Методика исследования. Для получения четких диагностических данных при цитологическом исследовании мокроты большое значение имеет точное, аккуратное выполнение метода во всех его деталях. Так, очень важно; объяснить больному, как правильно собрать мокроту; внимательно отобрать нужные участки мокроты и изучить их под микроскопом; тщательно выполнять детали техники окраски.
Собиранию мокроты предшествует полоскание полости рта и зева водой. В мокроте, собранной без полоскания рта, содержится много слюны и плоского эпителия, что затрудняет микроскопическое изучение мазков.
Исследованию подвергают утреннюю порцию мокроты, собранную натощак после глубокого откашливания. Мокрота не должна храниться дольше 2—3 часов после того, как она собрана. При этом сохранять ее лучше в прохладном месте. Нельзя исследовать мокроту, собранную в течение суток, так как наступающий лизис клеточных элементов не позволит определить их характер. Для цитологического исследования достаточно небольших количеств мокроты — 15—20 мл. Если у больного не выделяется мокрота, тогда по назначению лечащего врача и при отсутствии угрозы кровотечения можно рекомендовать отхаркивающие средства.
Доставленную в лабораторию мокроту выливают в одну или несколько чашек Петри так, чтобы мокрота распределилась в них тонким слоем. Затем ее осматривают, помещая чашку поочередно на белый и черный фон. С помощью двух заостренных лучинок выделяют из общей массы подозрительные участки: хрящевидные комочки, пленки; беловатые или желтоватые крупинки; кровянистые прожилки. Не следует отбирать: хрящевидные комочки серого или темного цвета, представляющие собой скопления альвеолярных макрофагов, содержащих пигмент, а также сгустки крови, гной, слюну.
Отобранные комочки мокроты переносят на стекло. При этом важно не помещать на стекло много материала. С помощью тех же лучинок крупицы расправляют, затем покрывают покровными стеклами и изучают в нативном виде под микроскопом. Такое изучение позволяет контролировать отбор материала для последующей окраски и приобрести опыт по отбору нужных частиц для цитологического исследования, что особенно важно для начинающего цитолога. Изучают нативные препараты при опущенном конденсоре, вначале с малым (10 х 8), затем с большим (10 X 40) увеличением, без применения иммерсионных систем.
Из наиболее подозрительных частичек мокроты готовят три-четыре мазка для окраски. С этой целью, сняв покровные стекла, с помощью лучинок частицы мокроты еще растягивают, чтобы получить равномерный, возможно более тонкий мазок. Просматривать под микроскопом и готовить мазок надо быстро, чтобы опустить его в фиксатор во влажном виде, до высыхания, так как хорошо окрасится только тонкий, неподсушенный мазок.
Фиксатором служит смесь Никифорова. Смесь, приготовленная в количестве 150 мл, годна для фиксации 15—18 мазков мокроты. Без ущерба для окраски мазки могут находиться в смеси до двух недель. Свыше этого срока хранить мазки не следует, так как окраска их не будет четкой. Для окраски мазков мокроты можно применять метод Пананиколау в модификации Куницы, позволяющий с достаточной четкостью выявить морфологические особенности клеточных элементов в цитологических препаратах.
При изучении мазков мокроты можно наблюдать клетки неопухолевой и опухолевой природы. К неопухолевым элементам относятся: лейкоциты, эритроциты, клетки многослойного плоского, цилиндрического, базального и метаплазированного эпителия; альвеолярные макрофаги и др. Распознавание гематогенных элементов не представляет трудностей. Ядра лейкоцитов и лимфоцитов окрашиваются в сине-фиолетовые тона, протоплазма — в зеленовато-голубые. Эритроциты слабо окрашиваются в светло-желтый цвет, что является большим преимуществом при изучении кровянистой мокроты, так как кровь не мешает проведению исследования. Клетки плоского эпителия самые крупные из группы неопухолевых элементов, плоские, четко очерченные, неправильной полигональной формы.
Ядра однотипные по величине, форме и строению хроматина: небольшие, округлые, светлые, расположенные чаще всего в центре клетки. Цитоплазма окрашена в желтый или оранжевый цвет при ацидофилии, в зеленовато-голубой или зеленый — при базофилии. Клетки поверхностных слоев плоского эпителия имеют моноформные мелкие ядра и протоплазму, окрашенную в желтый цвет. Клетки более глубоких слоев эпителия меньше предыдущих по величине, овальной формы, ядра их крупнее, протоплазма более плотная, окрашена в зеленый цвет. Обычно клетки плоского эпителия в мокроте находятся в виде скоплений и пластов.
