ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ    ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ    ПРЕДРАК    ДИАГНОСТИКА    МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ    РЕАБИЛИТАЦИЯ    ЛЕКАРСТВА    НОВОСТИ ОНКОЛОГИИ
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
Где лечить рак:   Россия Израиль Германия США Швейцария Корея Венгрия Польша Беларусь Франция Испания Италия Китай Чехия Канада Турция Финляндия Япония Австрия Бразилия Сингапур Латвия Литва Великобритания
Употребляя в пищу определенные продукты, можно уменьшить риск появления онкозаболеваний. Какие же продукты способны предотвратить рак?   Узнать >>
Какие анализы необходимо сдавать, чтобы диагностировать рак на начальной стадии, увеличив тем самым шансы на успешное лечение?   Узнать >>
Как влияет химиотерапия на организм онкологического больного? Насколько могут быть тяжелыми побочные эффекты?   Узнать >>
Каковы первые признаки рака? На что обратить внимание? Как не упустить начало онкологического заболевания?   Узнать >>

Лечение рака >> Книги по онкологии >>

Методика и возможности рентгенологического исследования при ретропневмоперитонеуме


«Новые методы диагностики в онкологии и рентгенологии»
Под редакцией И. Т. Шевченко.
Гос. мед. изд-во УССР, Киев, 1957 г.
OCR Wincancer.Ru
Приведено с некоторыми сокращениями

Рентгенологическая диагностика в целом основана на различной способности органов и тканей поглощать рентгеновы лучи. Таким образом, исследование органов, поглощающих рентгеновы лучи в приблизительно равных степенях, чрезвычайно затруднительно. Учитывая это обстоятельство, в медицинской рентгенологии с диагностическими целями уже в течение длительного времени используют вещества, которые различными путями вводятся в организм для создания искусственных контрастных сред. На фоне этих сред могут быть выявлены те или иные органы и ткани. На таком принципе основаны все контрастные методики рентгенологического исследования. Давно применяемой в рентгенологии контрастной средой является воздух.

Широко известно рентгенологическое исследование при пневмоперитонеуме, раздувании воздухом толстой кишки и желудка, пневморен и другие. Все указанные методики имеют свои трудности при выполнении, положительные и отрицательные особенности. Так, отрицательным является тот факт, что при применении этих методик получают узкое представление о каком-то отдельном органе, без учета состояния окружающих его органов и тканей и их топографических взаимоотношений. Часто трудно составить полное общее представление о состоянии исследуемой области. Для исследования забрюшинной, главным образом, почечной области применялся пневморен — метод введения газа в околопочечную клетчатку, предложенный Розенштейном (Rosenstein) в 1921 г. Необходимо подчеркнуть, что несмотря на ряд последующих усовершенствований он имеет крупные недостатки, так как связан с опасностью эмболии, геморрагии, возможным повреждением плевры, инфекцией и др.

В 1948 г. Р. Ривас (R. Rivas) предложил новый способ контрастирования забрюшинных органов путем введения газа в пресакральную клетчатку. Предлагая свою методику, Р. Ривас учел топографо-анатомические особенности париетальной брюшины, ее отношение к забрюшинным органам и задней стенке брюшной полости, а также свойства рыхлой забрюшинной клетчатки, переходящей непосредственно в пресакральную и не являющейся препятствием для быстрого и безболезненного распространения введенного через иглу газа. Указанные топографо-знатомические взаимоотношения, обеспечивающие успех методики, можно проиллюстрировать на схеме сагиттального разреза через область правой почки (по Г. Г. Стромбергу, упрощенно).

Подымаясь вверх, газ равномерно выполняет забрюшинное пространство и скопляется в его верхних отделах при вертикальном положении больного. Представление о распространении газа в горизонтальной плоскости можно получить при ознакомлении со схемой горизонтального сечения через почечную область (по Г. Г. Стромбергу, упрощенно). Метод забрюшинного введения газа изложен в работе отечественных авторов (И. А. Шехтер, Е. А. Лушников, Б. Я. Лукьянченко, 1934). По их мнению, а также по мнению ряда зарубежных авторов, он не сложен и, как показала практика его применения, безопасен.

Несмотря на значительное количество зарубежных работ, посвященных ретропневмоперитонеуму, у нас эта методика еще не нашла широкого применения, по-видимому, из-за кажущейся сложности и, что более вероятно, в связи с отсутствием рациональной методики рентгенологического исследования при забрюшинном введении газа.

Указанное обстоятельство побудило нас выработать наиболее эффективную методику рентгенологического исследования при ретропневмоперитонеуме с применением всех имеющихся в нашем распоряжении средств рентгенологической диагностики.

Техника и методика забрюшинного введения газа

Больным, подлежащим рентгенологическому исследованию при ретропневмоперитонеуме, за один—два дня до него назначается диета с малым содержанием клетчатки и карболен для уменьшения газообразования в кишечнике; накануне вечером и утром в день исследования — очистительные клизмы. Исследование производится натощак. Применять слабительное для подготовки кишечника не рекомендуется.

Введение газа осуществляется непосредственно в рентген-кабинете Для этого требуется несложный набор инструментов: иглы для анестезии, игла для спинномозговой пункции, шприц объемом 20 см, аппарат для пневмоторакса, подушка с кислородом, соединенная с пневмотораксным аппаратом резиновой трубкой. Введение газа, по данным литературы, может быть осуществлено в двух положениях больного: коленно-грудном и при укладывании на левом боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Мы рекомендуем вводить газ только на левом боку. В этой позиции больного укладывзют на край стола несколько по диагонали, так чтобы его таз находился как можно ближе к вводящему иглу.

