Томофлюорография применяется в комплексе клинико-лабораторного и рентгенологического обследования. Начинать рентгенологическое исследование больного с подозрением на опухоль легкого или средостения следует с мпогоосевой рентгеноскопии, которая дополняется прицельными рентгенограммами или снимками в двух проекциях (передней и боковой), и только затем при необходимости производится томофлюорография.
Рентгеноскопия и рентгенография дают возможность врачу ориентироваться в плотности добавочных теней легких и средостения, их локализации, помогают правильно подобрать условия для послойного рентгенологического исследования. Кроме того, рентгеноскопия и ренгенография обеспечивают функциональную диагностику и выявление патологических изменений, не определяемых на послойных снимках (мелкие очаги, сосудистый рисунок периферических отделов легких).
Методика обследования. Укладки больных при томофлюорографии легких ничем не отличаются от укладок, применяемых при обычной рентгенографии. Укладки выбираются в зависимости от данных рентгеноскопии и рентгенографии. При этом нужно стремиться, чтобы исследуемый отдел легкого был меньше прикрыт сердцем, корнями легких и другими органами и образованиями, в значительной степени задерживающими рентгеновы лучи. Наиболее распространенные укладки: задняя, левая полукосая, косые и боковые.
Необходимо обратить внимание на то, чтобы больному во время исследования было удобно лежать. Для этой цели используются мешочки с песком, подкладьгааемые под таз, под приподнятые и согнутые в локтевых суставах руки. Удобное положение обеспечивает неподвижность больного во время исследования, что имеет существенное значение для получения четких снимков.
После того, как больной уложен, центратором томофлюорографа замеряют наибольшую высоту грудной клетки. В зависимости от передне-заднего размера грудной клетки определяют уровни, на которых необходимо произвести послойные снимки. Томофлюорограммы следует производить с интервалами в 1 см, т. е. промежутки между послойными снимками должны быть не более 1 см. Чрезвычайно редко приходится применять исследование с интервалами в 0,5 см и вовсе не рекомендуется производить томофлюорограммы с интервалами в 2 см и более, так как в этом случае снимки не гарантируют от пропуска значительных по величине патологических образований. Снимки, как правило, производят на глубоком вдохе больного при задержанном дыхании.
Направление размазывания продольное, т. е. направление движения трубки совпадает с продольной осью тела больного. Укладки больного под углом к направлению размазывания практически применяются очень редко, и останавливаться здесь на этом вопросе нецелесообразно. Задняя укладка больного применяется в том случае, если в одинаковой степени интересует состояние обоих легких и если нужно получить изображение корней легких, трахеи и крупных бронхов.
Больного укладывают по средней линии стола на спину. Тыльными поверхностями запястий больной упирается в область крыльев подвздошных костей, максимально приподнимая полусогнутые локти. Трубка центрируется на место соединения рукоятки грудины с телом. Послойные снимки начинают производить на 3—4 см ниже наибольшего передне-заднего размера грудной клетки и заканчивают на уровне 4—5 см от плоскости стола томофлюорографа. Так, например, если высота грудной клетки 20 см, томофлюорограммы производят, начиная от уровня 16—17 см до 4—5 см от стола с интервалом в 1 см. Выше и ниже указанных уровней снимки производить нецелесообразно, так как они отобразят скелет и мягкие ткани грудной клетки, что при исследовании легких обычно не представляет интереса.
Перед послойными снимками следует произвести две флюорограммы в той же проекции с неподвижной трубкой: одну с короткой экспозицией, другую с более длинной (или одну мягкими лучами, а другую более жесткими). В конце томофлюорографии после послойных снимков весьма полезно произвести боковую флюорограмму. Приближаясь в значительной мере к рентгенограммам, флюорограммы во многом помогают правильной интерпретации теневых образований. Кроме того, флюорограмма, произведенная в той же проекции, что и томофлюорограмма, отображает расположение нормальных и патологических образований в данной проекции, что также важно при чтении томофлюорографического фильма.
Полукосая укладка больного применяется для детального обследования левого легкого, главным образом, для изучения отделов, расположенных за корнем легкого и за тенью сердца.
Данная укладка отличается от предыдущей тем, что левая рука больного заложена за голову, правая вытянута вдоль тела; больной повернут вокруг своей продольной оси по отношению к плоскости стола на 15—20°, вследствие чего левая половина его несколько приподнята над столом. В результате такого поворота корень легкого и сердце смещаются вправо и представляется возможность получить снимки левого легкого без наложения на него теней корня и сердца.
