Послойное исследование приобретает все большее значение в практической диагностической работе рентгенолога как дополнение к обычному рентгенографическому исследованию черепа. Этот ценный метод позволяет распознать и уточнить локализацию и протяженность патологического процесса, исходящего из кости или вызывающего вторичные изменения в черепе — деструкцию или атрофию от давления.
И. Г. Шлифер первый применил в Советском Союзе томографическое исследование для диагностики опухолей мозга, Ф. И. Лапидус — для исследования патологических состояний придаточных полостей носа и нижней челюсти. Значение послойного исследования для изучения процесса роста опухолей гипофиза доказано исследованиями Я. И. Гейнисмана и Л. П. Панкеевой, для распознавания патологических состояний черепа — В. С. Брежневым, Д. Г. Рохлиным, Bregeat, David, Rschgold, Petit-Dutaiilis, Vallebona, Weibren и др.
Интерпретация послойных снимков должна быть основана на знании рельефа основания черепа и топографо-анатомических соотношений. В доступной нам литературе единственная работа, посвященная этому вопросу (Holvey, Rosenthal a Barry), дает весьма поверхностный, локалистический разбор срезов поперечных, ориентированных на зубы верхней челюсти и скуловую дугу, продольных — на резцы, коренные зубы и суставной отросток нижней челюсти.
В данном исследовании на схематических рисунках, представлен аиатомо-рептгепологический анализ основных линий поперечных и продольных послойных снимков передней, средней и задней черепной ямы и смежных с ними отделов наружной поверхности основания черепа и лицевого черепа. Трактовка изображения произведена путем сопоставления томограмм с распилами мацерированных черепов и с распилами атласа Н. И. Пирогова. Все томограммы сделаны с укладкой черепа в плоскости физиологической горизонтали.
В качестве ориентира на голове для поперечных срезов передней черепной ямы использован наружный край глазницы, средней и задней черепной ямы -
наружное слуховое отверстие и сосцевидный отросток, для продольных срезов — внутренний и наружный край глазницы.
На основе перечисленных опорных пунктов головы рентгенолог, исходя из неврологических данных или изменений, заподозренных или выявленных на обзорных рентгенограммах, делает томограмму или ряд томограмм участка основания, подлежащего углубленному исследованию.
Технические условия снимка: размазывание продольное; пробег трубки 600 мм.
Фронтальные срезы: 80 — 90 кв. 40mA, 2 — 3 сек.. Голова лежит на затылке.
Сагиттальные срезы: 70 — 75 кв, 30—40 mА, 1,5 — 2 сек. Голова лежит на боку.
В процессе анализа срезов необходимо учитывать состояние контуров, интенсивность их тени, положение контуров по отношению друг к другу и конфигурацию в целом исследованного отдела черепа. Внутреннее основание черепа отражает рельеф основания мозга. Оно состоит из трех черепных ям: передней, средней и задней, каждая из которых подразделяется на срединный и два боковых отдела.
Передняя черепная яма образована надглазничными частями лобной кости, решетчатой пластинкой и малыми крыльями основной кости. На такой крыше орбиты залегает основание лобной доли, на решетчатой пластинке — луковица и обонятельный тракт, на плоскости основной кости — перекрест зрительных нервов. Срединный отдел образован решетчатой пластинкой и плоскостью основной кости; по форме он приближается к треугольнику, вершиной которого является петушиный гребень. Решетчатая пластинка лежит на уровне корня носа и несколько вогнута во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Боковые отделы имеют дно — надглазничная часть и малое крыло, переднюю стенку — мозговая поверхность чешуи лобной кости, боковую стенку — височная поверхность чешуи лобной кости. На границе с решетчатой пластинкой внутренний край дна поднимается вверх под прямым углом в пределах 0,5—1 см и образует валик, прилежащий к петушиному гребню. Дно возвышается на 2—3 см над плоскостью решетчатой пластинки; на нем видны множественные гребни и пальцевые вдавления. Наиболее высокой частью дна будет передне-медиальный его участок. Наружная 1/3 дна имеет вогнутую поверхность, задний отдел — гладкую. Односторонняя сглаженность мозговой поверхности надглазничной части — симптом атрофии от давления. Дно уплощается при внутричерепной гипертензии (Я. И. Гейнисман).
Передняя черепная яма непосредственно связана с орбитой и носовой полостью. Поперечный срез, центрированный на наружный край орбиты, пересекает срединный отдел передней черепной ямы через петушиный гребень; дно в передней трети; орбиту на границе передней и средней трети; полость носа через бумажную пластинку; решетчатый лабиринт; среднюю и нижнюю носовые раковины; перпендикулярную пластинку решетчатой кости; верхнюю челюсть через глазничную иоверхность; гайморову полость на границе передней и средней трети.
