Устранение при послойном исследовании мешающих тканей приобретает особое значение для диагностики заболеваний придаточных полостей носа и челюстей. Здесь суперпозиция теней значительно более выражена, чем при исследовании грудной клетки, что создает особые трудности для правильной трактовки снимка.
Придаточные полости носа часто исследуются по поводу воспалительных процессов и опухолей. Трудности рентгенодиагностики заболеваний придаточных полостей носа возникают в связи с их своеобразным расположением и распространением в глубину черепа.
Однако ни одна из предложенных методик, а также ни одна из существующих укладок не может полностью удовлетворить рентгенолога. Передняя подбородочно-носовая, передняя носо-лобная, аксиальная, боковая обзорная укладки имеют свои показания, но даже примененные соответственно этим показаниям они сохраняют ряд неустранимых недочетов.
Придаточные полости носа расположены в три яруса, из которых верхний составляют лобные пазухи, а также частично клетки решетчатого лабиринта; в среднем ярусе находится основная масса решетчатого лабиринта, а позади него основная пазуха; нижний ярус занят верхне-челюстными пазухами. При съемке черепа в подбородочно-носовом положении лобные пазухи удалены от кассеты на 10—12 см, гайморовы на 5—6 см, решетчатые на 8—9 см. В связи с этим лобные пазухи изображаются в косой проекции, гайморовы полости — в полуаксиальной, решетчатые лабиринты — в косой и частично аксиальной проекции. При таких искажениях рентгенограмма частично теряет свое диагностическое значение.
При передней носо-лобной укладке придаточные полости носа занимают правильное положение. Однако при этой укладке возникают новые трудности для трактовки рентгенограмм из-за суперпозиции теней позвонков, крыловидных отростков, основной пазухи и решетчатого лабиринта.
Затруднения создает чрезвычайная вариабильность анатомического строения решетчатых лабиринтов, проицирующихся на гайморовы полости. Отдельные крупные клетки создают впечатление сужения просвета гайморовой полости. Суперпозиция теней наблюдается также при аксиальной укладке. Мешающими тенями здесь являются альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей, носовые раковины и др. Особенно резко выражена суперпозиция теней на снимках черепа в боковой проекции.
Вышеперечисленные трудности устраняются путем применения послойного исследования. При раздельном выявлении картины придаточных полостей носа на различной глубине и устранении мешающих теней удается получать изображение деталей, определять локализацию, границы и протяженность патологического процесса, уточнять участие отдельных придаточных полостей носа в процессе понижения пневматизации, что облегчает клиницисту диагностику и выбор вмешательства в каждом отдельном случае.
Особое значение приобретает послойное исследование в дифференциальной диагностике хронических воспалительных процессов и злокачественной опухоли.
Техника и методика послойного исследования лицевого черепа
Основные укладки больного следующие: передняя носо-лобная и боковая (правая и левая). Больной лежит на столе на животе. При исследовании в передней проекции к деке стола прилежит лоб и нос, при такой укладке томографический эффект дает возможность устранить мешающие тени шейных позвонков, затылочной кости, крыловидных отростков и др. При исследовании в боковой проекции больной поворачивает голову так, чтобы сагиттальная плоскость черепа была параллельна деке стола, а плоскость физиологической горизонтали перпендикулярна к ней. Для фиксации головы под подбородок подкладывают прочно завернутую или зашитую в марлю люфу.
Кроме основных укладок, в некоторых случаях следует прибегать к добавочным укладкам. Так, для выявления структуры тела нижней челюсти, подбородочного возвышения или восходящей ветви нужно придать голове такое положение, чтобы исследуемый участок прилегал к деке стола. То же можно рекомендовать для исследования скуловой дуги. Если патологический процесс распространяется на основание черепа, следует производить томограмму в аксиальной укладке. Для осуществления последней рекомендуются два варианта.
Первый вариант: больной лежит на животе, шея и подбородок максимально вытянуты вперед. Под подбородок подкладывается люфа толщиной 5 — 10 см. Голова больного расположена так, чтобы линия, соединяющая кончик носа и наружный слуховой проход, была параллельна столу.
Второй вариант: больной лежит на животе. Голова больного расположена так, чтобы линия, соединяющая надбровные дуги и наружный слуховой проход, была параллельна столу. Больной опирается на поверхность стола вершиной подбородка. В некоторых случаях приходится подкладывать под подбородок тонкий слой люфы.
