Рентгенодиагностика опухолей пищевода постоянно совершенствуется; в настоящее время она достигла ведущего положения при установлении столь ответственпого диагноза. Однако современная активная хирургическая практика предъявляет к рентгенологическому исследованию новые высокие требования, а рентгенологи не всегда дают исчерпывающие ответы на вопросы хирургов. Это приводит к неблагоприятным результатам оперативных вмешательств по поводу рака пищевода и в ряде случаев исключает качественный контроль за течением опухолевого процесса при применении лучевой терапии.
Широкое использование рентгенологического послойного исследования, в частности томофлюорографии, при раке пищевода является насущной необходимостью, так как существенно дополняет данные обычных методов рентгенологического исследования. Широкому применению томофлюорографии способствует создание крупнокадровой флюорографии и томофлюорографии. Кадры томофлюорограмм в этом случае могут быть непосредственно рассмотрены без дополнительной уточняющей томографии.
Рентгенологическое исследование пищевода начинается с обзорной многоосевой рентгеноскопии легких и области заднего средостения с последующим контрастированием пищевода жидкой, а затем более густой бариевой взвесью в вертикальном и в горизонтальном положении больного. При этом основном исследовании устанавливается локализация поражения и время прохождения комка контрастной взвеси по пищеводу до уровня, подлежащего особо тщательному исследованию. Производятся необходимые снимки, после чего больные направляются на томофлюорографию.
Исследование продолжлется на томофлюорографе при горизонтальном положении больного в задней левой косой позиции с различными углами наклона туловища больного в зависимости от уровня поражения пищевода. Больного укладывают вдоль стола на левую половину спины с согнутыми в коленях ногами, левая ладонь под головой, локоть отведен далеко влево, правое плечо отведено назад так, чтобы избежать накладывания на снимке его тени на тень грудной клетки, и в таком положении фиксируют мешочками с песком под правую лопатку и таз. Нужно позаботиться, чтобы больному было удобно лежать и он не двигался в течение всего исследования.
Центратор, надеваемый на тубус рентгеновской трубки, устанавливается так, чтобы центральный луч проходил в вертикальной плоскости, расположенной между передней левой поверхностью позвоночника и задней поверхностью сердца и крупных сосудов, на уровне поражения пищевода. При такой укладке центральный луч во время движения трубки будет все время проходить через заднее средостение. При необходимости исследования отдела пищевода, прилежащего непосредственно к диафрагме, прибегают к правой боковой укладке. В этом случае следует обратить особое внимание на глубину и фиксацию вдоха, как необходимое условие для получения удовлетворительных томофлюорограмм.
Заднее левое косое положение, применяемое при исследовании, становится все более крутым (приближающимся к левому боковому) по мере снижения уровня поражения пищевода. Это объясняется сужением заднего средостения в каудалыюм направлении, в силу чего нижняя треть пищевода проицируется на фоне ретрокардиальтюго пространства, которое часто бывает узким; при других углах тень пищевода может проекциошю накладываться на тень позвоночника или сердца. Укладка должна быть точной.
Томофлюорограммы производятся в фазе фиксированного глубокого вдоха как в целях создания максимальной контрастности воздухоносных тканей, на фоне которых выявляется контрастированный пищевод, так и для максимального расширения заднего средостения. Исследование осуществляется обычно с применением бариевой контрастной взвеси средней густоты.
При томофлгоорографии пищевода в зависимости от целей исследования применяют жидкую, сметанообразную и густую бариевую взвеси. Пищевод — движущийся орган, контрастная взвесь находится в нем обычно в непрерывном движении по направлению к кардии, а иногда и обратном. Поэтому особенно важным при послойном исследовании, учитывая длительность выдержки при съемке, является создание приблизительно идентичного его выполнения контрастной взвесью. Это достигается тем, что послойный снимок всегда производится через одно и то же количество секунд после глотка контрастной взвеси, это время устанавливается при рентгеноскопии в горизонтальном положении больного.
Если нет патологических изменений в пищеводе, время прохождения жидкой контрастной взвеси в горизонтальном положении составляет примерно 6 секунд, с возможным отклонением в ту или другую сторону. Период прохождения контрастной взвеси по пищеводу удлиняется с увеличением густоты контрастной взвеси (сметанообразная, густая); при наличии же сужений в пищеводе он может удлиняться на много больше.
Снимки производятся в момент прохождения бариевого комка по участку пищевода, подлежащему исследованию. Глоток контрастной взвеси дается перед каждым снимком. Если в пищеводе есть препятствие для прохождения контрастной взвеси, ограничиваются одним глотком.