Данный срез показан при опухолях лобной доли, верхней челюсти и гаймороиой полости. Поперечный срез через середину боковых отделов передней черепной ямы центрирован на 1 см кзади от наружного края орбиты. Он пересекает решетчатую пластинку и выпуклый участок дна; орбиту в средней трети через скуловой край большого крыла; нижнеглазничную щель; полость носа через бумажную пластинку; решетчатый лабиринт; среднюю раковину; перпендикулярную пластинку и сошник; верхнюю челюсть по глазничной поверхности; гайморову полость на границе средней и задней трети.
Показания: агенезия крыши орбиты, менингиомы основания черепа, дающие гиперостаз решетчатой, бумажной пластинки, большого крыла основной кости с переходом на наружную стенку глазницы.
Бумажная пластинка в норме представлена на срезах слабо вогнутой линией. При мукоцеле решетчатого лабиринта контур бумажной пластинки выпуклый, расстояние между бумажной и перпендикулярной пластинками увеличено (Фишгольц). При опухоли носовой полости бумажная пластинка смещена в орбиту или разрушена. Опухоль орбиты вдавливает бумажную пластинку к средней линии.
Глазничная поверхность нормальной верхней челюсти дает на томограмме ровную тонкую линию, при опухолях орбиты — вогнутую, при кисте верхней челюсти — выпуклую.
Поперечные срезы позволяют проследить состояние дна и наружной стенки гайморовой полости, которая в первую очередь подвергается разрушению при злокачественной опухоли.
Поперечный срез через плоскость основной кости (planum sphenoidale), центрированный на 2 см кзади от наружного края глазницы, пересекает малые крылья; основную пазуху; орбиту в задней трети через височную и глазничную поверхность больших крыльев и верхне-глазничную щель; полость носа на уровне хоан через перпендикулярную пластинку небной кости и сошник. Данный срез проходит через передний рог бокового желудочка мозга.
Плоскость основной кости (planum sphenoidale) в норме представляет горизонтальную или несколько вогнутую тонкую линию. Одностороннее выпячивание planum sphenoidale описано при мукоцеле основной пазухи, усиление тени — при менингиоме. При мукоцеле верхнеглазничная щель может быть сужена, при опухолях глазницы — расширена.
Перечисленные срезы дают возможность уточнить состояние передней черепной ямы при условии учета симметрии рельефа дна, интенсивности тени решетчатой пластинки, расстояния между бумажной пластинкой и носовой перегородкой.
Средняя черепная яма образована основной костью. Она отделена от передней черепной ямы малыми крыльями и кантом основной кости, от задней — спинкой турецкого седла и пирамидами. Срединный отдел — ложе гипофиза, боковые — ложе височных долей.
Срединный отдел — тело основной кости и турецкое седло — возвышается над боковыми отделами; от последних он отграничен рядом отверстий: верхне-глазничная щель, круглое, овальное, рваное отверстия. Боковой отдел по форме напоминает трапецию. Он имеет переднюю стенку — вертикальная пластинка большого крыла, отграничивающая верхне-глазничную щель и расположенная под прямым углом к дну; дно — горизонтальная пластинка большого крыла; боковую стенку — височная поверхность большого крыла и чешуя височной кости; заднюю стенку — передняя поверхность пирамиды.
Пневматизация вертикальной пластинки большого крыла наблюдается в 1 % случаев. Она может быть одно- или двусторонней. Врожденный дефект вертикальной пластинки описан при мозговых грыжах.
Наиболее тонким участком и, следовательно, излюбленной локализацией переломов основания является внутренняя часть дна бокового отдела, область над пижнечелюстным суставом, а также решетчатая пластинка и крыша орбиты. Средняя черепная яма граничит с нижпе-височной и крыловидной областью, со средним ухом и лабиринтом.
Поперечный срез через зрительное отверстие центрирован на 3 см кпереди от центра наружного слухового отверстия. Он пересекает борозду перекреста; основание передних клиновидных отростков; верхнеглазничную щель; дно бокового отдела средней черепной ямы в передней трети; пижневисочную поверхность больших крыльев; наружную пластинку крыловидного отростка. Показания: гиперостоз малого крыла, опухоли зрительного нерва, опухоли гипофиза.
Поперечный срез через дно турецкого седла центрирован на 2 см кпереди от центра наружного слухового отверстия. Он пересекает тело основной кости; основную пазуху; среднюю треть дна бокового отдела средней черепной ямы; чешую височной кости; корень скуловой дуги.
Дно турецкого седла у взрослых дает ровную или слабо вогнутую линию, у детей — выпуклую и лежит на 2—2,5 см выше боковых отделов средней черепной ямы. При повышении внутричерепного давления контур дна седла вогнут. При интраселлярной опухоли он вдавлен, приближается к уровню боковых отделов или располагается ниже последних (Фишгольд).