Клетки цилиндрического эпителия бронхов имеют характерную вытянутую, клиновидную форму. Ядра их также мономорфные, светлые, расположенные в центре клетки или у одного из концов ее. Протоплазма базофильная, голубовато-зеленого цвета, иногда содержит вакуоль. Реснички, как правило, отсутствуют. Располагаются клетки цилиндрического эпителия в виде скоплений. Клетки базалыюго эпителия бронхов недифференцированные, мелкие, округлой формы, напоминают лимфоциты. Ядра их круглые, занимают почти все тело клетки, темные, с плотной сетью хроматина, иногда располагаются эксцентрично. Протоплазма клеток в виде узкого пояса окружает ядро. Клетки базального эпителия могут встречаться в виде скоплений ядер, лишенных цитоплазмы.
Элементы метаплазированиого эпителия бронхов имеют морфологические черты, свойственные плоскому и цилиндрическому эпителию. Нередко в одном пласте метаплазированного эпителия можно видеть клетки вытянутой формы, напоминающие цилиндрические, и полигональные клетки, похожие на плоский эпителий. Обычно клетки метаплазированного эпителия полигональной формы, с небольшими, однотипными по величине и форме ядрами, расположенными в центре клетки. Ядра светлые или темные, с плотной сетью хроматина. Окраска протоплазмы клеток варьирует: при резкой ацидофилии она ярко-желтая, при базофилии — интенсивно зеленая. Эта вариабильность обусловливает своеобразный пестрый вид пласта клеток. Описанное разнообразие формы, величины и окраски протоплазмы объясняет трудности распознавания и отличия их от опухолевых элементов. Метаплазированный эпителий хорошо сохраняется, его можно часто видеть и в гнойной мокроте.
Альвеолярные макрофаги всегда имеются в утренней слизистой или слизисто-гнойной мокроте, значительно меньше их, а иногда и вовсе нет в гнойной и кровянистой мокроте. Форма альвеолярных макрофагов округлая, реже — вытянутая. Обычно они крупные, но есть и мелкие. Протоплазма обширная, вакуолизированная, окрашенная в светло-зеленый или голубоватый цвет. Макрофаги, находящиеся в тяжах слизи, окрашены в желтоватый или розовый цвет благодаря метахромазии, которой обладает слизь. Ядра
клеток бобовидной или округлой формы, светлые или темные, небольшие, расположенные эксцентрично. Характерным отличием альвеолярных макрофагов является содержание в их протоплазме фагоцитированных частиц, представляющих собой пыль, частицы угля, кровяной пигмент и т. п. Включения могут быть разными: от отдельных еле заметных крупинок до сплошного заполнения клетки, от светло-коричневого цвета до черного. Разнообразие величины и формы клеток делает их похожими на клетки опухоли, за которые их ошибочно и принимают начинающие исследователи. Присутствие мельчайших включений позволяет определить их природу.
Изучение раковых клеточных элементов в мокроте необходимо проводить с учетом гистологических форм рака легкого. Это позволяет выделить те характерные для каждой формы морфологические особенности, которые облегчают цитологическую диагностику и позволяют распознавать трудные для определения в мазках формы железистого и недифференцированного рака. Однако определение гистологической формы раковых элементов, обнаруженных в мокроте при цитологическом исследовании, далеко не всегда возможно. В ряде наблюдений могут быть обнаружены обрывки ткани, группы и отдельные раковые клетки, которые не отличаются морфологическими особенностями, характерными для той или иной гистологической формы рака. В этом случае в заключении, выдаваемом лабораторией, констатируется наличие рака без указания на его форму.
При цитологическом исследовании мокроты можно определить следующие гистологические формы рака легкого: плоскоклеточный рак с ороговением и без него; железистый рак; недифференцированный рак.
Плоскоклеточный рак. Клеточные элементы данной гистологической формы рака отличаются наиболее выраженным полиморфизмом. В значительных пределах варьируют величина и форма клеток и ядер, окраска протоплазмы, плотность сети хроматина и др. При плоскоклеточном раке с ороговением преобладают клетки вытянутой формы: игольчатые, булавовидные, лентовидные с изогнутыми концами или отростчатые, различной величины. Реже видны округлые и овальные клетки. Протоплазма гомогенная, контуры клеток четко очерчены. Большинство клеток окрашено в желтый и оранжевый цвет, реже — в зеленый. Ядра по отношению к величине тела клетки не велики, расположены в центре клетки или эксцентрично. Форма ядер разнообразна: округлая, палочковидная. Имеются двух- и трехядерные клетки. Сеть хроматина может быть плотной, неравномерной или тонкой, при этом окраска ядер колеблется от темно-фиолетовой или темно-коричневой до светлой. Ядрышки обычно не определяются.
При плоско клеточном раке легкого без ороговения в мокроте обнаруживаются также полиморфные клеточные элементы, но преобладают клетки округлой формы. Протоплазма, оставаясь гомогенной, плотной благодаря базофилии, у большинства клеток будет окрашена в интенсивно зеленый цвет. В меньшем количестве находятся клетки с протоплазмой, окрашенной в желтый цвет, или с протоплазмой, окрашенной в центре клетки в желтый, а к периферии — в зеленый цвет. Это явление названо асимметричной ацидофилией. Ядра по отношению к размерам клетки крупнее ядер клеток ороговевающих форм рака.