Больного необходимо уложить удобно, чтобы он был неподвижным при введении иглы, а затем и газа. Если больной тучный, правой рукой он помогает исследующему раздвинуть и фиксировать в таком положении межъягодичную складку. Производится обычная обработка кожи в области копчика и анального отверстия с последующей ее анестезией 10 мл 1/4 % раствора новокаина при помощи тонкой иглы. Далее иглой для спинномозговой пункции осуществляется прокол по средней линии на одинаковом расстоянии между вершиной копчика и анальным отверстием. Игла вводится по направлению к передней поверхности крестца в сагиттальной плоскости позади прямой кишки. Она прокалывает крестцово-анальную связку, m. levator ani, и проникает в рыхлую пресакральнуго клетчатку на глубину 4—6 см до упора в переднюю поверхность крестца, а затем извлекается на 0,5 см и фиксируется в этом положении.

В процессе продвижения иглы вводится еще 10 мл 1/4 % раствора новокаина. При прокалывании крестцово-анальной связки ощущается характерное сопротивление. Путем тщательной аспирации необходимо точно установить, что игла не попала в сосуд, которыми эта область, кстати, бедна. В таком положении ее нужно точно зафиксировать. Больному категорически запрещается двигаться на протяжении всего периода введения газа. Необходимо проверить герметичность системы пневмотораксного аппарата, а затем канюлю трубки пневмотораксного аппарата соединить с иглой.

Мы не разделяем мнения, что введение газа иожно осуществлять в коленно-локтевом положении больного (И. А. Шехтер, Е С. Лушников, Б. Я. Лукьянченко, Е. Циргут — Е. Zierhut, С. Фагерберг — S. Fagerberg и др.), а газ вводить без контроля за давлением, т. е. без манометра, ускоренно, толчкообразными движениями поршня шприца (Е. Циргут), так как это может повести к перфорации сосуда и эмболии. М. Щтейнбах (M. Sleinbach) и Д. Смит (D. Smith) на 1995 исследований при ретропневмоперитонеуме по способу Риваса наблюдали четыре осложнения эмболией, которые были обусловлены нарушением правил введения иглы, недостаточной фиксацией больного после введения иглы в коленно-грудном положении, использованием не кислорода, а комнатного воздуха Штейнбах и Смит приводят данные экспериментальных исследований Дюрана (Durait), на собаках показавшего, что положение на левом боку при введении газа является оптимальным, так как в этой позиции введенный в кровеносное русло кислород вообще не дает эмболии, либо она наступает иногда после введения в кровь больших количеств кислорода, в то время как равные и меньшие дозы газа, введенного животному в других укладках, дают смертельный исход от закупорки газовым пузырем выхода из правого желудочка.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что при правильной технике данная методика безопасна и не имеет противопоказаний, кроме перианальной инфекции (С. Фагерберг). С. Фагерберг сообщает, что он производил исследования при ретропневмоперитонеуме детям, в том числе ребенку четырех месяцев, без каких бы то ни было осложнений.

Для введения следует употреблять только кислород, так как он быстро рассасывается при попадании в кровеносное русло, уменьшая опасность эмболии, и быстрее рассасывается в забрюшинной клетчатке. После введения 150—200 см3 газа следует убедиться, что он поступает именно и забрюшинное пространство. Это можно сделать следующим способом.

При легком надавливании ладонью в области правой части живота движение уровня жидкости, вытесняющей кислород в колбе пневмотораксного аппарата, замедляется, при усилении давления — прекращается, а при дальнейшем усилении давления уровень жидкости движется в обратном направлении (Е. А. Воинов и А. П. Родзаевский). При отсутствии этого признака введение газа необходимо прекратить, проверить герметичность системы пневмотораксного аппарата, положение иглы и ее проходимость, а в случае необходимости изменить положение иглы, вновь путем аспирации установить, что она не находится в сосуде, и лишь после этого продолжать введение газа.

Введение следует проводить со скоростью не оболее 100 см3 в одну минуту при обязательном контроле за давлением поступающего в забрюшинное пространство газа, которое не должно превышать 15—20 см водяного столба. Изложенная методика предотвращает возможность возникновения газовой эмболии.

При введении газа в положении больного лежа на левом боку в первое время кислород скопляется преимущественно в правой половине забрюшинного пространства. Для более равномерного распределения газа больного после извлечения иглы можно положить на несколько минут на левый бок.

Газ, инфильтрируя забрюшинную клетчатку, свободно перемещается в забрюшиыном пространстве, поэтому, придавая больному на некоторое время определенное положение, вызывают перемещение, перераспределение газа в направлении подлежащей исследованию области.

Всякие изменения положения больного с иглой, особенно во время введения газа, запрещаются, а если они вызваны острой необходимостью, то дальнейшее введение газа может продолжаться только после того, как путем аспирации установлено, что игла находится вне кровеносных сосудов.

В целях уменьшения неприятных ощущений у больных в период распространения газа по забрюшинному пространству и для равномерного распределения газа следует вводить его в два-три приема, с перерывами в 3—5 минут, по 400—500 см3 за один раз при давлении 15—20 см водяного столба. При указанном давлении и правильном положении иглы колба пневмотораксного аппарата емкостью 500 мл опорожняется за 5—6 минут, а общее время введения кислорода не превышает 15—20 минут и зависит от количества вводимого газа, которое определяется поставленной диагностической задачей.

