Цитологическая диагностика раковых поражений шейки матки может быть проведена с успехом при условии соблюдения определенных правил. В день получения материала все лечебные мероприятия (спринцевания, тампоны и т. д.) должны быть отменены. Кроме того, необходимо иметь наготове стерильные влагалищные пипетки (прокипяченные), обезжиренные предметные стекла, банку с фиксатором, полоски бумаги, черный карандаш (не химический), скрепки.
Влагалищная пипетка представляет собой стеклянную трубку длиной в 12 см, диаметром в 3—4 мм. Конец пипетки длиной в 2 см изогнут под углом в 15—20". На противоположный конец одевается крепкая резиновая груша. Фиксатор — смесь равных частей наркозного эфира и 95% спирта — приготовляется в банке с притертой пробкой.
Предметные стекла обезжиривают путем кипячения в щелочной воде, с последующим промыванием дистиллированной водой, и высушивают.
У женщин, подвергавшихся лучевой терапии по поводу заболеваний половой сферы, перенесших полное удаление матки, а также находящихся в климактерическом или постклимактерическом периоде, очень часто при окраске влагалищное содержимое сползает со стекол. Во избежание этого для таких больных необходимо заранее заготовить так называемые белковые стекла. Это обычные предметные стекла, смазанные тонким слоем белка. Для этой цели белок приготовляют следующим образом: белок свежего куриного яйца сбивают до пены, фильтруют через фильтровальную бумагу, смоченную физиологическим раствором (на фильтрование уходит несколько часов). К профильтрованному белку добавляют равную часть глицерина и тщательно смешивают.
Для получения материала больную укладывают на гинекологическое кресло. До бимануального исследования шейку матки открывают двусторонними зеркалами. Открывать шейку матки нужно очень осторожно. Прикосновение зеркала к влагалищной части шейки снимает с нее отделяемое, а главное — очень часто приводит к контактному кровотечению. В таких случаях в пипетку может попасть одна кровь.
Надавливая правой рукой на грушу, конец пипетки вводят в задний свод; грушу при этом медленно отпускают. Осторожными движениями конца пипетки собирают отделяемое с поверхности шейки и в последнюю очередь конец пипетки подводят к наружному зеву. Если цервикальную пробку трудно аспирировать в пипетку, надавливая на грушу, можно вытолкнуть содержимое пипетки на шейку матки и снова аспирировать несколько раз, пока не удастся захватить в пипетку и содержимое цервикалыюго канала.
Осторожным надавливанием на грушу содержимое пипетки выталкивают на предметное стекло. Это удобнее делать, если пипетка упирается в стекло; пипетку при этом придерживают левой рукой.
Содержимое пипетки распределяют на несколько стекол. Изогнутым концом пипетки влагалищное содержимое размазывают по стеклу тонким слоем. К стеклу прикрепляют (скрепкой) бумажную полоску с номером и немедленно (не дать высохнуть!) опускают его в фиксатор. Препараты фиксируются в течение 15—20 мин. в 400 мл фиксатора могут быть использованы для фиксации 35—40 стекол. После этого фиксатор следует сменить.
После фиксации стекла окрашиваются. Применяемая нами краска, измененная краска Папаниколау, имеет ряд преимуществ. Протоплазма окрашенных клеток остается прозрачной. Окрашивается она у молодых клеток покровного эпителия в зеленый цвет. В оранжевые тона окрашивается протоплазма клеток, близких к ороговению. Клетки цилиндрического эпителия легко распознаются при этой окраске благодаря нежно-сетчатой структуре их протоплазмы.
В тех случаях, когда первое исследование не дает достаточных данных для заключения, необходимо повторное исследование провести за два-три дня до наступления менструации. В это время происходит энергичное слущивание покровного эпителия всего полового тракта женщины. В случаях атипии эпителиального покрова это дает возможность получить в мазках значительное количество групп атипических клеточных элементов, а часто даже обрывки атипического эпителия. Подобную картину можно наблюдать иногда в препаратах, изготовленных из материала, собранного после бимануального исследования.
