«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Злокачественные и доброкачественные опухоли встречаются в разном возрасте, но чаще в возрасте старше 50 лет. Саркомы возникают у более молодых людей, рак — у более пожилых. Лица обоего пола поражаются опухолями одинаково часто.
Разные опухоли имеют свою симптоматику в зависимости от морфологического строения, от органа, в котором развиваются, локализации в органе и стадии течения. Для наиболее успешного лечения злокачественных опухолей особенно важна ранняя диагностика их. Ранняя диагностика опухолей основывается на малозаметных, неярких симптомах, которые часто не вызывают тревоги у больного и легко пропускаются врачами, не имеющими онкологической настороженности. Для всеобщего успеха в лечении злокачественных опухолей каждый врач должен обладать этой настороженностью и разбираться в общих принципах диагностики и лечении их.
В понятие онкологической настороженности входит следующее:
1) знание симптоматики ранних форм злокачественных опухолей;
2) знание предраковых заболеваний и их лечения;
3) знание организации онкологической помощи и быстрое направление больного по назначению;
4) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, для выявления возможного заболевания злокачественной опухолью;
5) в трудных случаях диагностики необходимо думать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли, в максимально короткий срок ставить диагноз и не приступать к лечению, не уточнив его, для чего прибегать к всестороннему обследованию больного с привлечением более опытных специалистов.
Наиболее легка диагностика опухолей, доступных осмотру и расположенных на поверхности (рак кожи, рак губы, меланома и т. п.), и опухолей некоторых органов (рак шейки матки, рак языка, рак прямой кишки и т. п.). Наибольшую трудность для ранней диагностики представляют рак легких, желудка, почек и системные заболевания.
Анамнез. В ранних стадиях заболевший почти никогда не жалуется на боли, не считает себя больным, продолжает работать, вести обычный образ жизни, но отмечает утомляемость, сонливость, потерю интереса к окружающему, равнодушие к тому, что раньше увлекало, снижение работоспособности и т. п.
Сам больной часто много не рассказывает о своем заболевании, и врач обязан собирать анамнез активно, помня о том, что некоторые симптомы заболевания больной может относить к особенностям проявления обычной функции органа. Настойчивый и внимательный расспрос дает возможность выявить еще ряд симптомов. При этом часто выясняется, что больной чувствует какие-то не совсем отчетливые, необычные ощущения со стороны больного органа. Нет удовлетворения от принятой пищи, нет удовлетворения после дефекации, извращен или отсутствует аппетит. Может быть чувство стеснения, тяжести, присутствия постороннего. Малые симптомы, характерные для ранних стадий злокачественных опухолей, объединяются в понятие «дискомфорт».
Если больной, кроме жалоб на чувство «дискомфорта», указывает на тошноту, неожиданную, без видимых причин, рвоту, затруднения в прохождении пищи, кашель с мокротой, содержащей примесь крови, кровянистые выделения из влагалища, кровь в моче, кровь и слизь в кале, то такой анамнез в большинстве случаев является характерным для онкологического больного.
Примесь крови в человеческих выделениях — частый признак рака. При легочной патологии врача всегда должны настораживать частые пневмонии у людей старше 50 лет, особенно в летнее время, когда исключаются простудные моменты. Так часто начинается рак легкого. Особенно тщательно врач обязан собирать анамнез у больных, страдающих различными хроническими заболеваниями (хронической язвой желудка, гипацидным гастритом, пневмосклерозом, туберкулезом легких, мастопатией, эрозией шейки матки, гайморитом и т. п.).
В этих случаях необходимо обращать внимание на возникновение новых симптомов, на изменения в течении болезни. Изменение течения заболевания и появление непривычных для больного симптомов нередко говорят о развитии рака на фоне хронического процесса. При дальнейшем развитии опухоли больной может предъявлять более четкие жалобы, и чем дальше развивается болезнь, тем жалоб появляется больше. Но следует отметить, что даже при запущенном процессе клиника может быть весьма скудной.
У запущенных больных со злокачественными опухолями диагностика также не всегда легка. Вследствие вовлечения в процесс соседних органов, появления отдаленных метастазов, механического давления на нервы и сосуды, возникновения осложнений (прободения, аррозии сосудов, асцита, желтухи и пр.) появляется масса жалоб. В таких случаях определение первичного очага бывает не всегда простым и часто возможно только после полного клинического обследования.
Для анамнеза онкологического больного характерно непрерывное нарастание симптомов, анамнез обычно бывает коротким, хотя следует иметь в виду, что при некоторых злокачественных опухолях и опухолях, развивающихся из доброкачественных, анамнез может быть и длительным.
В диагностике онкологических заболеваний имеет значение анамнез жизни. Врач должен знать профессиональные вредности, с которыми сталкивается больной в течение жизни. Важное значение имеет многолетняя связь с профессиональными вредностями в ближайшие и в отдаленные периоды от начала заболевания. Необходимо учитывать вредные привычки больного (курение, злоупотребление алкогольными напитками, длительное употребление горячей пищи и пр.). У женщин всегда следует интересоваться правильностью половой жизни (аборты, применение противозачаточных средств и т. д.).