Во время введения кислорода давление поддерживается на указанном уровне, за исключением последней порции, при введении, которой давление в колбе пневмотораксного аппарата постепенно снижается, пока не сравняется с давлением газа в забрюшинном пространстве, после чего поступление кислорода в забрюшинное пространство прекратится. По шкале пневмотораксного аппарата устанавливается высота уровня, на котором остановилась жидкость, что соответствует остаточному давлению кислорода в забрюшинном пространстве. При количестве введенного кислорода, составляющем 1000 см3, остаточное давление вначале равняется 10—12 см водяного столба, а затем постепенно снижается до 7 см в связи с дальнейшим распространением газа по забрюшинному пространству.

Рентгенологическое исследование при ретропневмоперитонеуме осуществляется после введения 700—1500 см3 кислорода для взрослых. При необходимости исследовать почки и смежные с ними области достаточно 700—800 см3. При исследовании кардиального отдела желудка по поводу опухоли для исключения прорастания ее в окружающие ткани и пищевод количество газа увеличивается до 1200—1300 см3.

Для рентгенологического исследования при пневмомедиастинуме вводится до 1800 см3 газа. Средней дозой, рекомендуемой для взрослых среднего сложения и упитанности, следует считать 1000 см3. По данным литературы, при ретропневмоперитонеуме у маленьких детей ввводят 70—100 см3 кислорода, в возрасте 10—12 лет — 400—500 см3.

В процессе введения газа и дальнейшего исследования необходимо наблюдать за состоянием больного. Тучные больные, как правило, предъявляют жалобы на чувство давления в правой подвздошной области и в распирании в подреберье. Эти ощущения обычно возникают после введения 500—600 см3 кислорода и усиливаются при переходе больных в вертикальное положение. При введении 1500 см3 газа через 30—40 минут, больные находящиеся в вертикальном положении, отмечают чувство давления в области средостения вследствие проникновения в него значительного количества газа.

Если больной находится в горизонтальном положении, газ начинает поступать в средостение приблизительно через час, постепенно создавая картину пневмомедиастинума. При меньших количествах введенного газа эти явления менее выражены и возникают позже.

Указанные неприятные ощущения у больных могут наблюдаться в течение 5—6 часов, они уменьшаются по мере рассасывания и распространения газа в рыхлой клетчатке и исчезают на протяжении 24 часов. В редких случаях при больших дозах введенного кислорода через 6—8 часов могут возникнуть подкожная эмфизема в области передней и боковых поверхностей шеи, кратковременная осиплость голоса, боли при глотании, исчезающие обычно в течение суток.

Из исследованных нами нескольких десятков больных с ретропневмоперитонеумом только у одной через 7—8 часов после введения газа наблюдались боли в области средостения.

После наложения рентропневмоперитонеума и окончания исследования больному разрешают есть через 3—4 часа и рекомендуют постельный режим на протяжении суток. Никаких осложнений после ретропневмоперитонеума мы не отмечали. Остаточное количество кислорода в забрюшинной клетчатке может наблюдаться через 48 и больше часов. Повторное введение газа забрюшинно больные переносят легче, без неприятных ощущений.

Причинами неудачных попыток ввести газ в забрюшинное пространство могут быть:

1. Нарушение герметичности пневмотораксного аппарата, вследствие чего кислород не поступает в иглу. Чтобы избежать этого, необходимо проверить герметичность системы до начала введения газа.

2. Неплотная насадка иглы на канюлю трубки аппарата, что легко проверить и устранить.

3. Закупорка просвета иглы, чего можно избежать, вводя новокаин через иглу при ее продвижении, или устранить путем введения раствора новокаина под давлением.

4. Введение иглы вплотную к передней поверхности крестца, вследствие чего газ не проходит. В этом случае необходимо изменить ее положение и после контрольной аспирации продолжать введение.

5. Недостаточно глубокое введение иглы (игла не прошла через крестцово-анальную связку), вследствие чего газ в забрюшинное пространство не идет, а поступает в подкожную клетчатку, что может привести к перианальной эмфиземе. В этом случае нужно прекратить введение газа, иглу продвинуть до соответствующей глубины, путем аспирации установить, что она не попала в сосуд, и продолжать введение.

6. Ректальная перфорация, при которой газ поступает в толстый кишечник.

Для предупреждения ректальной перфорации рекомендуется вводить иглу при одновременном контроле направления ее пальцем, введенным в прямую кишку, особенно в тех случаях, когда копчик у больного загнут вперед, больной тучен и т. д., т. е. когда имеются дополнительные трудности для введения иглы.

Если же игла, несмотря на принятые меры, все-таки попала в прямую кишку и газ введен в толстый кишечник, при контрольной рентгеноскопии определяется картина пневматоза толстого кишечника. В этом случае рекомендуется отложить исследование на два-три дня. По Фагербергу, перфорации толстой кишки иглой при ретропневмоперитонеуме осложнений не имели.

7. Перфорация сосуда, которая может осложниться эмболией. О мерах ее предупреждения сказано выше.