Исследование цитологических препаратов требует определенного опыта и знания структурных особенностей клеточных элементов, связанных с возрастом больной, а также с особенностями некоторых воспалительных поражений шейки матки.
Клеточный состав цитологических препаратов здоровых женщин
Клеточный состав влагалищного содержимого у здоровых женщин в половозрелом периоде однотипен. Практически препарат содержит лишь клетки поверхностного типа (ПТ), постоянно отслаивающихся от поверхностных слоев покровного эпителия слизистой оболочки влагалищной части шейки матки и стенок влагалища, наряду с очень малым количеством лейкоцитов. Это самые крупные клетки мазков. Форма клеток ПТ полигональная, реже округлая или овальная. Протоплазма клеток ПТ истончена, вследствие чего она окрашивается не ярко, но достаточно четко. Ядра клеток ПТ обычно очень мелкие, компактные, располагаются в центре клетки. В базофильных экземплярах ядра чуть побольше, с тонкосетчатой структурой хроматина. Ацидофилия протоплазмы клеток ПТ (окраска в оранжевые тона) связана с началом ороговения. Различные периоды менструального цикла отражаются на клеточном составе цитологического препарата.
В первые дни после месячных кровотечений в мазке здоровой женщины обнаруживаются клетки ПТ с протоплазмой, окрашенной в зеленые тона. По мере приближения к следующему месячному кровотечению постепенно увеличивается число клеток с протоплазмой, окрашенной в оранжевые тона. В последние дни перед месячным кровотечением протоплазма почти всех клеток ПТ окрашивается в оранжевые тона.
Клеточные элементы цитологических препаратов при воспалительных поражениях шейки матки
Влагалищный мазок, взятый у женщины с воспалительными изменениями, отличен от мазка здоровой женщины. Изменение клеточного состава при воспалительных состояниях шейки матки обусловливается нарушением целости эпителиального покрова и появлением пролиферирующих и блуждающих элементов. Клетки поверхностного типа нередко с вакуолизированной протоплазмой, составляют большинство клеточных элементов препарата при воспалительных процессах, но в отличие от мазка с нормальной слизистой в нем резко увеличивается количество лейкоцитов, появляются клетки срединных и глубоких слоев покровного эпителия. При этом могут быть обнаружены клетки цилиндрического и так называемого метаплазироваиного эпителия.
Срединные клетки (СК) по размеру уступают клеткам ПТ; они округлой или овальной формы, с более четкими краями, протоплазма их не так истончена, ядра значительно большей величины. Как правило, протоплазма срединных клеток окрашивается в зеленый цвет, но изредка можно встретить экземпляры с протоплазмой, окрашенной в оранжевый цвет. Часто встречаются экземпляры и группы срединных клеток с резкими дегенеративными изменениями. Вакуолизация ядер зачастую приводит к нерезкой деформации их. Ядра при этом имеют вид слабоокрашивающейся палочки или полулуния.
При эрозиях встречаются и базальные клетки. Они значительно меньше срединных, округлой формы, с четкими контурами, с узким ободком массивной протоплазмы, с большим округлым ядром. Протоплазма этих клеток окрашивается в зеленый цвет. И в этих клетках наблюдаются нередко дегенеративные изменения. В тех случаях, когда базальные клетки встречаются группами, при недостаточном опыте исследователя это может служить источником ошибочного подозрения на рак. В таких случаях вопрос решает клиническое наблюдение за больной и повторное исследование цитологических препаратов.
Нередко в препаратах можно обнаружить группы клеток так называемого метаплазироваиного эпителия. Эти случаи дают наибольшее количество ложноположительных диагнозов. Клетки метаплазированного эпителия обычно встречаются группами. Протоплазма их иногда ячеистая, иногда более компактная, контуры клеток нечеткие, ядра слегка полиморфные по размерам и по конфигурации, но все окрашиваются одинаково интенсивно, структура хроматина ядер обычно нежно-сетчатая. Протоплазма клеток окрашивается в зеленые тона, но в плотных группах центр может быть окрашен в оранжевый цвет. Одиночных клеток с резко выраженной атипией в препаратах не обнаруживается, как это свойственно мазкам при раке.
