье (пол чайной ложки питьевой соды на стакан воды: выпить на протяжении вечера и ночи).
Цель этого назначения заключается в нейтрализации кислого желудочного содержимого, разрушающе действующего на слущившиеся клеточные и тканевые элементы слизистой оболочки и опухоли. Это особенно важно в случаях, протекающих с нормальной или повышенной кислотностью желудочного сока. Действие содового питья заключается также в разрыхлении поверхностных слоев слизистой оболочки желудка и поверхностно расположенных элементов опухоли. Кроме того, содовый раствор, увлажняя полость рта, освежает больного.
Больному рекомендуется в ночь перед исследованием спать на правом боку, особенно при гастроптозе и ограниченном стенозе выходного отдела желудка; это способствует беспрепятственному протоку жидкости из желуда, т. е. устраняет в большей или меньшей мере явления застоя в нем. Больные исследуются натощак. По данным С. А. Холдина, О. Н. Ефремовой, А. Я. Альтгаузена и др., натощак свободная соляная кислота в желудке находится в очень небольшом количестве или вовсе отсутствует. Следовательно, в это время ее деструктивное действие на отторгнувшиеся клеточные элементы уменьшено.
Введение зонда в желудок производится по способу, рекомендованному Ф. О. Гаусманом: больному, находящемуся чаще всего в лежачем положении, быстро вводят зонд (иногда прибегая к глотательным движениям больного). Зонд вводит врач, стоящий справа от больного, косо справа налево правой рукой к левой стороне зева, сзади левой дужки. Левой рукой он придерживает голову больного и зонд. Чем быстрее вводится зонд, тем легче для больного.
В случаях затруднений, чаще всего встречающихся при повышенном рвотном рефлексе, зонд вводят с одним-двумя глотками воды, которая поступает через этот зонд в рот больному. Если же введенный зонд продолжает вызывать рвоту, введение его на короткое время приостанавливают и больному рекомендуют держать зонд губами, чтобы он не двигался в глотке; одновременно больной старается глубоко и ровно дышать. Через 1/2 - 1 мин. введение продолжается. Такой способ введения зонда, как правило, сравнительно легко переносится больным и не вызывает серьезных осложнений.
Больные с возбудимой нервной системой труднее переносят промывание желудка. Иногда у них появляется рефлекторный кашель, нередко усиливаются позывы на рвоту.
Зонд вводится на разную глубину. Проще всего измерить у больного расстояние от края зубов до подложечной области (по срединной линии) и сделать на зонде отметку ниткой, туго завязав ее вокруг зонда. Затем необходимо пропальпировать брюшную полость больного и, изучив данные рентгенологического исследования желудка и расположение патологического очага в нем, продвинуть зонд глубже с учетом недостающего расстояния. При этом необходимо помнить, что длина малой кривизны колеблется от 15 до 23 см, а большой — от 60 до 90 см (от кардии до привратника).
Промывание желудка с диагностической целью может проводиться двумя способами: сифонированием через двойной дуоденальный зонд и порционным орошением желудка под давлением с последующим отсасыванием. Первый способ основан на законах гидродинамики: в системе из трех сообщающихся сосудов разница уровней жидкостей обусловливает направление и силу тока жидкости. Исследование больного производится чаще всего так, как указано на прилагаемой схеме. Верхний сосуд подвешивают на высоту 70—150 см по отношению к уровню, на котором находится желудок больного (второй «сосуд»). Собирающий промывную жидкость (третий сосуд) находится ниже уровня желудка на 40—50 см.
Промывная жидкость (физиологический раствор) употребляется в количестве 3—4 л. Температура раствора должна быть не выше комнатной. Сила промывной струи и скорость промывания регулируют повышением и понижением уровня верхнего сосуда. Обычно можно умеренно увеличить силу струи, так как водным стоком в полости желудка могут быть отторгнуты интересующие исследователя клеточные элементы.
