Хирургический метод лечения опухолей легких и средостения занимает в настоящее время значительное место в общем комплексе лечебных мероприятий, проводимых при опухолевых заболеваниях органов грудной полости. Благодаря развитию большой внутригрудной хирургии стало возможным продление жизни и восстановление трудоспособности больных, считавшихся прежде безнадежными.
К сожалению, и в настоящее время оперативное вмешательство часто заканчивается пробной торакотомией, так как операбильными оказываются 10—20% больных с распознанным раком легкого (Л. Д. Подлящук, А. И. Савицкий и др). Такой небольшой процент операбильности рака легких объясняется, главным образом, неполноценным рентгенологическим обследованием, в результате чего заболевание распознают уже тогда, когда оперативное вмешательство не показано. При рентгенологическом исследовании не всегда выявляются метастазы, прорастание опухоли в другие органы, что затрудняет или вообще исключает производство радикальной операции.
Послойное рентгенологическое исследование в продольной плоскости (томография и томофлюорография) также не всегда способствует выявлению указанных изменений. Возможности продольной томографии (гомофлюорографии) ограничены при расположении патологических очагов в медиальных отделах легких, в задних плевральных синусах, за корнем легкого и в средостении (Б. И. Брюм, А. П. Ефремов, Л. И. Позмогов). Патологические очаги, расположенные за тенью сердца и сосудов, позади крупных участков уплотнения (при раке легкого), не могут быть выявлены при продольном послойном исследовании, ибо тени крупных плотных образований при сагиттальном ходе лучей полностью не размазываются и прикрывают их (В. Н. Иванов, А. П. Ефремов, Е. Л. Кевеш).
Скрытые в плотных тканях полости (при раке, абсцессе, туберкулезе) хорошо выявляются при продольной томографии, данные которой, однако, не дают пространственного представления о локализации деструкции и отношении ее к соседним органам. При продольной томографии не всегда можно правильно определить анатомо-топографические соотношения между патологическим процессом и окружающими органами. А ведь точное определение локализации патологического очага помогает рентгенологу раскрыть характер патологического образования и способствует выбору наиболее целесообразного подхода к нему при хирургическом вмешательстве.
В этом отношении ценной и перспективной является поперечная томография, которая в последние годы успешно применяется при комплексном рентгенологическом обследовании больных с различными заболеваниями органов грудной и брюшной полости. Однако поперечная томография так же, как и другие методы рентгенологического исследования, имеет свои возможности и пределы, которые должны быть известны клиницистам для правильного направления больных на поперечное послойное исследование.
Методика исследования
Перед поперечной томографией больные, обследованные клинически, подвергаются рентгеноскопии и рентгенографии. Кроме обычных рентгенограмм иногда применяются суперэкспонированные и прицельные снимки, бронхография, продольная томография (томофлюорография).
Под контролем экрана на коже груди и спины больного делаются отметки, на уровне которых в дальнейшем производят поперечные послойные снимки. Больного усаживают в кресло томографа и с помощью повязки фиксируют к креслу. Руки больного опущены вдоль туловища или находятся на передней поверхности живота, на голове. Снимки на уровне I—IX грудных позвонков производят в положении больного стоя. Конструкция настоящего аппарата не позволяет снимать в сидячем положении больного ниже IX грудного позвонка.
Соответственно выделяемому слою (отметке на коже спины и груди больного) опускают или поднимают трубку и столик с пленкой. Режим для снимков выбирают в зависимости от плотности объекта исследования, распространения патологического процесса в грудной полости, интенсивности его тени, а также чувствительности рентгеновской пленки.
Условия поперечной томографии следующие: расстояние между осями вращения объекта и пленки 52 см; между объектом исследования и трубкой 188—200 см; угол L составляет 28—З0°; напряжение 80—105 кв; сила тока 45—60 mА; выдержка 4—5 сек.
Снимки производятся при задержке дыхания. Для томографических снимков применяется пленка отечественного производства чувствительностью от 160 обратных рентгенов и выше, размером 30 х 40 см. Наряду с обзорными поперечными снимками, можно применять пленку размерами 24 х 30 см и даже 18 х 24см. Необходимо отметить, что интерпретировать такие небольшие снимки в отрыве от остальных отделов трудно.
Каждому больному производят от двух до пяти и больше томограмм (в зависимости от заболевания) на уровне верхнего, среднего и нижнего участков патологического процесса. При таких заболеваниях как невринома, загрудинный зоб, лимфогранулематоз средостения достаточно бывает двух-трех томограмм, в то время как при раке легкого снимки, произведенные с интервалом в 1,5—2 см, не всегда полностью отображают патологический процесс в легких и средостении.
