Диагноз — это сложный опознавательный процесс, и только изучение целостного организма может раскрыть существо частных (местных) проявлений болезни. Изучение местных проявлений заболевания организма не может правильно быть истолковано без понимания целого. Обследование больного в онкологической клинике требует применения всесторонних методик, которые дали бы ясное представление о сложных взаимоотношениях, происходящих в организме больного со злокачественным новообразованием.
В этом отношении существенный интерес представляет метод тотальной флюорографии, т. е. получения рентгеновских снимков человека во весь рост на пленке малого размера.
Метод тотальной флюорографии разработан в 1953 г. в Киевском рентгено-онкологическом институте М. С. Овощниковым. Вначале тотальная флюорография производилась на пленке 22 X 6 см. В настоящее время разработан метод получения снимков на пленке 33 х 8 см, что дало возможность значительно повысить выявляемость деталей. Метод тотальной флюорографии, служивший вначале разведывательным целям, благодаря его усовершенствованию, превратился в диагностический.
Отличительной особенностью метода является то, что он лишен проекционного искажения, так как рентгеновский снимок при тотальной флюорографии осуществляется при использовании «центрального луча». Особенность метода подтверждается получаемым рисунком, в котором отображается богатство дифферениировки отдельных систем, органов и мягкотканных образований. Структура костного скелета довольно отчетливо выявляется на снимке.
Тотальная флюорография в комплексе с обычными методами клинического, лабораторного и рентгенологического обследования онкологического больного показана для выявления метастазов в органы и кости, что имеет огромное значение для оценки особенностей течения патологического процесса, выбора метода лечения, а также для дифференциальной диагностики, рака с другими заболеваниями.
Исследование всего скелета важно перед радикальным лечением, а также при обследовании онкологических больных третьей клинической группы, т. е. практически здоровых после перенесенного радикального лучевого, хирургического или комбинированного лечения, и больных с первой и второй стадией злокачественной опухоли. Ценность метода тотальной флюорографии можно иллюстрировать следующими данными. Снимки человека во весь рост были произведены у 30 больных с клинически определяемой первой и второй стадией злокачественных опухолей. Данные таблицы со всей очевидностью показывают, что тщательное исследование всего скелета необходимо производить у больных с установленной клиническими, рентгенологическими и лабораторными методами первой или второй стадией неопластического процесса.
Множественные метастазы наблюдались чаще всего при раке молочной железы. Поражаются различные кости — череп, ребра, таз, позвоночник; метастазы в легкие, печень сочетаются с метастазами в кости. Результаты применения метода тотальной флюорографии весьма демонстративно показывают, что полное представление о распространении злокачественных опухолей и установление стадийности возможно лишь после углубленного и всестороннего изучения больного с обязательным исследованием всего скелета.
Вопрос метастазирования злокачественных опухолей, особенно в скелет, в онкологической практике является весьма актуальным, так как метастазы в начальной стадии обычно протекают бессимптомно и лечащий врач упускает время для лечения их в раннем периоде или применяет необоснованное лечение.
О значении метода свидетельствуют краткие выписки из историй болезни больных, у которых были обнаружены метастазы. Больная 3., 49 лет, ист. бол. № 10425. При объективном исследовании отмечено в верхне-наружном квадранте правой молочной железы уплотнение, размером 6 X б см без четких контуров, спаянное с кожный покровом. В подмышечной впадине одиночные увеличенные лимфатические узлы, величиной до 1 см, подвижные, плотноватые. Было двое родов. Осложнений во время кормления со стороны молочных желез не было. На основании клинических данных установлен диагноз: карцинома правой молочной железы стадия II, клиническая группа 2а. В апреле 1955 г. больная подверглась в Киевской областной больнице радикальной операции — ампутации правой молочной железы. Патогистоло-гический диагноз — аденокарцинома.
Послеоперационная профилактическая рентгенотерапия не была применена. Препятствием служило длительное незаживление послеоперационной раны. 13. IX 1955 г. больная направлена в Киевский рентгено-онкологический институт для консультации. В средней части послеоперационного рубца, на уровне V ребра обнаружена язвенная поверхность размером 1,5X2 см. Метастазов не обнаружено. Микроскопическое исследование язвы указаний на малигнизацию не дало. При рентгеноскопии 13. IX 1955 г. изменений в легких не установлено.
13. XI 1955 г. на рентгеновском снимке передних отделов ребер справа от I до VI изменений со стороны костной ткани не обнаружено (консультант профессор С. А. Покровский).
В связи с тем, что у больной установлена беременность шести месяцев, что отягощает течение раковой болезни, решено произвести тотальную флюорографию. 25. X. 1955 г. на тотальной флюорограмме в костях таза, тазобедренных суставах, плечевых костях, в левом плечевом суставе определяются множественные участки остеолиза. Такие же участки остеолиза обнаружены в левой бедренной кости. На обзорных рентгенограммах от 25. X 1955 г. выявлены метастазы в тех же участках.
