Радикальные операции при высоких локализациях рака желудка (кардиальный отдел и свод), включая поддиафрагмальный отдел пищевода, получили широкое распространение. Однако общеизвестным является тот факт, что оперативные вмешательства по поводу рака желудка, даже предпринятые опытными хирургами, довольно часто кончаются пробной лапаротомией из-за прорастания опухоли в окружающие ткани и органы и обширного метастазировация, иными словами, — в связи с большим распространением новообразования, чем это предполагалось до операции. Последнее объясняется несовершенством диагностики рака кардиального отдела желудка вообще и рентгенологической диагностики, в частности.
Следует указать, что речь идет не только о раннем распознавании заболевания, что чрезвычайно важно, но и об отсутствии до операции точных данных об истинных размерах опухоли и прорастании ее за пределы желудка в окружающие органы и ткани. При применении обычных рентгенологических методов исследования (рентгеноскопия, рентгенография) с различными их модификациями в большинстве случаев не представляется возможным ответить на все эти вопросы.
Топографо-анатомические особенности кардиального отдела желудка, его взаимоотношения с окружающими органами, недоступность для пальпации обусловливают значительные затруднения при рентгенологическом исследовании этой области. Широкое использование старых усовершенствованных и новых методов исследования убеждает в частоте поражений кардиального отдела желудка.
При обычных методах рентгенологического исследования желудка на изображение газового пузыря желудка и поддиафрагмальной части пищевода накладываются тени левой доли печени, верхушки сердца, селезеночного изгиба толстой кишки (в положении интерпозиции), ребер, увеличенной, чрезмерно подвижной и добавочной селезенки и др. Передняя и задняя стенки газового пузыря дают на рентгенограмме суммарное изображение, что затрудняет точную локализацию поражения в отношении стенок газового пузыря желудка и распознавание протяженности патологического процесса.
Невозможность (при применении обычных рентгенологических методик) раздельного исследования рельефа передней и задней стенки газового пузыря желудка и получения их изолированного изображения на различных уровнях препятствует раннему распознаванию заболеваний, исходящих первично из слизистой оболочки желудка, в частности, рака желудка. В ряде случаев не представляется возможным выяснить причины изменения формы и положения газового пузыря желудка. Опухоль, представленная на схеме, не выявляется при применении обычных рентгенологических методов исследования, так как на фоне газового пузыря желудка она не видна, а при тугом заполнении в горизонтальном положении больного ее перекрывает затекающая контрастная взвесь (ход лучей помечен на схеме стрелками).
При рентгенологическом исследовании кардиального отдела и свода желудка в связи с подозрением на рак кардиального отдела или кардио-эзофагеальную форму рака показано послойное исследование:
1) продольная томофлюорография (кадр 24 х 36 мм или 57 х 57 мм) и при необходимости томография: а) при тугом заполнении свода желудка контрастной взвесью, б) при раздувании газового пузыря желудка с дополнительным контрастированием бариевой взвесью;
2) поперечная томофлюорография области газового пузыря желудка в сочетании с другими рентгенологическими методиками. При подозрении на плоский дефект в медиальном отделе газового пузыря желудка или распространении опухоли на селезенку и диафрагму рекомендуется также послойное исследование при ретропневмоперитонеуме с одновременным раздуванием желудка газом.
I. Продольная томофлюорография желудка
Продольная томофлюорография при тугом выполнении свода желудка применяется для выявления небольших дефектов наполнения в медиальном квадранте заднего ската свода желудка и верхнем пищеводно-желудочном углу.
Больного укладывают на спину вдоль стола томофлюорографа в малом левом заднем косом положении (со слегка приподнятым правым боком, чтобы изображение поддиафрагмального отдела пищевода не наложилось на тень позвоночника), таз несколько приподнимают. Больного фиксируют в таком положении мешочками с песком. Данная укладка обеспечивает максимальное выполнение свода желудка при малом количестве принятой контрастной взвеси, а газ перемещается в область выходного отдела желудка и не затрудняет исследование.