Необходимо учитывать, что в препаратах как при воспалительных, так и при раковых процессах, иногда встречаются группы и одиночные клетки трудно определимой природы. Отнести их к какому-либо типу нормальных клеток или клеток, связанных с воспалительными изменениями, очень трудно. Причислить их к элементам опухолевого происхождения также не представляется возможным в связи с нерезко выраженным их полиморфизмом.
Цитологические препараты вагинальных выделений женщин, сходящихся в периоде увядания функции яичников, названы мазками атрофического типа. В отличие от однотипной структуры мазков здоровых женщин в половозрелом периоде мазки здоровых женщин в периоде увядания функции яичников могут быть обозначены как «пестрые». Пестроту препаратам придают клетки атрофического типа. Эти клетки различны по размерам, но всегда уступают по величине клеткам ПТ. Основная масса клеток атрофического эпителия по размерам близка к клеткам типа срединных и базальных. Большинство этих клеток округлой формы, но нередко наблюдается нерезкая деформация их. Контуры указанных клеток четкие, ядра, по сравнению с размером клеток, велики и четко контурируются. Ярко выступает разнообразие окраски протоплазмы клеток. Разнообразие окраски протоплазмы клеток, их различная форма и величина придают «пестрый» вид препарату. Для этих мазков типично расположение клеток по одиночке и большое количество лейкоцитов. В тех случаях, когда атрофические клетки располагаются группами, необходим значительный опыт для отличия их от клеток начального ракового поражения. Нередко в таких случаях вопрос может быть разрешен при повторных исследованиях.
Структура цитологических препаратов при раковых поражениях шейки матки
При развитии ракового процесса шейки матки цитологический препарат носит «раковый» характер. В таких препаратах обнаруживаются одиночные раковые клетки, группы раковых клеток, а часто и мелкие обрывки раковой ткани. Нередко можно видеть обрывки тканевого распада, иногда бывает запыленность мазка клеточным детритом. Кроме того, в таких препаратах уменьшается общее количество клеток ПТ, как правило, бывают одиночные клетки и группы клеток трудно определимой природы. Общее количество лейкоцитов увеличивается.
Раковые клетки отличаются полиморфизмом. Размеры их различны, но в большинстве они меньше размеров клеток ПТ. По форме они бывают округлые, овальные, в виде треугольников, запятой, полулуния, булавовидной формы, а также приобретают причудливые очертания. Протоплазма раковых клеток, как и нормальных, окрашивается в оранжевый и зеленый цвет, но более интенсивно, чем протоплазма клеток поверхностного типа.
Величина ядер опухолевых клеток больше величины ядер нормальных клеток; форма ядер в большинстве круглая, но встречаются ядра различной формы. Структура хроматина ядер чаще крупно- или мелкоглыбчатая, но нередко бывают ядра с гомогенной структурой хроматина. Зачастую ядра окрашиваются интенсивно, встречаются многоядерные клетки. Ядрышки в большинстве случаев четко контурируются. Фигуры делений ядер встречаются редко. Голые ядра различной структуры встречаются в мазках почти постоянно.
Цитологический диагноз ракового процесса ставится на основании обнаружения характерных групп раковых клеток. Ярко и различно окрашенные полиморфные клетки с крупными гиперхромными ядрами располагаются группами с паукообразным или вихреобразным расползанием во все стороны клеточных тяжей. Клетки соприкасаются друг с другом узкими поверхностями. Иногда они располагаются компактно. Такие группы клеточных элементов сразу бросаются в глаза. Если в препаратах обнаруживается несколько таких групп и при этом есть значительное количество отдельных резко атипичных клеток, диагноз рака ставится с полной уверенностью.
Мелкие обрывки ткани, частично или полностью потерявшие свою структуру, обнаруживаются в препаратах при развитых раковых поражениях. Обычно они принимают вид густо сплетенных тонких нитей или бесформенных скоплений слабо окрашивающегося вещества. Изредка можно заметить неясные и неполные очертания клеток и ядер. Часто в препаратах при раковых поражениях можно видеть более или менее выраженное запыление мазка клеточным детритом.