Боковая стенка тела основной кости в норме представлена на срезе косой линией, слабо вогнутой соответственно сонной борозде. При мукоцеле основной пазухи боковая стенка выпячена, иногда разрушена (И. Г. Шлифер). Параселлярная опухоль сопровождается симптомами бокового давления на седло: одностороннее углубление дна, смещение боковой стенки основной пазухи к средней линии, односторонняя атрофия от давления или разрушение спиики и клиновидного отростка.
Злокачественные опухоли носоглотки разрушают задний отдел тела основной кости, турецкое седло и прорастают в оеыовную пазуху. Патологические состояния турецкого седла и основной пазухи являются показанием для получения данного среза.
Поперечный срез через спинку седла центрирован на 1 см кпереди от наружного слухового отверстия. Он пересекает дно бокового отдела средней черепной ямы в задней трети; рваное отверстие; нижнюю поверхность тела основной кости и сустав нижней челюсти. Показания: атрофия от давления или разрушение спинки, опухоли наружного основания черепа.
Срезы средней черепной ямы раскрывают состояние турецкого седла, основной пазухи, височных ям и нижней поверхности тела основной кости. Опухоли седла и опухоли, расположенные по соседству с седлом (пре-, пара-, супра-, инфра-, ретроселлярные) являются показанием для послойного исследования средней черепной ямы в целом.
Задняя черепная яма по размерам превосходит переднюю и среднюю. От последней ее отделяют спинка турецкого седла и пирамиды; от свода — верхний край поперечной борозды и внутреннее затылочное возвышение.
Срединный отдел образован скатом и большим затылочным отверстием. Боковые отделы имеют переднюю стенку — верхне-задпяя поверхность пирамиды, дно — суставная часть затылочной кости, наружную стенку — сосцевидная часть височной кости, заднюю — чешуя затылочной кости.
На скате лежит Варолиев мост и отчасти продолговатый мозг, в ямках нижнего отдела чешуи — полушария мозжечка. Задняя черепная яма топографически связана с позвоночником и глоткой.
Поперечный срез через верхушку пирамиды центрирован на переднюю стенку наружного слухового отверстия. Он пересекает скат; щель между пирамидой и основной частью затылочной кости; дно бокового отдела средней черепной ямы на границе с передней поверхностью пирамиды; нижне-челюстной сустав; нижнюю поверхность основной части затылочной кости и глоточный бугорок, а также переднюю дугу атланта и сочленение между боковой массой атланта и телом эпистрофея. Пирамида как бы усечена в силу расположения ее по отношению к сагиттальной оси под углом 45°, открытым кзади.
Исследование верхушки пирамиды показано при опухолях средней и задней черепной ямы; при опухолях, исходящих из среднего уха, из надглоточного пространства и при апицитах. Разрушение верхушки наблюдается при нейриноме тройничного нерва, менингеоме области Гассерова узла (Н. Н. Альтгаузен), при саркоме и метастазах.
Поперечный срез, центрированный на среднюю точку наружного слухового отверстия, пересекает пирамиду: внутренний слуховой проход; преддверие; полукружные каналы; яремное отверстие; передний отдел сосцевидного отростка; суставные части затылочной кости: атланто-затылочное сочленение, сустав боковой массы атланта с телом эпистрофея, зубовидный отросток, а также височный рог и тело бокового желудочка мозга.
Исследование показано при опухолях мосто-мозжечкового угла, из которых нейринома слухового нерва дает равномерное расширение с четкими контурами внутреннего слухового прохода, глиома — неравномерное с четкими или нечеткими контурами (И. Г. Шлифер), менингиома — сужение на почве гиперостоза, первичная холестеатома — разрушение пирамиды кнутри от верхнего полукружного канала (Стенверс).
Патологические состояния атланто-затылочного сочленения могут быть вскрыты на основании данного среза: острые и хронические воспалительные процессы, костный анкилоз, артроз, гипоплазия сустава при конкресценции атланта, подвывих или вывих с наклоном атланта во фронтальной плоскости при ассимиляции атланта (Рубашева).
Поперечный срез через большое затылочное отверстие центрирован на 1 см кзади от вершины сосцевидного отростка; он пересекает наиболее тонкий отдел нижней затылочной ямы; затылочно-сосиевидный шов; сосцевидную вырезку и заднюю часть сосцевидного отростка, заднюю дугу атланта. Данный срез проходит через IV желудочек мозга.
Срезы задней черепной ямы позволяют ориентироваться в состоянии пирамиды, боковых частей затылочной кости и атланто-затылочного сочленения.