Трубка центрируется на область левого подреберья так, чтобы центральный луч падал на левую паравертебральную линию. Свод желудка выполняется, как обычно, бариевой взвесью. Исследование начинается с обзорной флюорограммы. Томофлюорограммы производятся на глубоком фиксированном вдохе. Исследованием охватывается область, начиная с уровня 10—12 см до 4—5 см от плоскости стола с интервалами в 1 см, т. е. срезы проходят через всю толщу верхней трети желудка.
Технические условия: для флюорографии необходимо напряжение в 90 кв, сила тока 50 ма, выдержка 3 секунды; для томофлюорографии — напряжение 100 кв, сила тока 50 ма, выдержка 3 секунды, пробег трубки 600 мм, фокус трубки тупой, чувствительность пленки 650—900 обратных рентгенов.
Жидкая бариевая взвесь, выполняя свод желудка в горизонтальном положении исследуемого, дает на томофлюорограмме тень высокой плотности, которая, «размазываясь» сама на себя, затрудняет исследование. Чрезмерное количество контрастной массы в своде ухудшает получаемые результаты. Однако, наполняя свод контрастной взвесью более жидкой, чем обычно применяемая, либо разводя ее индифферентными веществами (белая глина) и выполняя свод небольшими количествами в указанной укладке, можно получить изображение дефекта наполнения.
При исследованиях по поводу кардио-эзофагеального рака, а также для уточнения локализации и протяженности раковой опухоли применяется продольная томофлюорография с раздуванием газового пузыря желудка обычной «шипучкой», которая может сочетаться с предварительным контрастированием рельефа слизистой свода желудка и выполнением пищевода во время томофлюорографии.
Исследуемого укладывают на спину с приподнятым тазом; он выпивает полстакана сметанообразной бариевой взвеси и лежит в таком положении 3—5 минут, затем садится и через 2—3 минуты, достаточные для стенания основной массы контрастной взвеси в нижние отделы желудка, выпивает полстакана обычной «шипучки». После этого больного укладывают на живот с небольшим наклоном на правый бок, так что центральный луч при среднем положении трубки томофлюорографа падает па точку, находящуюся в 2 см кнаружи от левой паравертебралыюй линии на уровне 10-го ребра. Больного фиксируют в этом положении мешочками с песком, подкладываемыми под область таза слева и под левое плечо.
В таком положении углекислота, выделившаяся из «шипучки», скопляется в области свода желудка, расправляет его и создает хорошую контрастную среду, а бариевая взвесь, импретирующая складки свода, обусловливает изображение рельефа слизистой оболочки. Конструкция принятого у нас томофлюорографа обусловливает исследование в горизонтальном положении больного, однако его можно осуществить и в вертикальном положении на приспособлении к аппарату РУМ-5 для томографии в вертикальном положении. Если нет необходимости в контрастировании рельефа слизистой, томофлюорография желудка производится только с раздуванием свода газом.
Исследование начинается с обзорной флюорограммы. Томо-флюорограммы производятся в фазе глубокого фиксированного вдоха. Слои при томофлюорографии выделяются начиная с уровня 4 см от поверхности спины до глубины 10—12 см с интервалами между томофлюорограммами в 1 см. Па глубине 8—9 см от поверхности спины (в плоскости кардии) томофлюорограммы производятся с дополнительным контрастированием поддиафрагмального отдела пищевода бариевой взвесью. В этих целях высокое напряжение выключается через 7—8 секунд после глотка контрастной массы.
Технические условия те же, что и при исследовании в задней проекции при тугом выполнении свода желудка бариевой взвесью. При продольной томофлюорографии кардиального отдела желудка удается исключить тени и деформации, обусловленные давлением и наложением селезенки, flex, lienalis (в условиях ее интерпозиции), иногда удается получить раздельное изображение рельефа передней и задней стенки газового пузыря желудка и установить прорастание опухоли за пределы желудка и пищевода (при кардиоэзофагеальных и эзофаго-кардиальных формах рака) в окружающие ткани, диафрагму и селезенку.