Лейкоциты в таких случаях чаще всего бывают с выраженными дегенеративными изменениями. Ядра лейкоцитов обнаруживаются в виде расплывчатых, слабо окрашивающихся образований; иногда сморщиваясь, они приобретают вид пикнотичных ядер. Контуры клеток исчезают. В части случаев лейкоциты оказываются включенными в субстанцию, образующую неравномерную сетчатость. Эта сетчатость видна в препарате местами в виде отдельных петлистых фигур, в нее обычно включены лейкоциты и другие клеточные элементы, повидимому, она обусловлена жидкой частью влагалищного секрета.
В мазках, взятых у больных с ранними раковыми поражениями шейки матки, элементов распада опухолевой ткани не обнаруживается. Раковая опухоль в таких случаях распознается на основании обнаружения групп атипичных раковых клегок. В таких препаратах можно отметить уменьшение количества клеток нормального влагалищного содержимого, а главное — много эпителиальных клеток трудно определимой природы.
Необходимо отметить, что группы раковых клеток в ранних стадиях опухолевого роста отличны от групп раковых клеток при далеко зашедшем инфильтративпом росте.
При ранних раковых поражениях, когда инфильтрация только началась, группы раковых клеток в препаратах больше похожи на скопления с компактным расположением клеток. Расползания клеточных элементов в различные стороны и резкой атипии раковых клеток, свойственной выраженным раковым поражениям, в начале ракового процесса не отмечается. Эти клеточные элементы атипичны по сравнению с клетками нормального эпителиального покрова. Но и при сравнении друг с другом они имеют много общего. По размерам они мало отличаются. Размеры ядер, как и структура хроматина ядер, часто оказываются очень подобными. То же можно отметить по отношению к структуре протоплазмы Эти клеточные элементы не так резко атипичны, как это отмечается при выраженных раковых поражениях.
Нужно сказать, что по структуре мазки при ранних формах рака шейки матки практически неотличимы от препаратов с предраковыми изменениями. Во всех этих случаях наличие ракового поражения (погружной рост атипического эпителия в ткань органа) подтверждается при патогистологическом исследовании материала биопсии.
Распознавание рака тела матки при исследовании влагалищного содержимого
При исследовании цитологических препаратов, изготовленных из содержимого заднего свода и цервикального капала, диагностируются и раковые поражения слизистой оболочки тела матки. Распознавание раковых элементов тела матки в цитологических препаратах часто очень затруднительно. Группы клеток железистого рака отличаются своим более «спокойным» видом, по сравнению с группами клеток плоскоклеточного рака. Клетки, как правило, группируются небольшими кучками, напоминающими гроздья винограда. Протоплазма клеток железистого рака окрашивается чаще всего в зеленый цвет, нередко в ней видны различные по размеру вакуоли. Ядра клеток относительно велики, округлой, овальной или серповидной формы.
Структура хроматина ядер либо грубо-глыбчатая, либо нежно-сетчатая. В ядрах с нежно-сетчатой структурой видны ядрышки. Полиморфизм выражается в различных размерах клеток и ядер. Если при обнаружении различных групп раковых клеток можно сопоставить размеры отдельных клеток и их ядер в одной группе — диагноз может быть поставлен при известном опыте исследования. Клетки, расположенные в одиночку, распознавать нелегко из-за отсутствия резко выраженной атипии. В цитологических препаратах, полученных от больных с гиперплазией слизистой оболочки тела матки, можно обнаружить клеточные элементы, выстилающие железы эндометрия. Эти клетки очень малых размеров и обычно собраны в группы. Все клеточные элементы таких групп однотипны. Размеры, форма, структура и степень окрашиваемости протоплазмы и ядер однородны.