Для лучшей фиксации под таз и под левое плечо (не перекрывая легочного поля) больного подкладывают мешочки с песком. Ноги полусогнуты, обращены ступнями вправо.
Послойные снимки начинают производить на 4—5 см ниже максимально выступающей части грудной клетки и оканчивают на уровне 6—7 см от поверхности стола. Перед послойными снимками в этом же положении больного производят при различных режимах две флюорограммы.
Косые укладки применяются прежде всего для исследования органов средостения — пищевода, аорты, трахеи. При этих укладках бывают также хорошо видны впутригрудные лимфатические узлы. При исследовании больных в косых укладках легче отдифференцировать опухоли средостения от опухолей легкого. При косых укладках фронтальная плоскость грудной клетки больного находится под углом 45° по отношению к столу томофлюорографа.
Руки больного согнуты в локтях и подняты к голове (одну руку больной подкладывает под голову). Ноги полусогнуты в коленях. Корпус в области таза и плечевого пояса фиксируется мешочками с песком. Различают правое и левое косые положения в соответствии с приподнятой стороной. Центрация при снимках — на место соединения рукоятки с телом грудины. Послойные снимки начинают производить на 7—8 см ниже уровня приподнятой части грудной клетки и заканчивают на уровне 6—7 см от стола. Перед послойными снимками, в этом же положении больного производят две флюорограммы.
При исследовании средостения в некоторых случаях рекомендуется производить флюорограммы и томофлюорограммы с заполнением пищевода контрастным веществом. Для этой цели перед снимками больной делает глоток густой бариевой взвеси. Скорость прохождения контрастной массы по пищеводу определяется рентгеноскопически в горизонтальном положении больного. Только в редких случаях необходимо давать бариевую взвесь перед каждым снимком, обычно одного глотка достаточно на два-четыре снимка.
При наличии в средостении опухоли, контрастированный пищевод уточняет и подчеркивает ее размеры, локализацию и отношение к окружающим органам. Боковые укладки при томофлюорографии легких и средостения в ряде случаев дают очень много для определения формы и локализации опухоли в сагиттальной плоскости, для выяснения наличия или отсутствия связи опухоли с корнем легкого. На боковых томофлюорограммах хорошо видны опухоли переднего и заднего средостения, междолевые плевриты, опухоли, расположеннные по передней или задней стенке грудной клетки, а также в средней доле правого легкого. Некоторые локализации сегментарного ателектаза четко определяются только на боковых послойных снимках.
При томофлюорографии в боковой проекции обследуемый лежит на больном боку. Ноги согнуты в коленях и полусогнуты в тазобедренных суставах. Руки подняты так же, как и при исследовании в косых положениях. В. А. Анкудинов рекомендует укладывать больного так, чтобы его фронтальная плоскость находилась под углом не 90° к столу, а на 10—15° меньше. Больной отклоняется несколько назад, при этом тень позвоночника меньше накладывается на легочное поле, но увеличивается площадь, перекрываемая тенью сердца.
Уровень послойных снимков выбирается в зависимости от локализации патологического процесса. Если интересует лишь область средостения, то снимки начинают производить на 2—3 см выше удаленного от стола края грудины и заканчивают на 2—3 см ниже другого края грудины. Если при этом исследовании преследуется цель получить изображение легкого, то томофлюорограммы начинают производить на 2—3 см ниже середины грудины (или остистых отростков позвонков) с интервалами в 1 см, заканчивают на 4—5 см выше уровня стола.
Томофлюорография легких проводится, как правило, при перемещении трубки аппарата на 600 мм, что соответствует повороту маятника томографа на 42—45°. Более толстые «слои», т. е. пробег трубки па 400 мм (угол поворота 30°), при послойном исследовании легких почти не применяются. При флюорографии выдержка сокращается на 0,5—1 сек. по сравнению с томофлюорограммами. Условия изменяются в зависимости от комплекции больного и от характера изменений в легких. При исследовании более плотных объектов или при наличии массивных изменений в легких условия берутся максимальные (в пределах, указанных в таблице).
В ряде случаев для уточнения состояния трахеи и крупных бронхов, для получения более четкой картины распада опухоли при ателектазированной легочной ткани следует томофлюорограммы дополнять томограммами. С этой целью среди полученных томофлюорограмм выбирают наиболее важные для диагностики слои и на этих уровнях производят томограммы. Не обязательно для томографии применять пленки больших размеров. Очень часто необходимые дополнительные данные можно получить на пленках размером 18 X 24, 13 х 18 и даже 9 х 13 см, так как локализация интересующего нормального или патологического образования обычно достаточно четко определяется по томофлюорограммам.