Перианальную эмфизему, ректальную перфорацию и перфорацию сосуда следует рассматривать как осложнения в процессе ретроперитонеального введения газа. В связи с этим желательно, чтобы введение иглы проводил хирург.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование при ретропневмоперитонеуме осуществляется с применением всего комплекса рентгенологических методик, включая рентгеноскопию, рентгенографию, флюорографию, томографию (кадр 24 X 36 мм или 57 X 57 мм) и поперечную томографию, при необходимости в сочетании с другими контрастными методиками исследования.

Это не значит, что для исследования каждого больного необходимо использовать весь арсенал средств, имеющихся в распоряжений рентгенолога. Та или иная методика применяется в каждом конкретном случае в зависимости от поставленной диагностической задачи.

Рентгенологическое исследование забрюшинных органов и органов брюшной полости начинается с многоосевой рентгеноскопии в вертикальном и горизонтальном положении больного через 40 минут — 1 час после забрюшинного введения кислорода. К этому времени газ обычно поднимается в верхние отделы забрюшинного пространства и представляет хорошую контрастную среду. Применяются обычные способы исследования. Производятся необходимые снимки больных.

Далее исследование ведется на крупнокадровом (57 X 57 мм) томофлюорографе в горизонтальном положении больного. В первую очередь производят обзорную флюорограмму в задней проекции с последующей серией томофлюорограмм начиная с 14—12 см от уровня поверхности стола с приблизительными интервалами 12—10—8—7—6 и 5 см от уровня стола, в левом и правом задних косых положениях по схемам: правое заднее косое — обзорная томофлюорограмма, 8—7 или 7—6 см от уровня стола, левое заднее косое — обзорная флюорограмма, 7—6 или 6—5 см от уровня стола. Угол наклона больного при косых укладках устанавливается при рентгеноскопии. Эти схемы являются приблизительными и колеблются на 1—2 см в обе стороны в зависимости от толщины исследуемого объекта и количества введенного газа. Указанное исследование осуществляется для ревизии задней половины брюшной полости и забрюшинного пространства.

В случае необходимости исследования области газового пузыря желудка производится томофлюорография при горизонтальном положении больного лежа на животе. В этом случае томофлюорограммы для желудка выделяются на расстоянии 6—12 см от поверхности спины и для забрюшинных органов — на расстоянии 6—8 см от той же поверхности. На уровнях, соответствующих томофлюорограммам, лучше выявляющим интересующие детали, в целях уточнения дополнительно производятся томограммы.

Технические условия для рентгеноскопии и рентгенографии при ретропневмоперитонеуме уменьшаются и при большом количестве газа приближаются к данным для исследования легких. Для флюорографии: напряжение 100 кв, сила тока 40 ма, выдержка 3—4 секунды, фокус трубки тупой, чувствительность пленки до 900 обратных рентгенов.

Для томофлюорографии: напряжение 100 кв, сила тока до 50 ма, выдержка 3,5 секунды, фокус трубки тупой, пробег трубки 60 см, чувствительность пленки до 900 обратных рентгенов.

Для томографии: напряжение 90 кв, сила тока 40 ма, выдержка— 2—3 секунды, фокус трубки тупой, пробег трубки 60 см, чувствительность пленки 250 обратных рентгенов. Указанные выдержки могут изменяться в ту и другую сторону в зависимости от плотности исследуемого объекта, количества введенного газа и укладок.

В тех случаях, когда послойное исследование не может быть произведено, необходимо особенно тщательно готовить больных к обычному рентгенологическому исследованию (безуглеводная диета, подготовка кишечника многократными очистительными клизмами, карболен).

Пренебрежительное отношение к подготовке кишечника резко снижает качество исследования, особенно органов, расположенных слева от позвоночника, вследствие частого переполнения газами левой половины толстой кишки, особенно у лежачих больных. При необходимости исследовать желудок он предварительно раздувается газом (обычной «шипучкой»).

Рентгеноскопия и рентгенография

После забрюшииного введения газа уже при обзорной и многоосевой рентгеноскопии в вертикальном положении больного можно получить представление о состоянии ряда забрюшипных и внутрибрюшинных органов. Так, при многоосевой рентгеноскопии хорошо видны оба гл. m. psoas, которые могут быть расслоенными на отдельные группы волокон. У худых больных обычно не представляет труда определить форму, размеры и положение правой и левой почек, которые иногда смещены газом, тень печени, левая доля которой у всех исследуемых определяется справа от позвоночника.

Тень печени при введении забрюшинно больших количеств кислорода (1500 см3) отделяется полоской газа шириной до 1 см3 от внутренней поверхности брюшной стенки и от правого купола диафрагмы. Контур печени может быть рентгенологически прослежен на всем протяжении.

Это объясняется тем, что при массивном введении кислорода забрюшинно последний, распространяясь вначале вверх, в основном паравертебрально, со временем и при увеличении объема проникает все больше в стороны, отслаивает париетальную брюшину передней брюшной стенки. Можно наблюдать очерченную полосой газа тень переполненного мочевого пузыря, а также крыльев подвздошной кости, оттененных полосами просветления по вентральным поверхностям.

Иногда при рентгеноскопии видны тени верхней трети мочеточников, правый надпочечник; левый обычно не виден, четко выявляется тень селезенки. Правый купол диафрагмы нередко на всем протяжении отслоен от тени печени, хорошо виден левый купол диафрагмы. Селезенка всегда отделена от левого купола диафрагмы и может располагаться ниже его на расстоянии 6—7 см.

Отчетливо определяется на фоне газа нижняя граница сердца, а в ряде случаев медиальная стенка и свод желудка.