Практическое измерение дозы рентгеновых лучей во время поперечного послойного снимка на фантоме и исследованных больных показало, что при производстве поперечных послойных снимков в условиях напряжения кв, сила тока 50 mА за одну секунду больной получает дозу в 0,3 r; при напряжнении 110 кв — 0,36—0,4 r. Таким образом, за время поперечного послойного снимка (5 сек.) больной получает дозу в 2 r (Н. Г. Ющенко). Следовательно, без вреда для больного можно сделать четыре-пять поперечных томограмм (помимо обычного рентгенологического исследования).
При опухолях средостения следует применять контрастирование пищевода бариевой взвесью. Осуществляется это следующим образом: перед производством поперечного послойного снимка больной набирает в рот одну-две чайных ложки густой бариевой взвеси, которую во время снимка, перед задержкой дыхания, проглатывает. Таким путем достигается хорошее отображение поперечного сечения на томограммах пищевода.
Существенным моментом, от которого зависит качество получаемых томограмм и четкость изображения, является расположение рентгеновской трубки по отношению к аппарату для поперечных послойных снимков. Для получения хороших поперечных томограмм необходимо, чтобы центральный рентгеновский луч проходил через ось вращения объекта исследования и пленки. Если он не пересекает центр оси вращения объекта и центр оси вращения столика с пленкой, то получается непригодный снимок (М. С. Овощников и М. Г. Буцик, А. Гебауер — A. Gebauer, Ф. Гаммер — F. Hammer и др.).
Изображение органов грудной полости на поперечных томограммах, выделенных на различных уровнях у здоровых людей
Следует остановиться на интерпретации поперечных томограмм здоровых людей, ибо без знания топографической анатомии нормальной грудной клетки нельзя разобраться в ее патологических состояниях.
При сопоставлении картин поперечного послойного исследования здоровых людей с анатомическими; распилами на том же уровне замороженных трупов (атлас Н. И. Пирогова), отмечаются значительные отличия как в высоте расположения органов по отношению к позвонкам, так и в количестве получаемых деталей. На поперечных томограммах сосудисто-бронхиальный рисунок легких выражен слабо. Отображаются в основном те органы грудной клетки и те элементы легких, которые на снимках дают интенсивные тени или просветления: сердце, крупные кровеносные сосуды, трахея, главные и стволовые бронхи.
Для получения большого количества мелких сосудистых разветвлений в легочной ткани необходимо уменьшить жесткость излучения во время томографии. В этих условиях изображение ряда органов грудной клетки будет недоэкспонированным. Изображение органов грудной полости на поперечных томограммах, выделенных на различных уровнях у здоровых людей, представлено на рисунке.
Легочные поля, различные по величине и форме, окаймленные сечением ребер, обнаруживаются на поперечных томограммах, выделенных на уровне ThII - ThX-XI. Трахея от уровня первого грудного позвонка до бифуркации отображается на поперечных томограммах центрально, позади затенения неправильной формы, образованного кровеносными сосудами переднего средостения, в виде кольцевидного просветления; бифуркация трахеи отображается в виде двух слившихся своими медиальными стенками кольцевидных теней и по форме напоминает цифру восемь. Бифуркация трахеи расположена на уровне ThV-VI, реже — на уровне межпозвоночного диска ThIV-V. Впереди бифуркации трахеи имеется интенсивная, округлой формы тень — восходящая аорта и верхняя полая вена. Между левой передне-боковой поверхностью позвонков и задней поверхностью корня левого легкого, видна неправильной округлой формы тень — нисходящая аорта.
На поперечных томограммах можно определить величину и форму трахеи, толщину ее стенок, отстояние от других органов и скелета. Главные бронхи варьируют в длине и диаметре просвета в зависимости от конституциональных типов строения грудной клетки, возраста, перенесенных в прошлом заболеваний. Они дают на поперечных томограммах четко контурированные овальной формы просветления, которые занимают книзу от уровня бифуркации трахеи высоту одного—полтора позвонка.
Бронхи второго порядка: начальные отделы стволовых бронхов четко отображаются на поперечных томограммах, стволовые бронхи меньшего диаметра отображаются в виде нечетко контурироваппых просветлений. Судить о состоянии стенок, форме, величине просвета бронхов второго порядка на всем их протяжении даже на снимках здоровых людей трудно.
Бронхи третьего порядка не видны на поперечных томограммах здоровых людей. При патологическом состоянии легочной ткани, окружающей бронхи, можно иногда наблюдать дренирующие бронхи третьего порядка. Сосуды верхнего отдела переднего средостения: левая подключичная, общая сонная, безымянная артерии и безымянные вены — на поперечных послойных снимках, произведенных на уровне ТhII-III, отображаются в виде неоднородной, неправильной формы тени с четкими контурами, расположенной между грудиной и трахеей. Тень сосудов может создать ложное представление о наличии опухоли переднего средостения (загрудинный зоб, увеличенные лимфатические узлы). Знание томографической картины на данном уровне у здоровых людей позволяет избежать этих ошибок при трактовке поперечных томограмм.