При введении зонда в желудок прежде всего отсасывается имеющееся в нем содержимое. В целях возбуждения двигательной функции желудка, способствующей механическому отторжению поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки, а также элементов новообразования, отсасывание прекращают на несколько минут. Механическое раздражение слизистой оболочки желудка является возбудителем не только двигательной, но и секреторной функции его (И. П. Павлов). Этим в значительной мере обусловлено
выделение желудочного сока из железистых трубок и вымывание лейкоцитов, а также смывание слущившихся элементов слизистой оболочки желудка и опухоли.
Несколько минут покоя, предоставляемых больному после введения зонда, являются для него отдыхом, больной спокойно лежит, глубоко и ровно дышит. После этого проводят промывание желудка. Если применяется второй способ промывания — порционное орошение под давлением, то жидкость вводят в желудок порциями по 150—200 см2 при помощи давления на поршень шприца Жане, соединенного с наружным концом зонда. Промывная жидкость тотчас же извлекается через тот же самый зонд. Такими порциями желудок больного промывают 10—15 раз.
Если у больного тонкий и вялый брюшной покров, можно мягкой осторожной пальпацией его живота (в это время больной находится в положении лежа на спине) передвинуть конец зонда с оливой ближе к опухоли, располагающейся в пилорическом отделе.
Иногда хорошо у больного, находящегося в положении лежа на спине, на правом или левом боку с введенным зондом и влитой порцией жидкости, вызывать шум плеска в желудке. Последнее особенно хорошо проводить у больных со стенозом привратника. При этом сотрясение, всплескивание и перемешивание жидкости способствует отторжению в просвете желудка клеточных и тканевых элементов в том случае, если олива зонда находится далеко от самой опухоли. Кроме того, при порционном орошении желудка во время промывания производят добавочное движение зондом: при вливании жидкости зонд подтягивают ко входному отверстию желудка в целях орошения большей площади внутренней поверхности, а при извлечении промывных вод продвигается вниз, ближе к выходному отделу (чтобы аспирировать всю жидкость).
Наличие повышенного рвотного рефлекса не всегда позволяет производить во время промывания добавочные движения зондом, так как это вызывает у больных рвоту. Значительно свободнее их можно производить при наличии пониженного глоточного рефлекса, что и сказывается на результатах исследования, так как промывные воды при этом богаче тканевыми и клеточными элементами. Кроме того, во время промывания больной сам производит массирующие поглаживания в подложечной области, что способствует слущиванию с поверхности слизистой желудка клеточных элементов.
Жидкость скопляется в нижележащих отделах желудка, вот почему, промывая его, хорошо при отсасывании промывной жидкости придавать больному разные положения. При этом гибкий, эластичный тонкий зонд с металлической оливой на конце, прогибаясь, располагается так, что становится возможным максимально аспирировать имеющуюся в желудке жидкость.
Следует стремиться к тому, чтобы при извлечении промывных вод через зонд у больного не было рвоты, так как тогда в промывных водах, как и в рвотных массах, обнаруживается множество элементов нежелудочного происхождения — из верхних пищеварительных и дыхательных путей, что «загрязняет» промывные воды.
Лабораторное исследование
Извлеченную из желудка (путем сифонирования через двойной зонд или при порционном орошении) промывную жидкость изучают макроскопически и подвергают дальнейшей лабораторной обработке. В высоких стеклянных цилиндрах жидкость отстаивается на холоду 1—3 часа (в случаях с большим содержанием слизи обязательное отстаивание продолжается минимум 2 часа); затем жидкий слой сливают, осадок разливают тонкими слоями в чашки Петри и на контрастном фоне (черном и белом) тщательно изучают макроскопически по методике Эрлиха.