Мы не согласны с существующим мнением, что при ретропневмоперитонеуме желудок всегда спастически сокращается, не содержит газа и определяется в левой поддиафрагмальной области в виде шара. По нашим наблюдениям, в большем числе случаев желудок при ретропневмоперитонеуме содержит газ в значительном количестве. Стенки и свод его могут быть хорошо видны, включая внутреннюю и наружную поверхности.

Поджелудочная железа при рентгеноскопии не выявляется. Указанные рентгенологические картины уточняются и документируются при рентгенографии.

При массивных дозах введенный забрюшннно кислород (1300—1500 мл) начинает проникать в средостение через отверстия диафрагмы спустя 30—40 минут после введения и перехода больного в вертикальное положение, и через 3—4 часа сознается картина пневмомедиастинума. Вначале четко отделяется нижняя граница сердца от куполов диафрагмы, затем газ скопляется вокруг нижней трети пищевода (в основном позади него); постепенно распространяясь вверх и в переднее средостение, газ подчеркивает контуры сердца и крупных сосудов и отслаивает мелиастинальную плевру.

На фоне газа видны пищевод, крупные сосуды, в некоторых случаях вилочковая железа. При массивных дозах газ постепенно распространяется на подкожную клетчатку шеи. Введенного забрюшинно газа в количестве 700—800 см3 недостаточно для диагностики органов средостения.

Для получения общего представления о соотношении органов брюшной полости (печень, селезенка) и забрюшинных органов производят обзорные снимки (передний или задний). В тех случаях, когда необходимо получить изображения почек и надпочечников, производят снимки в косых позициях, из которых оптимальная может быть выбрана только при рентгеноскопии.

Для выявления надпочечников целесообразно делать снимки в фазе глубокого вдоха, когда возникает дополнительная контрастная среда пневматизированного легкого в заднем реберно-диафрагмальном синусе, а также снимки в косых позициях при компрессии, когда печень несколько смещается наружу. На рентгенограммах левый надпочечник редко виден вследствие наложения большого количества теней в левом подреберье.

Селезенка выявляется хорошо, стенки желудка прослеживаются отчетливо при наличии в нем газа. Может выявляться диафрагма, включая мышечную и мембранозную часть. В случаях необходимости желудок раздувают «шипучкой».

На боковых рентгенограммах кпереди от передней поверхности позвоночника и на его фоне от уровня диафрагмы до копчика определяется просветление выполненного газом забрюшинного пространства и накладывающиеся одно на другое изображения забрюшинно расположенных органов.

Ширина полосы просветления забрюшинного пространства варьирует в зависимости от количества введенного кислорода и от толщины слоя рыхлой жировой клетчатки. Возможности выявления забрюшинных органов больше при снимках в вертикальном положении, так как в этом положении почки опускаются, а основное количество газа скопляется под диафрагмой в верхней половине забрюшинного пространства и составляет хороший контрастный фон.

У тучных больных и при метеоризме толстого кишечника забрюшинные органы и их изменения удается выявить только при послойном исследовании.

Послойное исследование

Томофлюорография и томография


Для послойного исследования больного спиной укладывают на стол томофлюорографа (под согнутые в коленях ноги подставляют треугольную подставку), так чтобы центральный луч падал на середину расстояния между пупком и мечевидным отростком по средней линии живота. При этих условиях в кадр помещается вся ширина туловища исследуемого на протяжении от Th10 до L3 — L4 в зависимости от размеров больного.

При существующем стандартном размере экрана томофлюорографа (400 X 400 мм) и кадре 57 X 57 мм создается приблизительно семикратное линейное уменьшение с разрешающей способностью, вполне достаточной для дифференцирования органов, подлежащих исследованию.

Необходимо указать, что при задней и передней укладке условия выбираются в зависимости от плотности объекта и количества введенного газа, а при косых и профильных укладках — всегда берутся максимальные.

При томофлюорографии экспонирование может быть недостаточным по верхнему и нижнему краям кадра. В нижнем квадранте детали изображения могут быть не проработанными, так как плотность исследуемого объекта по направлению к тазу нарастает, а содержание кислорода в забрюшинном пространстве в этом направлении уменьшается. В силу изложенного больных всегда надлежит укладывать так, чтобы участок, подлежащий исследованию, располагался в центре кадра, и соответственно расчитывать экспозицию.

Таким образом, в предлагаемой методике флюорография и томофлюорография, при сохранении полного недиафрагмированного кадра, в принципе является прицельной, а не обзорной. В связи с недостаточной мощностью аппаратуры исследование тучных больных и в косых и боковых положениях затруднено и производится при максимальных условиях. При боковой укладке необходимо отдать предпочтение томографии.

Качественная крупнокадровая томсфлюорограмма настолько богата деталями, что томограмма дополняет ее в редких случаях. В связи с этим следует производить томограммы, дублирующие томофлюорограммы, для получения более реального представления о размерах органов и образований, соотношениях между ними, а также для использования их клиницистами во время оперативного вмешательства. Все указанные моменты относятся и к крупнокадровым флюорограммам.

При послойном исследовании вследствие значительного устранения помех, возникающих при недостаточной подготовке кишечника и суперпозиции теней органов и тканей, представляется возможным получить изображение надпочечников, отслоенной от почки околопочечной клетчатки и других органов, недостаточно отчетливо выделяющихся на обзорных снимках.