Злокачественная опухоль редко возникает в совершенно здоровом органе. Нужно стараться выявить ранее перенесенное заболевание, могущее быть фоном, на котором возможно развитие рака (рак легкого развивается на месте рубцов в легочной ткани после перенесенного туберкулеза, пневмоний; рак желудка — на фоне хронического гастрита, язвы; рак шейки матки — на месте эрозии; рак гортани — у больных хроническим ларингитом и т. п.).
Во время обследования врач должен поинтересоваться, не было ли у больного операций, которые могли быть по поводу опухолей. Есть семьи, в которых часто болеют злокачественными опухолями. Наследственное предрасположение к онкологическим заболеваниям может иметь значение для диагностики.
Объективное обследование. Правильно собранный анамнез дает возможность предположить характер патологического процесса и определить пораженный орган. Это позволяет целенаправленно проводить объективное обследование больного. Онкологический больной со злокачественной опухолью угнетен, вял, кожа бледная с землистым оттенком, иногда желтушная. Тургор кожи понижен, она суха, морщиниста. Похудание характерно больше для больных с опухолями желудочно-кишечного тракта. Значительная часть больных со злокачественными опухолями длительное время сохраняет вид здорового человека, что может служить причиной серьезных ошибок в диагнозе. И, наоборот, плохой внешний вид иногда может быть при небольших излечимых опухолях, но текущих с осложнением (кровотечение, воспалительные явления, непроходимость и т. п.); у таких больных нужно остерегаться необоснованного отказа от операции.
Обследование области поражения следует начинать с внимательного осмотра. Если у больного опухоль расположена на кожных покровах, то осмотр является основным методом обследования. Во время осмотра можно выявить опухоль, асимметрию. При сдавлении опухолью сосудистых стволов могут быть расширенными подкожные вены (опухоли средостения, легких, тазовых органов и т. п.). При опухолях легких можно заметить нарушения дыхания, западения некоторых областей грудной клетки и т. п. При опухолях на конечностях нужно отметить степень функционального поражения их. При раке молочной железы частым симптомом бывает втянутый сосок и кожа над опухолью в виде «лимонной корки»; при раке верхней челюсти — сглаженность носогубной складки и экзофтальм и т. п.
Осматривая больного, всегда следует обращать большое внимание на лимфатические узлы. При системных заболеваниях они могут быть увеличены в различных участках (на шее, в подмышечных впадинах, паху и т. д.). При ощупывании опухоли нужно определить границы ее, подвижность, связь с окружающими органами и тканями, болезненность
и постараться выяснить, из какого органа она исходит. Обязательно определяется консистенция ее и симптом флюктуации. Как правило, должны быть ощупаны регионарные лимфатические узлы и узлы, типичные для метастазирования при каждой конкретной опухоли: при раке молочной железы — в подмышечной впадине, под и над ключицей; при опухолях, расположенных на нижних конечностях, — в паховой области и т. п.
Метастатические лимфатические узлы обычно плотнее здоровых, увеличены, безболезненны, имеют четкие границы в отличие от воспалительных. Расположение их часто бывает несимметричным, располагаются цепочкой; в далеко зашедших случаях они сливаются в конгломераты. Нередко среди нормальных лимфатических узлов в паховой, подмышечной и прочих областях можно прощупать единичный метастатический плотный и безболезненный узел.
Частое метастазирование в кости (рак легкого, молочной железы, предстательной железы) заставляет внимательно обследовать скелет. Обязательным является ощупывание брюшной полости и особенно печени ввиду частой локализации метастазов в ней при раке самых различных органов. Печень, пораженная метастазами, увеличена, бугриста, плотна, безболезненна. Опухоли, расположенные в прямой кишке и матке, следует ощупывать пальцем и определять их величину, подвижность и локализацию. Обязательному ощупыванию также подлежат опухоли глотки, носоглотки и языка.
Всех женщин с онкологическими заболеваниями полагается подвергать бимануальному гинекологическому обследованию для исключения патологии со стороны женских половых органов и вторичного поражения опухолью органов таза. Перкуссия должна быть применена для определения границ опухоли, консистенции ее, для определения свободной жидкости в брюшной полости. Для получения дополнительных симптомов при легочной патологии незаменимым методом является аускультация.
В диагностике злокачественных опухолей большое значение имеет лабораторное исследование. Наличие скрытой крови в выделениях (кал, мокрота, моча) является частым симптомом рака. Состояние желудочного содержимого, ахилия, наличие молочной кислоты и т. п. должны насторожить врача. Многочисленные специальные лабораторные методы диагностики рака (иммунологические, биохимические, аллергические пробы, пробы на митогенетическое излучение и т. д.) пока оказались неспецифическими и не оправдали себя. Клиническое обследование выясняет, есть ли опухоль или есть только подозрение на нее, какой орган поражен опухолью, первичная эта опухоль или метастатическая. После этого больной подвергается рентгенологическому обследованию. К рентгеноскопии и рентгенографии следует прибегать и в том случае, если при тщательном клиническом обследовании имеются только подозрения на опухоль.