Частицы, выделяющиеся своей формой, цветом, консистенцией (крошковатой и слизистой), осторожно извлекают при помощи стеклянной пипетки с резиновой грушей или двух гладких деревянных палочек, чтобы избежать механического повреждения, и наносят тонким слоем на предметное стекло. Если же осадок представляет собой скудное количество однородной мутной слизи, то берут пипеткой часть этой слизи («отсед со дна», по Никифорову), причем надо стараться взять ее с различными включениями и нанести на стекла, предварительно смазанные яичным белком и высушенные. Мазки должны быть тонкими, комки и грубые нагромождения осторожно при помощи препаровальных игл распластывают. Немедленно по изготовлении мазки погружают для фиксации в банки со смесью Никифорова, в которых они свободно могут сохраняться до 10 дней. После извлечения из фиксатора мазки окрашивают люхтгрюноранжем (метод Папаниколау в модификации А. В. Руденко), после чего изучают под микроскопом.
Цитологическое исследование
Диагноз рака устанавливается на основании обнаружения в мазках групп и комплексов раковых клеток. Они характеризуются резко выраженной атипией и полиморфизмом. Клетки эти различных размеров, чаще крупные, неправильной формы, иногда овальные, вытянутые, уродливые. Протоплазма носит следы дегенеративных изменений, часто вакуолизирована. Ядра клеток, различной величины, чаще всего крупные, неправильной формы, гиперхромные, с включением хроматина, реже — светлые.
В ядрах имеются увеличенные ядрышки, четко контурирующиеся, иногда их бывает несколько. В так называемых перстневидных клетках, присутствие которых характеризует слизистый рак, ядра гиперхромны, компактные, отодвинутые к периферии, ядрышки в них не видны.
Иногда в мазках наблюдаются большие комплексы клеток, трактуемые как обрывки и клочки опухолевой ткани. В этих клочках иногда бывает сохранена структура, характерная для аденокарциномы. Для сравнения морфологической картины приводятся микрофото пластов нормального эпителия слизистой оболочки желудка. При обнаружении единичных разрозненных опухолевых клеток диагноз рака не ставится. В таких случаях с максимальной тщательностью просматривают весь имеющийся материал и повторяют исследование больного с целью получения более достоверных для диагноза рака данных.
Факторами, неблагоприятно влияющими на исследования, являются: 1) отсутствие изъязвления опухоли, наличие на изъязвленной поверхности плотного слоя некротических масс; 2) локализация опухоли в пилорическом отделе, особенно при сужении последнего; 3) особенности среды желудка: сохранившаяся кислотность желудочного сока, наличие различных органических кислот при нарушении эвакуации из желудка; 4) деформация желудка. Неблагоприятны для исследования опухоли с богато развитой стромой, а также, хоть редко, но все же встречающиеся подслизистые формы рака желудка. Все это необходимо учесть при проведении цитологического исследования. Однако, несмотря на сложность последнего, тщательное промывание желудка с диагностической целью и подготовка к нему больного дает ценные сведения при дифференциальной диагностике рака желудка.
Необходимо остановиться на вопросе клинической оценки результатов цитологического исследования. Ряд авторов, занимающихся цитологической диагностикой рака желудка, при клинической оценке своих данных ссылается не только на положительные находки, но и на отрицательные ответы цитологического исследования. Это неправильно. Цитологическое исследование имеет ценность только при получении положительного результата. Отрицательный ответ цитологической диагностики при исследовании больного, подозрительного на рак желудка, не имеет никакого клинического значения. На основании отрицательного ответа цитологического исследования нельзя исключить рак желудка у больного, так как этот ответ может быть обусловлен методическими погрешностями при промывании желудка. Н. Н. Петров, и А. И. Савицкий считают, что возможность микроскопического установления диагноза зависит от того, попали ли соответствующие группы клеток в подлежащий исследованию материал.
Сопоставление результатов цитологического исследования с рентгенологическим и гастроскопическим исследованиями убеждает в ценности цитологического анализа в общем комплексе клинической диагностики рака желудка. Особенно ценным может быть применение этого метода у больных с неясными симптомами.
Таким образом, цитологическое исследование является вспомогательным методом в диагностическом комплексе, где методы не конкурируют, а взаимно дополняют друг друга.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