Установить заранее точный уровень слоя, на котором можно выявить детали того или иного органа при томографии в условиях ретропневмоперитонеума, не всегда возможно, так как он зависит от количества введенного газа, времени исследования после введения, тучности больного, подвижности органа (например, почек), поэтому томографии предшествует томофлюорография. Почки при ретропневмоперитонеуме могут смещаться (И. А. Шехтер, Е. А. Лушников и Б. Я. Лукьянченко), левая почка часто располагается ближе кзади, чем правая (А. П. Родзаевский), поэтому получить их равноценное изображение на одной томограмме удается далеко не всегда.

При томофлюорографии в горизонтальном положении больного почки и надпочечники начинают четко выявляться на томофлюорограммах, произведенных на уровне 8—5 см от плоскости стола. Оптимальным обычно бывает слой 7 см для правой почки и б см для левой. Вокруг почки определяется полоса просветления газа и отслоенная жировая капсула почки.

При воспалительных процессах в околопочечной клетчатке или распространившихся на клетчатку с почки, а также при наличии изменений, наступивших в результате перенесенного ранее воспалительного процесса, газ в околопочечную клетчатку не поступает и почка не дифференцируется. В забрюшинное пространство газ не поступает также при прорастании опухоли почки в окружающую клетчатку, при обширных забрюшинных опухолях, лимфогранулематозе. На патологически измененной стороне (при одностороннем поражении) газ отсутствует — определяется гомогенное затемнение при наличии типичной рентгенологической картины ретропневмоперитонеума на здоровой стороне. У верхних полюсов обеих почек на томофлюорограммах определяются надпочечники.

Вентральная и дорзальная пластинки почечной фасции, соединяясь латерально, медиально и сверху, образуют открытый книзу мешок, широко сообщающийся с забрюшинным пространством и заключающий в себе почку и надпочечник с окружающей их околопочечной клетчаткой. Почка обладает относительной подвижностью внутри своей жировой капсулы. Поэтому, при исследовании в горизонтальном положении тень почки иногда накладывается на тень надпочечника. В таких случаях необходимо осуществлять исследование больного в вертикальном положении.

Правый надпочечник проицируется в левой передней косой позиции над верхним полюсом почки на фоне светлого треугольника, ограниченного снаружи тенью печени, а сверху и внутри медиальной частью правого купола диафрагмы и тенью позвоночника. Левый надпочечник, более тесно прилегающий к почке, проицируется на фоне газового пузыря желудка и выявляется реже.

В норме форма надпочечников неодинакова: правый имеет форму треугольника, левый полулунную. Охватывая верхний полюс левой почки, он может простираться по медиальному краю до уровня ее ворот. Обычно нижняя поверхность надпочечника рыхло соединена соединительнотканными тяжами с верхним полюсом почки, вследствие чего надпочечник проицируется на некотором расстоянии от верхнего полюса почки. Если надпочечник плотно примыкает к почке, тень почки и надпочечника кажется единой. Массивная жировая капсула у тучных больных может скрыть надпочечник.

Выходя за пределы почечной капсулы, газ окружает ее и отделяет от соседних органов, что важно для диагностики опухолей почек. Ввиду значительной вариабильности надпочечниковдля оценки размеров было предложено измерять их площадь путем нанесения контуров на миллиметровую бумагу. В результате измерений были установлены определенные закономерности.

По Штейнбах и Смит размеры правого надпочечника колеблются в норме от 2,0 до 7,8 см2, левого — от 2,0 до 8,7 см2, размер надпочечников у мужчин и женщин приблизительно одинаков.

При гиперплазиях и опухолях размеры надпочечников увеличиваются, острые углы сглаживаются, контуры округляются, и по мере развития опухоли надпочечник приобретает все более округлую форму. При наличии односторонней опухоли второй надпочечник может изменяться. Так, при феохромоцитоме (опухоль мозгового вещества надпочечника) второй надпочечник уменьшается.

Для повышения качества получаемых данных при исследовании опухолей верхней трети желудка, а также выявления поджелудочной железы рекомендуется производить томографию в вертикальном положении больного (для поджелудочной железы в левой боковой проекции) после предварительного раздувания газового пузыря желудка.

Большую опухоль поджелудочной железы можно выявить на фоне забрюшииного пространства и в левой боковой укладке больного на продольной томограмме, произведенной на уровне остистых отростков поясничных позвонков.

Поперечная томография

Для получения более полного представления о топографо-анатомических соотношениях органов забрюшинного пространства и брюшной полости на различных уровнях, а также в целях изучения состояния поджелудочной железы, аорты, нижней полой пены, верхней трети желудка, селезенки прибегают к поперечной томографии при ретропневмоперитонеуме.

Поперечной томографии предшествует обзорная рентгеноскопия в вертикальном положении больного с заложенными за голову руками, затем при вентродорзальном ходе луча на коже спины производят отметки уровней слоев, подлежащих выделению. Уровень поперечных слоев определяется диагностической задачей с дополнительным выделением выше и ниже лежащих слоев для получения более полного представления о топографо-анатомических соотношениях в исследуемой области.

Поперечная томография области таза из-за недостаточной мощности аппаратуры и большой плотности тканей пока не дала должных результатов.