Сопоставление клинической и цитологической диагностики рака шейки матки
Рак шейки матки в разных стадиях, когда его можно распознать при клинических методах исследования, легко диагностируется по цитологическим препаратам. Однако ценность цитологического метода заключается в том, что при его применении распознается раковое поражение у тех женщин, у которых клинических признаков ракового заболевания обнаружить еще не удается. В некоторых случаях врач может заподозрить раковое поражение лишь только по анамнестическим данным (контактные кровотечения). Раннее раковое поражение шейки матки можно обнаружить при исследовании цитологических препаратов у больных, у которых шейка матки эрозирована, поражена полипозом или хроническим воспалительным процессом — метритом. Не так уж редко можно обнаружить раковый процесс у женщин, у которых шейка при осмотре оказывается неизменной. Такие женщины попадают к гинекологу в связи с появлением белей или контактных кровотечений.
Особенно ценно проведение цитологического исследования у больных с клиническим диагнозом: эрозии шейки матки, метриты и метроррагии, т. е. у больных, клинически подозрительных на рак. При цитологическом исследовании можно установить ранний раковый процесс даже в тех случаях, когда со стороны матки при гинекологическом осмотре изменений не обнаруживается и клинически больные находятся вне подозрений. Метод цитологического исследования в комплексе с клиническим обследованием пригоден для диагностики и дифференциальной диагностике рака шейки матки, в ранних стадиях.
У части больных в цитологических препаратах обнаруживаются группы атипических клеточных элементов даже при повторных исследованиях. Таких больных по сути процесса можно разделить на две группы: у части из них наличие ракового процесса подтверждается при повторно проведенной биопсии, с гистологическим исследованием ткани, у другой части больных даже при повторной биопсии опухолевой ткани обнаружить не удается. Но как правило у таких женщин отмечается атипия эпителия шейки матки.
Известно, что атипия покровного эпителия в настоящее время расценивается как предопухолевое состояние. Покровный эпителий органа теряет свою слоистую структуру, очень часто гиперплазируется. Отмечается резкое укрупнение ядер эпителиальных клеток во всех слоях, большое количество фигур деления. Эпителиальный покров приобретает выраженную атипию — морфологически он подобен опухолевой ткани. В отличие от раковой опухоли этот эпителий покрывает орган, не погружаясь в его строму. Такие больные берутся па особый учет как больные с предопухолевыми состояниями. Они должны быть под постоянным врачебным наблюдением.
Наряду с лечебными мероприятими у этих женщин систематически, в течение длительного времени (годы) проводятся цитологические исследования. Длительное наблюдение за такими больными в различные отрезки времени позволяет заподозрить и установить наличие начальной фазы ракового поражения, что обычно подтверждается гистологическим исследованием, или же при исчезновении атипических элементов, констатировать клинически полное выздоровление.
Цитологический метод диагностики необходимо рассматривать как метод, дополняющий гистологическое исследование. Совершенно не обоснованы утверждения, что цитологическое исследование дает, возможность распознать раковое поражение раньше, чем гистологическое. Если в цитологических препаратах обнаруживаются элементы раковой опухоли — источником их является ткань раковой опухоли. А ткань раковой опухоли при гистологическом исследовании всегда распознается. Для этого клиницисту необходимо правильно взять нужный участок ткани для гистологического исследования, что не всегда удается.
Начальный рак шейки матки локализуется на ограниченном участке органа, вблизи наружного зева. Распознать это место невооруженным глазом практически нет возможности. Поэтому при цитологическом подозрении на рак клиницист вынужден прибегать к повторной биопсии, взятой из разных мест. В цитологических препаратах могут быть обнаружены раковые элементы, исходящие из опухоли шейки матки, цервикального канала, тела матки, а в редких случаях и из раковой опухоли трубы. Цитолог на основании структуры опухолевых элементов далеко не всегда даже предположительно может судить о локализации ракового процесса в половых путях женщины. В связи с этим становятся вполне понятны те трудности в выборе места биопсии, с которыми сталкивается лечащий врач в поисках локализации опухоли.
Метод цитологического исследования в очень большом проценте случаев дает возможность распознавать ранние формы рака шейки матки. Даже предраковые состояния шейки маткм распознаются в цитологических препаратах.
Успех цитологического исследования зависит от дружной работы цитолога и клинициста, от строгого выполнения правил приготовления препарата. Метод цитологической диагностики прост по технике приготовления препаратов. Чтение же цитологических препаратов — дело сложное. Правильное заключение по препарату может дать только подготовленный цитолог.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