Продольные срезы отражают ступенчатое расположение черепных ям и дают широкий обзор основания черепа. Они позволяют также определить состояние передней и задней поверхности пирамиды, верхней и нижней стенки орбиты, передней, задней и нижней стенки гайморовой полости.
Срединный срез сделан через надбровье. Он пересекает лобную пазуху; решетчатую пластинку с петушьим гребнем; плоскость основной кости; борозду перекреста; бугорок седла; дно седла; спинку; скат и большое затылочное отверстие; передний и задний бугор атланта: сустав передней дуги атланта с зубовидным отростком, а также III желудочек.
Показанием для срединного среза являются менингиомы с гиперостозом решетчатой пластинки или бугорка седла, глиома хиазмы с углубленной бороздой перекреста (И. Г. Шлифер), деформации ската, деформации стеноз большого затылочного отверстия, смешение вверх зубовидного отростка, предлежание к основной части затылочной кости передней дуги атланта при ассимиляции атланта.
В норме скат представлен на томограмме слабо вогнутой нисходящей линией, расположенной под тупым углом к плоскости основной кости (planum sphenoidale). При внутричерепной гипертензии контур ската вдавлен (А. Е. Рубашева, Я. И. Гейнисман). Деструкцию ската при остеосаркоме наблюдал М. Б. Копылов. При базилярной импрессии скат расположен в горизонтальной плоскости.
Нижняя поверхность основной части затылочной кости в норме дает на срезе ровную нисходящую линию, при платибазии — горизонтальную линию (Рубашева).
Плоскость большого затылочного отверстия лежит параллельно или почти параллельно физиологической горизонтали черепа. Положение большого затылочного отверстия зависит от длины и наклона ската. Наклон плоскости большого затылочного отверстия, превышающий 25°, сочетается, согласно нашим морфологическим исследованиям, со значительной деформацией большого затылочного отверстия и начального отдела спинно-мозгового канала. Последние сопутствуют аномалии развития основной и суставных частей затылочной кости: платибазии и базилярной импрессии.
Платибазия характеризуется укорочением ската и уплощением нижней поверхности основной части затылочной кости, вследствие чего передний край большого затылочного отверстия располагается значительно выше заднего. Поверхность и наклон ската, рельеф и емкость задней черепной ямы не изменены. Платибазия нередко сопровождается гипоплазией затылочного мыщелка и подвывихом или вывихом ассимилированного атланта в атланто-затылочном сочленении, а также подвывихом или вывихом зубовидного отростка в сочленении с передней дугой атланта (Рубашева).
При базиляриой импрессии задняя черепная яма деформирована: изменен рельеф передней стенки, емкость уменьшена за счет впячивапия укороченного ската в полость черепа; зубовидный отросток вклинен в просвет большого затылочного отверстия.
Парасагиттальный срез центрирован на 1 см кнаружи от внутреннего края орбиты. Он пересекает дно бокового отдела передней и задней черепной ямы на границе внутренней и средней трети и лобноосновной заворот лобной пазухи; передний клиновидный отросток; боковой отдел средней черепной ямы на границе тела основной кости и большого крыла, пирамиду во внутренней трети, суставную часть и мыщелок затылочной кости. Срез проходит во внутренней трети орбиты через глазничную поверхность верхней челюсти, внутреннюю треть гайморовой полости и через крылонебную ямку. Он пересекает атланто-затылочное сочленение, а также передний рог бокового желудочка.
Показанием для данного среза являются опухоли передней черепной ямы и опухоли орбиты, из которых первые вдавливают, вторые смещают вверх клиновидный отросток, а также патологическое состояние пирамиды и атланто-затылочного сочленения.
Продольный срез по средней линии бокового отдела передней черепной ямы центрирован на среднюю точку надглазничного края. Он пересекает малое крыло; верхне-глазничную щель, переднюю стенку; дно бокового отдела средней черепной ямы и пирамиду на границе внутренней и средней трети, боковой отдел задней черепной ямы в средней трети; орбиту в средней трети; верхнюю челюсть через глазничную поверхность; гайморову полость в средней трети; крыловидную вырезку, а также задний рог бокового желудочка.
Продольный срез по средней линии бокового отдела средней черепной ямы центрирован на 1.5 см кнутри от наружного края орбиты и пересекает дно передней и задней черепной ямы на границе средней и наружной трети; пирамиду — на границе средней и наружной трети; орбиту — в наружной трети; верхнюю челюсть через наружный отдел гайморовой полости и через бугор, а также нижний рог бокового желудочка. Данный срез позволяет раскрыть состояние вертикальной пластинки большого крыла основной кости.
Показания к продольным срезам: опухоли передней, средней и задней черепной ямы, орбиты, верхней челюсти и гайморовой полости. Продольные срезы представляют ценное дополнение к томографическому исследованию во фронтальной плоскости.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