Прорастание проявляется в виде муфтообразной тени вокруг контрастирование и поддиафрагмальной части пищевода и газового пузыря желудка. Верхний угол, образуемый пищеводом и сводом желудка, в таких случаях бывает шире обычного. При обширном распространении опухоли вверх по пищеводу и ее прорастании за пределы органа может определяться единая муфтообразная тень, охватывающая наддиафрагмальпый отдел пищевода и распространяющаяся на свод желудка.
II. Поперечная томография
Если не удается получить исчерпывающих данных о состоянии кардиального отдела желудка на основании продольного послойного исследования, надлежит произвести поперечную томографию области газового пузыря желудка с предварительным раздуванием его обычной «шипучкой». Этот метод заключается в выделении поперечных слоев исследуемого желудка на заранее намеченных при рентгеноскопии уровнях.
Для проведения поперечной томографии верхней трети желудка имеются все необходимые физические условия, так как исследованию подвергаются участки, в различной степени поглощающие рентгеновы лучи и обладающие относительно малой подвижностью, что также представляется весьма существенным, если учесть длительность выдержки при поперечной томографии.
Техника и методика поперечной томографии следующие. Конструкция поперечного томографа М. С. Овощникова и М. Г. Буцика предусматривает исследование в вертикальном положении больного, что в сочетании с высокой степенью размазывания при поперечной томографии создает оптимальные условия для исследования как кардиального отдела и свода желудка, так и смежных органов. Непосредственно перед исследованием больного производят обзорную рентгеноскопию брюшной полости без контрастной массы.
Для исследования внутренней поверхности газового пузыря желудка, даже при средних его размерах, необходимо раздувание желудка с помощью обычной «шипучки», так как при расправленной поверхности слизистой желудка на фоне газа легче выявляются образования, как исходящие из слизистой, так и проникающие в желудок извне. Если газа в желудке по каким-либо причинам нет, трансверзальную томографию этой области проводить нецелесообразно.
Под контролем экрана на коже спины отмечается высота стояния левого купола диафрагмы в фазе глубокого вдоха и проекция на кожу подлежащих исследованию участков.
Больного ставят на вращающемся диске томографа, с заложенными за голову руками, плотно спиной к спинке томографа и фиксируют в этом положении. По отметке, нанесенной на кожу спины при рентгеноскопии, и шкале, имеющейся на спинке, определяется уровень, в соответствии с которым устанавливается высота трубки и вращающегося столика томографа с кассетой так, чтобы центральный луч проходил через плоскость, подлежащую выделению, в точке ее пересечения с осью вращения объекта и падал на центр вращения столика с кассетой.
Необходимым условием для получения качественной поперечной томограммы являются точная центрация томографа в целом, полное совмещение центрального луча рентгеновской трубки и центра вращения кассеты и прочная фиксация больного в течение всего исследования.
На поперечном томографе горизонтальные слои выделяются в том случае, если кассета с пленкой установлена на вращающемся столике аппарата в горизонтальной плоскости.
Если пленку установить на вращающемся столике томографа под углом, то при томографии выделится слой, расположенный в косой плоскости, параллельной плоскости кассеты, на уровне пересечения прямой, соединяющей фокус трубки с центром вращения кассеты и с осью вращения исследуемого объекта. Угол наклона кассеты при исследовании желудка на поперечном томографе не должен превышать 35°.
Таким образом, можно выделить не только слои, расположенные в горизонтальной плоскости, но и слои, расположенные в различных других плоскостях, в зависимости от целей исследования. Косые слои, как и горизонтальные можно выделять серийно (три-четыре томограммы). В неясных случаях, требующих исследования в дополнительных проекциях, надлежит применять наружную и внутреннюю или переднюю и заднюю косую томографию.
Под наружной косой томографией мы подразумеваем выделение косых слоев при установке кассеты под углом, открытым кнаружи {влево от продольной оси исследуемого); при внутренней косой томографии кассета устанавливается под углом, открытым кнутри. Соответственно можно обозначить заднюю и переднюю косые томограммы. Возможны комбинации углов, дающие промежуточные косые томограммы в зависимости от поставленной цели.