Опыт показал, что при исследовании области глотки достичь тугого выполнения, достаточного для производства послойного снимка, не представляется возможным из-за моментального ее опорожнения. При исследовании верхней трети пищевода включение высокого напражения на пульте управления томофпюорографа необходимо производить одновременно с глотком контрастной взвеси, при исследовании средней трети - включение производится на третьей секунде после глотка, при исследовании наддиафрагмального отдела пищевода — через 5—б секунд после глотка контрастной взвеси. Эти данные ориентировочны и могут изменяться в зависимости от состояния пищевода.
В установленной укладке на глубоком вдохе производятся две флюорограммы мягкими и жесткими лучами, каждая после глотка контрастной взвеси. Затем приступают к томофлюорографии с выделением слоев, начиная с уровня на 4—5 см ниже передней поверхности грудной клетки с интервалами в 2 см до уровня заднего средостения, которое исследуется с интервалами в 1 см и ниже уровня заднего средостения снова с интервалами в 2 см.
Исследование прекращается на уровне 4 см от стола. Таким образом, при средних размерах грудной клетки производится до 10 томофлюорограмм вслед за 10 глотками контрастной взвеси. Указанная методика обеспечивает одновременную ревизию всей грудной полости. Томофлюорограммы производятся в фазе фиксированного глубокого вдоха.
Нельзя ограничиваться одним глотком контрастной взвеси для производства нескольких томофлюорограмм. Каждая томофлюорограмма должна быть произведена в определенное время после глотка контрастной взвеси, что обеспечивает одинаковое заполнение участка, подлежащего исследованию, и исключает изменения его формы, обусловленные различными количествами контрастной взвеси, поступившей в исследуемый участок пищевода.
Технические условия следующие. Флюорограммы производятся при напряжении 100 кв, силе тока 40 ма, выдержке 3—4 секунды; томофлюорограммы - при напряжении 100 кв, силе тока 50 ма и выдержке 3,5 секунды; чувствительность пленки до 900 обратных рентгенов, фокус трубки тупой, пробег трубки 600 мм. Указанные данные должны быть индивидуализированы в зависимости от плотности исследуемого объекта, они меньше при исследовании верхней трети пищевода, возрастают в дистальном направлении и достигают максимума при исследовании наддиафрагмального участка пищевода.
На нужном уровне производятся дополнительно томограммы для детализации и в основном для получения размеров поражения, приближающихся к истинным. При производстве томограмм технические условия уменьшаются; киловольтаж, в сравнении с томофлюорограммой, — на 10 кв, экспозиция — на 0,5 секунд. О состоянии внутренней поверхности стенки пищевода можно судить на основании томофлюорограмм, произведенных при нетугом выполнении пищевода, когда определяются складки слизистой. Томофлюорография не всегда вносит существенные дополнения при исследовании пищевода.
Томофлюорографию следует применять при наличии образований в средостении и легких, затрудняющих обычное рентгенологическое исследование пищевода: патологические изменения в легких, затеняющие средостение, расширенные и уплотненные корни легких, большое количество петрификатов в прикорневых зонах, при опухолях пищевода, при сдавлениях и девиациях пищевода неустановленной этиологии, при опухолях средостения и т. д. Для уточнения взаимоотношений пищевода с окружающими органами необходимо прибегать к поперечной томографии, а также к рентгенологическому исследованию пищевода в сочетании с пневмомедиастинумом.
При применении послойного исследования удается детализировать изменения в пищеводе, которые плохо выявляются вследствие суперпозиции теней смежных органов. Томофлюорография дает возможность установить размеры опухоли и ее распространение за пределы органа. В таких случаях на фоне средостения вокруг пораженного участка пищевода обычно определяется более или менее симметричная муфтообразная тень (И. Т. Шевченко), охватывающая уровень поражения или распространяющаяся выше и ниже. Указанные изменения легко дифференцировать от изменений в корнях легких и средостении. При послойном исследовании рентгенолог определяет прорастание опухоли в перикард, прилежащие лимфатические узлы и устанавливает с большой точностью причины девиаций и сдавлений пищевода в результате процессов, исходящих из средостения, лимфатических узлов, сердца и крупных сосудов, а также прилежащих участков легких.
Особое значение приобретает послойное исследование при опухолях, обтурирующих пищевод, когда жидкая бариевая взвесь не поступает в отделы пищевода, расположенные ниже уровня поражения. В этих случаях на послойных снимках можно выявить на фоне заднего средостения тень опухоли и определить ее протяженность.
Методика обеспечивает выявление метастазов в легкие и средостение. Томофлюорографию следует применять как дополнительную методику при общем рентгенологическом исследовании пищевода.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