Данное наблюдение весьма убедительно подтверждает положение, что тотальная флюорография имеет огромное значение в обследовании онкологических больных. Если бы не была применена тотальная флюорография, больная 3. была бы отнесена к третьей клинической группе как практически здоровая, так как до настоящего времени вопрос о наличии рецидивов и метастазов опухоли решается только на основании осмотра, исследования регионарных лимфатических узлов, печени, данных рентгеноскопии грудной клетки, исследования крови и мочи.
Больная Т., 42 лет., ист. бол. № 1933, направлена для проведения противоболевой рентгенотерапии по поводу полирадикулита с тяжелым болевым синдромом. Считает себя больной три месяца. В основном боли локализует в области грудной клетки. В прошлом перенесла экссудативный плеврит, корь, сыпной тиф. В настоящее время страдает гипертонией. Длительное время лечилась в высококвалифицированном лечебном учреждении. При объективном исследовании определяются болевые точки по ходу межреберных нервов, больше справа. Кровяное давление 180/116 мм рт. ст. Диализ крови от 29. VII. 1955 г; эритроцитов 3880, гемоглобин 86%, лейкоцитов 4500, лимфоцитов 28, РОЭ 19 мм в час.
1. VII. 1955 г. цри рентгенологическом исследовании легких, грудного отдела позвоночника и ребер патологических изменений не было обнаружено. 29. VII. 1955 г. больной назначена противовоспалительная рентгенотерапия по 100 ч на поле. 11. VIII. 1955 г. больная закончила противоболевую рентгенотерапию (получила 400 r на поле). Боли исчезли. Общее состояние и самочувствие больной хорошее.
24. IX. 1955 г. произведена тотальная флюорография № 68026. В правой теменной кости обнаружен округлый очаг деструкции размером 1 X 1 1/2 см с четкими контурами и такие же очаги деструкции в затылочной кости. В VIII ребре справа очаг остеолиза 3 X 5 см, в левой подвздошной кости — очаг 3 X 3 см. Такие же очаги обнаружены в нижней ветви правой седалищной кости и в верхних отделах бедренных костей. На рентгенограммах выявлены те же изменения. Рентгенологическое заключение — множественные метастазы. Исключить миеломатоз.
Приведенный пример достаточно убедительно показывает значение рентгеновских снимков человека во весь рост в онкологической практике. Этот метод исследования может быть легко внедрен в практику ввиду быстроты получения снимка и крайней дешевизны.
Больная К., 34 лет, ист. бол. № 821, находилась под наблюдением в Киевском рентгено-онкологическом институте с 28. X 1955 г. по поводу карциномы левой молочной железы и туберкулеза легких. 9. II. 1955 г перенесла радикальную ампутацию левой молочной железы с применением послеоперационной рентгенотерапии. При рентгеноскопии легких от 29. III. 1955 г. установлена инфильтративно-продуктивная форма туберкулеза легких. Повторное рентгенологическое исследование легких от 7. X 1955 г. не дало указаний на обострение или нарастание процесса.
7. X. 1955 г. на тотальной флюорограмме № 68113 обнаружены метастазы в седалищной кости справа, в большом вертеле и шейке правого бедра, а также в теле левой подвздошной кости.
Исследование всего скелета обычными методами рентгенографии до настоящего времени не могло быть широко применено из-за трудоемкости. Тотальная флюорография же требует затраты на одного больного 15—18 мин., включая сюда и процесс проявления.
При изучении свыше 750 флюорограмм установлено, что тотальная флюорография позволяет выявлять состояние отдельных органов и систем человека. Больная П., 48 лет., нет. бол. № 3285, наблюдается в Киевском областном онкологическом диспансере с 1948 г. Радикальная мастектомия произведена в 1948 г. по поводу скирра левой молочной железы с последующей профилактической рентгенотерапией и рентгенокастрацией.
2. XII. 1955 г. обратилась в диспансер для очередного профилактического осмотра. Жалобы на развивающуюся слабость и ноющие боли в костях, резкое ожирение, развивающееся с 1952 г. При объективном клиническом исследовании видимых рецидивов и метастазов опухоли не обнаружено. Пальпировать органы брюшной полости не представляется возможным из-за большого слоя жира на брюшной стенке. Анализ крови и мочи без особенностей.
2. XII 1955 г. произведена тотальная флюорография: выявлен метастаз опухоли в правую подвздошную кость и резкое увеличение печени. Наличие метастазов в кости дает основание полагать, что увеличение печени также обусловлено метастазами.
Таким образом, в условиях амбулаторного исследования на основании тотальной флкюрограммы удается распознать патологические процессы в костях, увеличение объема паренхиматозных органов, раскрываемые лишь после детального, длительного и всестороннего клинического обследования больного. Изучение метода тотальной флюорографии в клинике показывает, что мало благоприятные результаты лечения злокачественного образования нередко объясняются несовершенством методов диагностики, применяемых в онкологической практике.
Приведенных фактов достаточно, чтобы сделать выводы о необходимости применения тотальной флюорографии в клиническом обследовании онкологического больного.