Правая и левая легочная артерия определяются на уровне ThVI-VII в виде неправильной формы однородных теней: левая расположена латеральнее и несколько позади главного левого бронха, правая — латеральнее и впереди главного бронха. При трактовке поперечных томограмм отображение легочных артерий может быть принято за увеличенные лимфатические узлы корней легких или новообразование. Аорта восходящая вместе с верхней полой веной и нисходящая дифференцируются в виде округлой формы теней с четкими контурами. Начальный отдел нисходящей аорты расположен слева от средней линии, ниже аорта приближается к средней линии.
Дута аорты расположена косо, длинник ее направлен спереди назад и влево. На поперечных томограммах она отображается в виде полуовала с четкими контурами, слева от трахеи, охватывающего левую боковую и частично переднюю и заднюю стенки трахеи. Дуга аорты определяется чаще всего на уровне ThV или межпозвоночного диска ThIV-V; реже дуга аорты располагается на уровне ThIV или диска ThV-VI.
Сердце и прилежащие к нему кровеносные сосуды: восходящая аорта, верхняя полая вена, легочная артерия и легочные вены — отображаются на поперечных послойных снимках в виде однородной тени, различной величины (в зависимости от уровня снимка), неправильной формы. Судить о расширении отделов сердца, восходящей аорты, верхней полой вены можно по изменению формы и величины отдельных дуг сердечно-сосудистой тени и теней сосудов.
Легочные вены определяются на уровне ThVII-VIII в виде небольших, неправильной формы добавочных теней, прилежащих к задне-боковым поверхностям тени сердца. От них отходят более мелкие разветвления. Нижняя полая вена на поперечных томограммах отображается как полуовальной формы однородная тень, прилежащая к задне-боковому контуру сердца справа. Она обычно хорошо видна на снимках, произведенных на уровне ThI-XII.
Неконтрастированный пищевод на поперечных томограммах здоровых людей определяется на уровне ThII-III между задней стенкой трахеи и передней поверхностью позвонков в виде небольшого треугольного или овального средней интенсивности затенения. Верхушка куполов диафрагмы выявляется чаще всего на уровне ThX-XI, реже — на уровне ThIX в виде овальных теней с четкими контурами, расположенных по обеим сторонам от боковых поверхностей сердца. Тень верхушки правого купола диафрагмы обычно несколько больше левого. Высота расположения верхушек куполов диафрагмы по отношению к позвонкам зависит от фазы дыхания, в которой произведен снимок, а также от ширины грудной клетки, состояния легочной ткани, количества газов в кишечнике, упитанности больного.
Печень отображается на поперечных томограммах на уровне ThXI-XII как полуовальной формы интенсивное затенение с четкими контурами, занимающее переднюю половину грудной клетки справа; слева на этом уровне определяется кольцевидная тень с широкими зубцами по внутреннему контуру — газовый пузырь свода желудка. К задненаружной поверхности стенки газового пузыря желудка прилежит интенсивная тень селезенки, полуовальной формы с четкими контурами.
На поперечных послойных снимках видны контуры тел и дуг позвонков, поперечные и остистые отростки, ребра, грудина. Грудинно-ключичные сочленения прослеживаются на уровне ТhIII, реже — ТhII-III.
Показания к поперечной томографии
Поперечная томография является дополнительным диагностическим методом, уточняющим обычное рентгенологическое исследование, поэтому применять ее необходимо в комплексе с другими методами рентгенологического обследования. Под комплексным обследованием подразумевается применение в каждом отдельном случае наиболее целесообразных методов рентгенологического исследования. Основным условием применения поперечной томографии является точная локализация патологического процесса в легких и средостении и выяснение его анатомо-топографических соотношений с окружающими органами.
Поперечная томография не имеет решающего значения в дифференциальной диагностике между доброкачественными и злокачественными опухолями легких и средостения. С ее помощью можно уточнить форму, величину, протяженность опухоли, внутренние контуры полости распада. Поперечное послойное исследование способствует выявлению патологических очагов, расположенных в средостении, позади корня легкого и в других областях, трудно доступных обычным рентгенологическим методам исследования. При помощи поперечной томографии можно установить прорастание опухоли в средостение, увеличение лимфатических узлов, не дифференцируемых на обычных рентгенограммах.
Все это позволяет рекомендовать поперечную томографию в комплексе рентгенологического исследования больных:
а) когда диагностика заболевания зависит в значительной степени от точной локализации патологического процесса (невринома, загрудинный зоб, злокачественные опухоли средостения);
б) как исследование, предшествующее внутригрудным операциям с целью точного определения анатомо-топографических соотношений патологического очага со смежными органами и скелетом;
в) как дополнительный метод распознавания прорастания опухоли в средостение и увеличения лимфатических узлов средостения и корней легких. Поперечные послойные снимки в таких случаях надлежит производить с интервалом между слоями не больше чем 1—1,5 см.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