Второй вариант пригоден для исследования скуловых дуг, придаточных полостей носа, включая решетчатый лабиринт и основную пазуху; первый — для исследования сустава нижней челюсти и нижней челюсти.
Послойные исследования проводятся на томофлюорографе конструкции инженера М. С. Овощникова на пленке 13 х 38 см, в аксиальной проекции — на пленке 18 X 24 см, пробег трубки 600 см, направление размазывания продольное.
Технические условия снимка следующие: для передней проекции напряжение 80 — 90 кв, сила тока 40 mА, выдержка 2 — 3 сек; для боковой напряжение 70—75 кв, сила тока 30 — 40 mА, выдержка 1,5 — 2 сек; для аксиальной соответственно 90 — 100 кв, 40 mА и 3 сек.
Количество, глубина слоев, подлежащих исследованию, и промежутки между слоями
Вопрос о количестве слоев, подлежащих исследованию, и промежутках между ними разрешается для каждого случая различно. В области подбородочного возвышения нижней челюсти, где толщина кости не превышает 2 см, целесообразно делать промежутки между слоями в 0,5 см. При опухолях с утолщением того же отдела челюсти коли чество слоев и промежутки между ними могут быть увеличены Гайморову полость надлежит исследовать в трех слоях в 1—1,5см: первый дает наружную стенку, второй — срединную плоскость, третий — заднюю стенку.
Глубина слоя обозначается но ориентировочным анатомическим пунктам на уровне угла глаза, крыла носа, того или иного зуба, а также в сантиметрах от поверхности стола. Даже в тех случаях. где уровень выделяемого слоя определяется по анатомическому опорному пункту, приходится измерять расстояние от него до поверхности стола и затем переносить эту величину на миллиметровую линейку, чтобы установить центр вращения трубки.
Глубина интересующего слои может быть заранее определена на основании предварительных снимков. В таких случаях, кроме томограммы на данной глубине рекомендуется производить снимки двух смежных слоев по обе стороны от выделенного ранее слоя.
Вопрос о количестве слоев просто решается при применении томофлюорографии. Слои, представляющие наибольший интерес, следует воспроизвести на томограмме.
Рентгено-анатомо-топографическая картина отдельных слоев
Для облегчения трактовки ренгненологической картины отдельных, получаемых при томографии слоев, представлены схемы.
Рентгено-анатомическая картина при томографии в боковой проекции
Первый слой на уровне суставного бугорка скулового отростка — 1 см от деки стола: 1) суставной бугорок, 2) суставная ямка, 3) сосцевидный отросток.
Второй слой на уровне сустава нижней челюсти 2—2,5 см от деки стола: 1) суставной бугорок, 2) суставная ямка, 3) сосцевидный отросток, 4) наружный слуховой проход, 5) суставной отросток, 6) скуловая дуга. Скуловая кость пересекается вертикальной линией.
Третий слой на уровне венечного отростка — 3— 3,5 см от деки стола: 1) сустав нижней челюсти, 2) венечный отросток, 3) скуловая кость. Пересекающая скуловую кость плотная линия окаймляет треугольный лучепроницаемый участок, соответствующий месту соединения скуловой кости с верхней челюстью, 4) шов на границе лобно-основного отростка скуловой кости и скулового отростка лобной кости, 5) дно средней черепной ямы, 6) пирамида височной кости.
Четвертый слой на уровне коренных зубов и нижней челюсти — 4—5 см от деки стола: 1) верхняя челюсть, 2) гайморова полость, 3) крылонебный канал, 4) большие коренные зубы верхней челюсти, 5) нижний контур глазницы, 6) дно передней черепной ямы.
Пятый слон на уровне крыла носа: 1) лобная пазуха, 2) клетки решетчатого лабиринта, 3) основная пазуха, 4) турецкое седло, 5) твердое небо, 6) крылонебный канал, 7) контуры подбородка, 8) язычок (uvula).
Шестой слой по средней линии: 1) лобная пазуха, 2) planum sphenoidale, 3) основная пазуха, 4) турецкое седло, 5) твердое небо, 6) блюменбахов скат, 7) носовые раковины, 8) язычок (uvula), 9) язык.