Технические условия для томографии несколько отличаются от томофлюорографии. При томографии напряжение на трубке (по сравнению с томофлюорографией) снижается на 10 кв, а выдержка снижается в среднем на 1 сек. Прежде, чем говорить о диагностических возможностях томофлюорографии, приведем краткое описание томографической картины при исследовании легких здорового человека, так как без знания ее нельзя по томофлюорограммам судить о наличии или отсутствии патологических изменений.
Если последовательно рассматривать произведенные в задней проекции томофлюорограммы грудной клетки, имеющей передне-задний размер 19 см, то можно отметить следующие основные органы и детали, отображенные на послойных снимках (расстояние и сантиметрах дано от уровня стола томофлюорографа):
15 см — задние отделы ребер не видны; нечетко дифференцируются передние отделы ребер (из них лучше видны верхние ребра). Хорошо отображены ключицы и рукоятка грудины. Довольно четко очерчено сердце, восходящая аорта. Намечаются тени корней легких, трахея. Рисунок легких виден в нижних и верхне-медиальных отделах. Куполы диафрагмы контурируются нечетко.
14 см — несколько богаче рисунок легких. Более четко определяется правый контур сердца и куполы диафрагмы. Хорошо видны стернальные концы верхних ребер и ключиц, прикрывающих верхушки легких.
13 — 12 см — начинают размазываться стернальные концы верхних ребер и ключиц, но тени их еще довольно интенсивны. Куполы диафрагмы четкие. Рисунок легких богаче, виден не только в прикорневых зонах, но и в периферических отделах. Очень слабо начинают дифференцироваться главные бронхи.
11 — 10 см — более четко отображены корни легких, трахея и главные бронхи. Верхние ребра и ключицы не контурируются, но размазанные их тени присутствуют в области верхушек, вследствие чего прозрачность этих отделов легких понижена.
9 см — срез, на котором с наибольшей четкостью видна трахея, главные и долевые бронхи. У места отхождения правого главного бронха по его наружной стенке видна небольшая овальная тень, соответствующая поперечному сечению непарной вены (V. azygos). В верхне-медиальном отделе слева четко определяется округлая тень поперечного разреза дуги аорты. В области корни левого легкого интенсивную тень дает левая легочная артерия, разделенная на две части левым верхне-долевым бронхом. Контуры сердца становятся нечеткими. В нижне-латеральных отделах появляются тени задних, отделов нижних ребер.
8см — трахея и бронхи видны нечетко. В области верхушек легких появляются тени задних отделов ребер. Слабо дифференцируются крупные сосуды, находящиеся за сердцем. В прикорневых зонах видны средней величины плотные очаговые тени, соответствующие тангенциальному сечению сосудов, идущих к задним отделам легких. Слабо видна тень позвоночника.
7 — 4 см — рисунок легких становится бледнее. Тень сердца уменьшается, контурируется нечетко. Все больше проступает изображение задних ребер. Тень позвоночника начинает дифференцироваться на отдельные позвонки. Четкость изображения куполов диафрагмы снижается. На глубине 4 см от спины легочные поля почти не отображены; на всем протяжении видны задние отделы ребер.
Особенности томографической картины при полукосой укладке больного следующие. Левое легкое отображается на снимках, произведенных от 17 до 8 см; на уровне 7 см видны только задние отделы ребер. Оптимальное изображение корня левого легкого — на уровнях 14—12 см. Трахея, главные и долевые бронхи дифференцируются на томофлюорограммах на уровне 12—10 см.
В правом легком деталей выделяется значительно меньше, чем при задней укладке, ввиду того, что в полукосом положении правое легкое прикрыто сердцем к органами средостения. На томофлюорограммах, произведенных в правом косом положении больного, отображаются следующие органы.
Корень правого легкого виден на уровне 16—15 см. На этом же уровне и ниже на 2—З см определяются правый купол диафрагмы, верхний отдел правого легкого, задний и передний контуры сердца и заднее средостение. Трахея, бифуркация ее и главные бронхи отображаются на уровне 13—11 см. На этих же слоях виден поперечный разрез дуги аорты.
На уровне 11—9 см отображается корень левого легкого, задне-медиальный отдел правого и передне-медиальный отдел левого легкого, нисходящая часть аорты и передняя часть прикорневой зоны левого легкого. На уровне 9—7 см от стола появляется нечеткое изображение позвоночника; на 1—2 см ниже четко дифференцируется только левый купол диафрагмы.
Обратная последовательность в изображении правого я левого легкого видна при послойном исследовании в левом косом положении. Основная разница в том, что в этой проекции хорошо отображается грудная аорта — ее восходящая часть, дуга и нисходящая часть.