Технические условия

Для томограмм на уровне Тh10—Тh12 напряжение 85 кв, сила тока 60 ма и выдержка 4 секунды. Для исследования уровней L1 — L3 и особенно L4 максимальная нагрузка аппарата — 100 кв, сила тока 60 ма и выдержка 4 секунды. Чувствительность пленки 260—400 обратных рентгенов, размер пленки 30 х 40 см. Расстояние фокус трубки — ось вращения объекта в среднем составляет 110 см. Томограммы производятся без отсеивающей решетки.

Качество исследования во многом зависит от плотности больного, количества введенного газа и длительности периода между моментом введения газа и снимком. Необходимо выбирать время максимального скопления газа на уровне, подлежащем исследованию, что устанавливается при рентгеноскопии.

При поперечной томографии больной стоит на вращающейся площадке поперечного томографа с заложенными за голову руками и плотно фиксируется в этом положении. Томограммы производятся в фазе глубокого фиксированного вдоха. При поперечной томографии ретропневмоперитонеум целесообразно сочетать с раздуванием желудка или контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки бариевой взвесью.

Указанное сочетание контрастных методик необходимо для четкого обозначения на поперечных томограммах расстояния от передней поверхности позвонка и почки до задней и медиальной поверхности желудка, между которыми частично располагается поджелудочная железа, а также для контрастирования двенадцатиперстной кишки, огибающей ее головку. Раздувание желудка необходимо осуществлять при исследовании по поводу рака кардиального отдела.

На поперечных томограммах при ретропневмоперитонеуме обычно выявляются следующие органы:

на уровне Th11: грудная стенка, позвонок, аорта, реберно-диафрагмальные синусы, куполы диафрагмы, печень, стенки газового пузыря желудка, верхний полюс селезенки;

на уровне Th12: грудная стенка, позвонок, аорта, задние реберно-диафрагмальные синусы, задний скат куполов диафрагмы, забрюшинное пространство, выполненное газом, почки, печень, стенки газового пузыря желудка, селезенка;

на уровне L1: задняя брюшная стенка, позвонок, забрюшинное пространство, выполненное газом, аорта, верхние полюсы почек, печень, раздутый газом или контрастированный бариевой взвесью желудок, селезенка;

на уровне L2: задняя брюшная стенка, позвонок с примыкающими к нему с двух сторон m. m. psoas, забрюшинное пространство, аорта, нижняя полая вена, почки, печень, головка поджелудочной железы, петли кишечника, контрастированные бариевой взвесью, раздутый газом или контрастированный бариевой взвесью желудок и контрастированная двенадцатиперстная кишка, нижний полюс селезенки;

на уровне L3: задняя брюшная стенка, позвонок, m. m. psoas, забрюшинное пространство, нижний полюс чаще правой почки, иногда головка поджелудочной железы, печень, петли тонкого кишечника;

на уровне L4: задняя брюшная стенка, забрюшинное пространство, позвонок, m. m. psoas, петли кишечника.

Головка поджелудочной железы на поперечной томограмме при ретропневмоперитонеуме в большинстве случаев располагается на уровне L2.

На этом уровне ретроперитонеальное пространство представляется участком просветления, несколько напоминающим по форме два широких серпа, соединенных широкими концами спереди от позвоночника (имеет различный вид, в соответствии с уровнем томограммы). На фоне просветления выполненного газом забрюшинного пространства выявляются тени ретроперитонеальных органов.

На уровне L2 головка поджелудочной железы в норме дает гомогенную тень с достаточно четкими контурами на фоне ретроперитонеального пространства, ограниченную полосой просветления (газ) справа, сзади и слева. Форма ее вариабильна — вытянутая, изогнутая, овальная. Определить передний контур поджелудочной железы при ретропневмоперитонеуме не удается, так как она без четкой границы сливается с тенью расположенных впереди органов. Для определения передне-заднего размера поджелудочной железы и ее переднего края необходимо раздувание желудка газом или выполнение его контрастной взвесью, если газ по каким-либо причинам в желудке не удерживается, или предварительное контрастирование двенадцатиперстной кишки с последующим раздуванием желудка.

Отсутствие изображения подчеркнутого ретроперитонеально находящимся газом переднего контура забрюшинно расположенной поджелудочной железы, по-видимому, объясняется тесной взаимосвязью покровов передней поверхности головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, в силу которой газ обтекает головку сзади, справа (вместе с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки) и частично слева.

Между задней поверхностью головки поджелудочной железы и передней поверхность тела L2 слева или по средней линии определяется треугольная с передним закругленным углом тень брюшной аорты, отделенная от поджелудочной железы полосой просветления газа.

Справа и спереди от позвоночника видна интенсивная округлая тень нижней полой вены, которая может располагаться на расстоянии до 2 см от передне-правой поверхности тела позвонка и часто примыкает к задне-медиальному краю тени печени.

В центральных наиболее широких участках правой и левой половины ретроперитонеального пространства определяются обычно-овальные тени поперечного сечения правой и левой почек. Площадь сечения почек зависит от их размера и высоты стояния. Спереди и слева определяется желудок.

Если желудок пневматизирован, тень его на этом уровне представляет круглое или овальное кольцо со стенками различной толщины, передняя поверхность которого сливается с тенями поперечной ободочной кишки и пневматизированного селезеночного изгиба толстой кишки. Задняя поверхность желудка ограничена передним контуром заполненного газом левого забрюшинного пространства. Выявление расстояния между передней границей левой половины забрюшинного пространства и задней поверхностью желудка имеет большое значение, так как здесь, согласно анатомическим данным, может располагаться часть тела и хвоста поджелудочной железы. Если желудок туго выполнен бариевой взвесью, определяется интенсивная гомогенная тень его поперечного сечения.