Отличительной особенностью плоско клеточного рака является характер обрывков ткани, групп и скоплений клеток, обнаруженных в мокроте. При выраженном ороговении имеются обрывки ткани или группы с концентрическим расположением клеток с плотной протоплазмой, окрашенной в желтый или оранжевый цвет. В периферически расположенных клетках заметны темные, палочковидные ядра, в центральных — ядра отсутствуют. Это так называемые жемчужины. Для данной гистологической формы характерно также присутствие стержневидных групп, состоящих из клеток удлиненной формы с гиперхромными, палочковидными ядрами. Но многих группах выражен выше описанный полиморфизм клеточных элементов. В скоплениях клеток плоскоклеточного рака наблюдается все то же разнообразие величины и формы клеток.
Железистый рак. Клеточные элементы данной гистологической формы, встречающиеся в мокроте в виде обрывков тканей, групп, скоплений и отдельных клеток, отличаются определенными морфологическими особенностями. Полиморфизм их выражен меньше, чем при плоскоклеточном раке. Характерно наличие клеток овальной, грушевидной и округлой формы. Протоплазма клеток базофильна, окрашена в зеленовато-голубые тона. Контуры клеток не всегда четко очерчены, нередко «размыты». В протоплазме заметна вакуолизация, что создает впечатление пенистости ее при наличии мелких вакуолей. При секреции слизи в протоплазме клеток содержится одна или несколько крупных вакуолей. В этом случае ядро изогнуто, оттеснено к периферии, клетка приобретает перстневидный характер. Ядра клеток железистого рака, занимающие большую часть клетки, обычно округлой формы, реже многолопастные, бобовидные, с неровными контурами. Хроматин имеет характерный вид тонкопетлистой сети, уплотненной по периферии ядра. В результате этого образуются светлые ядра с темным ободком краевого гиперхроматоза. В ядрах, как правило, содержатся два-три укрупненных ядрышка с четкими контурами. В некоторых ядрах хроматин образует неравномерную плотную сеть, обусловливающую интенсивную окраску ядер. Местами встречаются «голые» ядра без протоплазмы.
Для групп клеток данной формы рака характерно образование железистых структур, так называемых розеток, а также наличие обширных групп, имеющих характер ворсинок, папилл. Такие папиллы состоят из клеток округлой или кубической формы, с крупными ядрами и четкими ядрышками.
Недифференцированный рак. Наибольший мономорфизм клеточных элементов рака наблюдается именно при данной гистологической форме. Клетки малой величины, округлой формы, напоминают лимфоциты или клетки базального эпителия. Цитоплазма клеток окрашена в светлозеленып цвет, имеет вид узкого пояска, у большинства вообще отсутствует. Основными признаками, позволяющими распознать клеточные элементы этой формы рака, являются структура ядер и их расположение. Ядра преобладающего большинства клеток имеют плотную сеть хроматина, гиперхромны, окрашены в темно-фиолетовый цвет. Отдельные ядра пикнотичны, уменьшены в размере, иногда распавшиеся на отдельные глыбки хроматина. Другие — в состоянии лизиса, набухшие, светлые, теряют четкие контуры.
Форма ядер приближается к округлой, несколько неправильная, иногда треугольная или полулунная. Полиморфизм особенно выражен в некоторых случаях, когда на прилегающих друг к другу поверхностях ядер образуются площадки или вдавления, так называемые фасетки. Этот признак очень характерен, так как позволяет отличить клеточные элементы недифференцированной формы рака от лимфоцитов и клеток базального эпителия, у которых не наблюдается образования фасеток. Отличительной особенностью также является расположение клеток в группах в виде цепочек, цугов. Более обширные группы состоят из клеток, плотно прилегающих друг к другу. Наконец, имеются участки детрита, глыбок хроматина, гибнущих и сохранившихся клеток, лейкоцитов. Если при цитологическом исследовании мокроты обнаруживаются обрывки ткани, комплексы, группы и скопления раковых клеток, заключение о результатах исследования выдают с указанием на наличие рака.
При выявлении в мокроте отдельных экземпляров опухолевых клеток, нерезко выраженных признаках злокачественности и при наличии распада клеточных элементов рака в заключении пишут о подозрении на рак и рекомендуют повторные исследования мокроты. Многократные исследования мокроты имеют большое значение, так как при них с большей вероятностью исключаются допущенные погрешности. Кроме того, нередко удается получить дополнительные, более полные данные о характере процесса.
Цитологическое исследование мокроты является ценным методом, входящим в комплекс диагностических мероприятий при обследовании больного, у которого предполагается наличие рака легкого, особенно осложненного пневмонией, абсцессом и др. Комплексное применение клинико-рентгенологического, бронхоскопического и цитологического исследования в значительной степени расширяет диагностические возможности при раке легкого.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