При боковых укладках больных трахея, переднее и заднее средостение выявляются на срезах, приходящих по центральной сагиттальной плоскости, т. е. на уровне остистых отростков позвонков или по средней линии грудины. Корни легких, в том числе и главные бронхи, дифференцируются на расстоянии 3—4 см от центральной сагиттальной плоскости. Дуга и нисходящая аорта лучше видны на 2—3 см влево от этой же плоскости.
Для того, чтобы рационально использовать послойное исследование, необходимо знать его возможности и пределы в отображении тех или иных патологических образований, нужно уметь правильно читать полученные снимки. Последнее зависит, главным образом, от общей квалификации рентгенолога, от его опыта в чтении послойных снимков.
Патологоанатомическая проверка данных томофлюорографии при заболеваниях легких (Н. А. Силенчук) показывает, что послойные снимки отображают почти все макроскопически различимые изменения. Однако на современном уровне наших знаний, далеко не все изменения в легких можно диагностировать по томофлюорограммам, многие тенеобразования еще не представляется возможным правильно интерпретировать или дифференцировать от нормальных элементов легкого.
В. Н. Иванов, определяя возможности послойного исследования при раке легкого, считает, что при неясной клинико-рентгенологической картине томофлюорография способствует выяснению диагноза, а при ясном диагнозе — вносит дополнительные данные, уточняющие величину, контуры, локализацию опухоли, наличие распада и метастазов.
Диагностика рака легких часто зависит от состояния трахео-бронхиального дерева. На томофлюорограммах нередко удается выявить изменения в трахее, главных и долевых бронхах, характерные для злокачественной опухоли.
Среди признаков злокачественного поражения бронхов А. П. Ефремов отмечает дефекты наполнения бронхов вследствие разрастания эндобронхиально расположенных опухолей, неравномерное, на ограниченном участке увеличение просвета бронха за счет изъязвления его стенки, деформацию бронхов и их полную закупорку (обтурацию).
Для лучшего отображения этих изменений обычно приходится дополнять томофлюорограммы прицельными томограммами, производимыми в соответствии с данными томофлюорографии.
Уровень расположения трахеи, главных и долевых бронхов примерно равен половине передне-заднего размера грудной клетки, или находится на 1—2 см ближе к спине. Томофлюорограммы дают возможность избрать слой, наиболее четко отражающий бронхи, и безошибочно наметить уровни для томографии. Нужно помнить, что бронхи не всегда располагаются в плоскости, параллельной столу томографа, и исчезновение изображения бронхов может происходит не только за счет его обтурации, но и за счет расположения части бронха в другой плоскости.
Следует отметить, что томофлюорография и томография не исключают применения контрастной бронхографии, но часто позволяют получать достоверные данные о состоянии крупных бронхов, после чего необходимость в бронхографии отпадает. Послойные снимки отображают незначительные отклонения от нормы со стороны корней легких. При этом удается выявить увеличенные трахео-бронхиальные и бронхопульмональные лимфатические узлы, расширение корня за счет перибронхиалыю растущих опухолей, инфильтрацию корня опухолевыми массами.
Необходимо подчеркнуть важность знания томографической картины корней нормальных легких, так как нередко составные части корня трактуются как патологические образования. Например, тень непарной вены принимается за увеличенный лимфатический узел, левая легочная артерия — за опухоль или конгломерат лимфатических узлов.
Послойные снимки позволяют дифференцировать более плотную, обычно бесструктурную тень опухоли от ателектаза, воспалительных изменений, плевральных наслоений и др.
При помощи томофлюорографии и томографии легче, чем при обычном рентгенологическом исследовании, выявляются полости распада в опухоли и в окружающих ее измененных тканях. Точное определение формы полости распада, ее внутренних контуров имеет значение в дифференциальной диагностике заболевания. И в этих вопросах послойное исследование играет не последнюю роль.
Установлено, что томофлюорография оказывает существенную помощь в выявлении метастазов злокачественных опухолей в легкие. Иногда послойное исследование лишь убедительно подтверждает данные рентгеноскопии и рентгенографии. В ряде же случаев на томофлюорограммах видны тени метастазов, не определяемых при самом тщательном просвечивании и на хорошего качества рентгенограммах.
Послойные снимки отображают небольшие участки эмфиземы и ателектаза, в особенности сегментарного, обычно нечетко выявляемого на рентгенограммах. Опухоли средостения, их контуры, отношение к соседним органам лучше видны на томофлюорограммах, произведенных в косых и боковых укладках. При этом томофлюорограммы дают возможность дифференцировать опухоли средостения от аневризмы аорты, позволяют в ряде случаев установить прорастание опухолей средостения в легкие и, наоборот, опухолей легких в средостение.