Рентгенологическая картина каждого из перечисленных слоев дает возможность судить о той или иной анатомической детали. Так, второй слой дает лучше, чем любая рентгенограмма изображение скуловой дуги и сустава нижней челюсти; третий слой - венечный отросток; пятый — решетчатый лабиринт исследуемой стороны, шестой —основную пазуху. Особый интерес представляет четвертый слой для случаев, когда необходимо выявить отношение патологического процесса в альвеолярном отростке (луночка удаленного зуба, одонтогепная киста, опухоль) к гайморовой полости. В пятом и шестом слое верхнюю челюсть пересекает интенсивная линия твердого неба. Отсутствие ее в этих слоях свидетельствует о деструкции твердого неба.
Рентгено-анатомическая картина при томографии в передней лобно-носовой проекции следующая:
Первый слой па уровне центральных резцов — 1 — 2 см от деки стола: 1) глазничная поверхность лобной кости, 2) верхний край глазницы, 3) recessus spheno-frontalis, 4) петушиный гребень, 5) носовая перегородка, 6) бумажная пластинка решетчатого лабиринта, 7) передние клетки решетчатого лабиринта, 8) скуловой отросток лобной кости, 9) фронтальные зубы.
Второй слой на уровне клыков — 2—3 см от деки стола: 1) дно передней черепной ямы — глазничная поверхность лобной кости с пальцевыми вдавлениями, 2) височная линия,
3) скуловой отросток лобной кости, 4) петушиный гребень, 5) носовая перегородка, 6) бумажная пластинка решетчатой кости, 7) клетки решетчатого лабиринта, 8) скуловая дуга, 9) фронтальные зубы.
Третий слой на уровне малых коренных зубов — 4—4,5 см от деки стола: 1) малые крылья, 2) большие крылья, 3) средние клетки решетчатого лабиринта, 4) основно-небные отверстия, 5) средняя носовая раковина, 6) нижняя носовая раковина, 7) гайморова полость, 8) подбородочная возвышенность, 9) венечный отросток, 10) альвеолярный отросток в области малых коренных зубов.
Четвертый слой на уровне больших коренных зубов — 5—6 см от деки стола: 1) задние клетки решетчатого лабиринта, 2) основная пазуха, 3) кривизна больших крыльев —
дно средней черепной ямы, 4) передние клиновидные отростки, 5) контур наружной пластинки крыловидного отростка, 6) верхние зубы мудрости, 7) задний контур твердого неба, 8) хоаны, 9) венечный отросток, 10) нижняя челюсть.
Пятый слой на уровне челюстного бугра — 6—7 см от деки стола: 1) задние клетки решетчатого лабиринта, 2) основная пазуха, 3) большие крылья, 4) спинка турецкого седла, 5) задне-суставной бугор, 6) суставной отросток нижней челюсти, 7) венечный отросток, 8) сошник, 9) восходящая ветвь нижней челюсти.
В каждом из слоев приведенных схем выявляются раздельно детали носовой и придаточных полостей носа. Хорошо видны носовые раковины, клетки решетчатого лабиринта; основная пазуха не наслаивается на клетки решетчатого лабиринта, гайморова полость освобождается от всех ранее описанных мешающих теней, что дает возможность уточнить патологический процесс и состояние костных стенок.
Рентгено-анатомическая картина при томографии в аксиальной проекции
Первый слой на уровне наружного угла глаза: 1) носовая полость, 2) носовая перегородка, 3) решетчатый лабиринт, 4) гайморова полость, 5) скуловая кость, 6) яремное отверстие.
Второй слой на уровне нижне-глазничного края: 1) носовая перегородка, 2) нижняя раковина, 3) большое крыло, 4) суставная головка, 5) пирамида височной кости.
Третий слой на уровне нижне-глазничного отверстия: 1) носовая перегородка, 2) скуловая кость, 3) гайморова полость, 4) нижне-глазничное отверстие, 5) венечный отросток, 6) суставной отросток, зубовидный отросток эпистрофея.
Четвертый слой на уровне альвеолярного отростка верхней челюсти: 1) альвеолярный отросток верхней челюсти, 2) нижняя челюсть, 3) суставной отросток.
Послойное исследование с успехом применяется при патологических процессах и опухолях лицевого черепа с целью уточнения локализации и протяженности последних, а также при наличии технических трудностей для выявления патологического очага путем обычной рентгенографии. Данный метод имеет особое значение в диагностике патологических состояний (анкилоз, деструкция) сустава нижней челюсти.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