Левее желудка, примыкая к его наружному контуру, всегда видна тень поперечного сечения дистального отдела селезенки полулунной формы с закругленными передним и задним рогами, обращенная выпуклостью в сторону грудной клетки, и вогнутым краем — в сторону желудка.

Вследствие отслойки газом париетальной брюшины боковой и передней брюшной стенки, селезенка отграничена светлой полосой по латеральной и передней поверхности, несмотря на свое интраперитонеальное расположение.

Внутренний контур тени селезенки может быть образован тенью стенки желудка, контрастированного бариевой взвесью или выполненного газом. Справа передний контур забрюшинного пространства образован тенью печени. При контрастировании кольца двенадцатиперстной кишки бариевой взвесью определяется тень поперечного сечения нисходящей или другой ее части (в зависимости от высоты расположения дуоденального кольца).

По задней и боковым поверхностям забрюшинное пространство дугообразно ограничено передней поверхностью задней и внутренними поверхностями боковых брюшных стенок, в толще мышц которых определяются тени поперечного сечения ребер. Сзади в среднем отделе видна плотная тень поперечного сечения тела L2, отверстие спинномозгового канала и дужка с отростками.

При наличии большой опухоли поджелудочной железы, охватывающей преимущественно головку, газ не выполняет забрюшинное пространство кпереди от тела позвонка, где определяется значительной плотности затенение без четких границ. Выполненная контрастной взвесью двенадцатиперстная кишка огибает это затенение, а ее нисходящая часть может быть смещена кпереди.

Нередко дуоденальное кольцо располагается значительно ниже уровня L2, иногда достигает уровня L4 и ниже. В этих случаях головка поджелудочной железы (на уровне L2) не выявляется. По-видимому, поджелудочная железа вследствие плотных сращений головки с кольцом двенадцатиперстной кишки опускается вместе с ним.

Поперечное послойное исследование забрюшинных органов при ретропневмоперитонеуме, повторяющее в известной степени на живом человеке распилы Н. И. Пирогова, имеет много преимущества, так как при изучении поперечных томограмм представляется возможным получить широкое представление о топографо-анатомических взаимоотношениях и изменениях забрюшинных и ряда внутрибрюшинно расположенных органов в горизонтальной проекции.

При этом удается получить изображения органов, не выявляемых при применении других методов рентгенологического исследования.

Показания для рентгенологического исследования при ретропневмоперитонеуме

1. При исследовании почек в целях определения их формы, положения и размеров во всех проекциях, когда обычными методами получить эти данные затруднительно (упорные запоры, заполненный газом толстый кишечник, эктопия почек, деформация поясничного отдела позвоночника, сопровождающаяся кифозом и др.), при опухолях почек.

2. Особенно ценна методика при диагностике опухолей и гиперплазии надпочечников, при болезни Иценко—Кушинга, при исследовании по поводу гирсутизма, при раннем половом созревании, некоторых эндокринных расстройствах, гипертонии.

3. При подозрений на забрюшинные опухоли любого происхождения (рак, саркома, фиброма, первично и метастатически измененные лимфоузлы, лимфогранулематоз и др.), в том числе при локализации в тазу.

4. При подозрении на опухоль, кисту, а также воспалительные изменения поджелудочной железы.

5. При опухолях верхней трети желудка для определения толщины его стенок, плоских дефектов в медиальном квадранте газового пузыря, а также для определения прорастания опухоли за пределы органа, в том числе в диафрагму и селезенку.

6. Для рентгенологического исследования селезенки.

7. При необходимости тщательного рентгенологического исследования диафрагмы.

Метод рентгеноисследования при ретропневмоперитонеуме, высоко эффективен, но не является самодовлеющим, а должен применяться по показаниям и обшей цепи методик рентгенологического исследования и в ряде случаев определяет диагноз.

См. далее: Анатомические основы послойного исследования черепа >>





Питание при раке


Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?

Узнать подробности >>


Фитотерапия в онкологии


Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.

Узнать подробности >>


Наследственность и рак


Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?

Узнать подробности >>


Рак при беременности


Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.

Узнать подробности >>


Беременность после рака


Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?

Узнать подробности >>


Профилактика рака


Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?

Узнать подробности >>


Паллиативное лечение рака


Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?

Узнать подробности >>


Новые методы лечения рака


Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!

Узнать подробности >>


Статистика онкозаболеваний


Статистика заболеваемости раком, к сожалению, неутешительна: наблюдается рост числа заболевших, при этом болезнь «молодеет».

Узнать подробности >>


О «народной» медицине


Иногда «народными» методами удается победить рак, но тех, кто уповал только на них и в итоге покинул этот мир раньше времени - намного больше.

Узнать подробности >>


Как бороться с раком?


Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?

Узнать подробности >>


Как помочь близким?


Как помочь близкому человеку жить с диагнозом «рак»? Нужна ли «ложь во спасение»? Как вести себя, чтобы близкие люди меньше страдали?

Узнать подробности >>


Стресс и рак


Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?

Узнать подробности >>


Борьба с кахексией


Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?

Узнать подробности >>


Уход за лежачими больными


Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.

Узнать подробности >>
Онкологический портал     Про наш сайт     Разместите информацию о своей клинике     Напишите нам     Литература     Поиск по сайту
© При цитировании материалов сайта гиперссылка на wincancer.ru обязательна.