При производстве косых томограмм для определения уровня выделяемого слоя вносится поправка в зависимости от величины угла наклона кассеты. Поперечные томограммы желудка производятся при напряжении 90—100 кв, силе тока 70-75 ма, выдержке 4 секунды, пленка размером 24 х 30 см с чувствительностью 400 обратных рентгенов.
Следует начинать выделение слоев с уровня на 2 см ниже отметки стояния левого купола диафрагмы. Обычно производят 1—4 поперечных томограммы в направлении сверху вниз с интервалами 1 см. Выделение слоев достигается синхронным опусканием рентгеновской трубки и вращающегося столика с. кассетой при сохранении неизменного положения больного.
Интервалы между выделяемыми слоями, превышающие 1 см, недопустимы ввиду того, что на поперечном томографе при вращении объекта и пленки на 360° выделяются весьма тонкие слои, а при увеличении интервала возможны пропуски образовании диаметром до 1 см. Если нет необходимости в ревизии стенок газового пузыря на большом протяжении, можно ограничиться одной поперечной томограммой. В случае надобности можно точно обозначить кардиальное отверстие контрастной массой.
Поперечные томограммы необходимо производить в фазе строго фиксированного глубокого вдоха, когда в непосредственной близости от наружной стенки газового пузыря желудка создается контрастная среда за счет воздуха нижних отделов легких, выполняющих реберно-диафрагмальные синусы. Это дает возможность получить па поперечных томограммах изображение внутренней и наружной поверхности стенки желудка.
При поперечной томографии всегда имеется проекционное увеличение, зависящее от параметров поперечного томографа и расстояния между фокусом трубки и осью вращения объекта. На поперечной томограмме газового пузыря желудка толщина его стенок несколько отличается от действительной. Стенки желудка представляются утолщенными, утолщение носит неравномерный характер. Указанные различия в толщине стенок желудка на поперечных томограммах этой области зависят от количества газа, содержащегося в газовом пузыре желудка, от уровня выделяемого слоя и угла, под которым плоскость выделяемого слоя пересекает стенку желудка, особенно в области свода.
Стенка желудка с небольшим газовым пузырем и покатым сводом на поперечных томограммах толще, чем стенка желудка с большим газовым пузырем и вертикально расположенными стенками, круто переходящими в горизонтальный свод. В первом случае толщина стенок нарастает снизу вверх с одновременным уменьшением поперечника изображения, во втором — толщина стенок и поперечник газового пузыря желудка будут мало отличаться на различных уровнях. Необходимо отметить, что некоторую роль в образовании тени, принимаемой нами за стенку желудка, играет центральная часть левого купола диафрагмы, на глубоком вдохе тесно прилегающего к наружной поверхности свода желудка.
При отсутствии изменений в диафрагме описанные соотношения практического значения не имеют. Таким образом, поперечная томография позволяет:
а) получить изображение тазового пузыря желудка и окружающих его органов в горизонтальной плоскости;
б) судить о состоянии наружной и внутренней поверхности части желудка, содержащей газ, о рельефе слизистой передней, задней, внутренней и наружной стенок кардиального отдела желудка и его взаимоотношениях с левой долей печени, селезеночным изгибом толстой кишки, селезенкой;
в) установить протяженность опухоли в полости желудка и за его пределами;
г) при наличии газа в желудке судить о состоянии кардиального отдела желудка в случаях, затруднительных для диагностики, когда бариевая взвесь в желудок не поступает (кардиоспазм, обтурация пищевода опухолью) или поступает в недостаточных для диагностики количествах. В неясных случаях при подозрении на опухоль свода и кардиального отдела желудка поперечную томографию следует применять в сочетании с продольной томографией в вертикальном положении больного (на вертикальном томографе). Метод поперечной томографии в сочетании с другими рентгенологическими методиками должен найти применение при рентгенологическом исследовании по поводу рака кардиального отдела и свода желудка.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