С достаточной четкостью отображая инфильтративные, очаговые образования и полости, томофлюорография может оказать существенную помощь в определении интактности второго, здорового легкого, что весьма существенно при терапии онкологических больных, особенно хирургическим путем. Однако нужно помнить, что не только не все лимфатические узлы выявляются на послойных снимках, но даже при наличии увеличенных лимфатических узлов трудно высказаться о причине их увеличения (злокачественной или доброкачествешюй их природе). Прорастание опухоли в средостение не всегда прослеживается на томофлюорограммах, особенно при так называемых медиастянальных формах рака легкого. Обычно не диагностируются небольшие по величине метастазы в плевру.
Таким образом, тщательное послойное исследование не всегда позволяет выявить изменения, препятствующие оперативному лечению больного раком легкого. Послойное исследование может оказать большую помощь при решении вопроса о неоперабильности больного и тем самым предотвратить излишнее хирургическое вмешательство. В практической работе рентгенологам нередко приходится отвечать на вопросы терапевтов, рентгенотерапевтов и хирургов о точной локализации первичной или вторичной опухоли легких. Считаем необходимым по этому поводу дать некоторые методические указания.
Как известно, наиболее четко опухоль отображается на послойном снимке, произведенном на глубине ее залегания. На томофлюорограммах, произведенных выше и ниже опухоли, изображение ее будет с нечеткими, размытыми контурами или совсем не получится. Зная уровень, на котором производились томофлюорограммы, можно точно определить глубину залегания патологического очага. Например, высота грудной клетки равна 20 см (передне-задний размер), опухоль определяется наиболее четко на глубине 10 см от стола. Отсюда можно сделать вывод, что опухоль находится на глубине 10 см от передней и 10 см от задней поверхности грудной клетки. Однако эти расчеты верны, если опухоль находится в базальтом отделе легкого и близко от срединной сагиттальной плоскости.
В отдельных случаях при определении локализации патологических очагов методом томофлюорографии в расчетах возможны большие погрешности. Например, опухоль расположена в латеральном отделе легкого. Измерение высоты грудной клетки, как правило, производится на уровне наибольшего передне-заднего размера, т. е. приблизительно в области мечевидного отростка. Методом послойного исследования установлено, что опухоль лучше всего видна на томофлюорограмме, произведенной на глубине h (от передней поверхности грудной клетки). В таких случаях, не учитывая формы грудной клетки, ренгенолог, как правило, считает расстояния h глубиной залегания опухоли. Фактически же опухоль находится не на глубине h, а на расстоянии К от кожи передней поверхности грудной клетки. Погрешности тем больше, чем дальше от срединной сагиттальной плоскости расположен патологический очаг. То же можно сказать об опухолях, расположенных в верхушках легких. Здесь ошибки в подсчете бывают еще разительнее.
Таким образом, при определении локализации патологических очагов в легких методом томофлюорографии необходимо учитывать форму грудной клетки. Высоту грудной клетки нужно измерять над патологическим очагом, для чего при рентгеноскопии на кожу наносят метки чернилами, бриллиантовой зеленью и др. Лишь при соблюдении этих условий можно гарантировать правильность выводов. Необходимо учесть, что чем меньше патологический очаг (но не менее 1 см диаметром), тем точнее можно определить глубину его залегания. Очаги большой величины и интенсивности довольно четко отображаются па ряде близлежащих послойных снимков, что затрудняет точную их локализацию.
В заключение следует сказать, что описанная методика томофлюорографии легких не может быть принята как догма. Различная локализация опухолей, их плотность, различные задачи, стоящие перед ренгенологом, побуждают искать в каждом конкретном случае новых укладок, новых вариантов методики, требуют индивидуального подбора технических условий. Нужно подходить к исследованию творчески, ясно представляя возможности, пределы метода и задачу, поставленную перед рентгенологом.
Чрезвычайно важно не отрывать послойное исследование от общего клинико-лабораторного и рентгенологического обследования больного, а разумно включать его в необходимый комплекс диагностических мероприятий. Для этого в обследовании больного следует придерживаться определенной последовательности: 1) осмотр клиницистом; 2) лабораторные анализы; 3} рентгеноскопия; 4) рентгенография и, наконец 5) послойное рентгенологическое исследование.
Клиническое обследование, сопоставление рентгенологической картины с физикальными данными и результатами лабораторного исследования обеспечивают высокие диагностические качества томофлюорографии.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