Рентгенологическое обследование играет большую роль при опухолях многих органов. Без предварительного тщательного рентгенологического обследования нельзя говорить о точном развернутом клиническом диагнозе и тем более планировать лечение. Кроме обычных рентгеноскопий и рентгенографий, в настоящее время широко применяется томографическое исследование. Оно позволяет после предварительного определения глубины расположения очага получить послойное изображение его и выявить более мелкие детали. Томограммы проводят в нескольких срезах как при положении больного на спине, так и при положении больного на «больном» боку. Глубина среза отсчитывается от стола и от остистых отростков при положении больного на боку.
Большое значение в диагностике опухолей имеет рентгенологическое исследование с контрастированием органа. Это исследование широко применяется в грудной, брюшной, урологической и другой патологии.
В последнее время контрастные методы исследования находят применение в изучении структуры сарком конечностей путем контрастирования сосудов, в гинекологии, в диагностике патологии молочных желез, сосудов мозга при опухолях и т. д. Подробная оценка этим методам рентгенодиагностики дана в дальнейшем. Контрастом могут служить разные вещества, начиная от кислорода, воздуха, бария и кончая масляными растворами (йодолипол, йодипин и т. д.) и водными растворами (умбрадил, кардиотраст, сергозин и т. д.). Контрастные вещества могут вводиться как в просвет полого органа, так и в клетчатку, окружающую его. В последнем случае применяется газ (кислород).
Пневмоперитонеум, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоэнцефалография и другие методы нашли широкое применение в диагностике. В ряде случаев применяется двойное или тройное контрастирование; например, при необходимости выявить состояние кардиального отдела желудка одновременно применяют пневмоперитонеум, раздувание желудка «шипучими» смесями или воздухом и дают взвесь бария через рот. Контрастное изучение сосудистого русла требует более сложных приспособлений к рентгеновскому аппарату, применения специальных методов введения контраста через зонды путем вскрытия просвета сосуда.
Все эти методы рентгенологического исследования описаны в многочисленной специальной литературе и в настоящем справочнике не излагаются.
Эндоскопия. Большое место в онкологии занимают методы эндоскопии: эзофаго-бронхо-ректо-цистоскопия, кольпоскопия и т. п. (см. разделы частной онкологии). При этих методах представляется возможным осмотреть опухоль глазом, взять мазок, смыв или произвести биопсию. Окончательные сведения о гистологическом строении опухоли можно получить лишь после биопсии.
Биопсия — микроскопическое исследование прижизненно удаленных кусочков ткани или органа, которое производится с диагностической целью. Биопсия подтверждает и уточняет диагноз, а также позволяет определить клинически неясные, например начальные, стадии новообразований, распознавать различные по форме и этиологии воспалительные, гиперпластические и другие процессы.
В первую очередь это относится к диагностическим соскобам полости матки, биопсиям шейки матки при длительно не заживающих эрозиях, биопсиям лимфатических узлов и т. д.
Желательно кусочки, предназначенные для исследования, брать так, чтобы в них находилась и пораженная и здоровая ткань. Следует избегать брать биопсию электроножом, так как при этом возникает значительная деформация ткани, что затрудняет микроскопическое исследование. Тотчас после иссечения кусочек должен быть отппавлен в патологоанатомическое отделение: если это по какой-либо причине невозможно, кусочек нужно погрузить в фиксирующую жидкость, объем котопой в 30—50 раз должен превышать размер удаленного кусочка. К фиксирующим жидкостям относятся: 10% раствор формалина, 96° спирт, смесь двух частей 80° спирта и одной части 40% раствора формалина.
Биопсированный материал направляется в патологоанатомическое отделение со специальным бланком, в котором указываются фамилия, имя и отчество больного, возраст, место, откуда взят материал (лимфатический узел, шейка матки и т. д.), краткие анамнестические данные, клинический диагноз, дата взятия биопсии. Последние годы широко стала применяться пункционная биопсия — толстой иглой или троакаром (опухоли мягких тканей, костей и др). Столбик материала, полученный при этом, подвергается обычному микроскопическому исследованию. Рекомендуется пункционную биопсию, особенно при опухолях костей, производить под контролем рентгенологического исследования.
В лечебную практику все шире внедряются срочные биопсии — исследование материала во время операции. Результат микроскопического исследования определяет объем необходимого хирургического вмешательства (например, при подозрении на рак молочной железы производится секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием: в случае подтверждения диагноза рака производится радикальная мастэктомия). При невозможности срочного микроскопического исследования желательно максимально сократить срок между биопсией и радикальной операцией или началом лучевой терапии злокачественной опухоли.
Помимо диагностических биопсий, любая ткань или орган, удаленные при операции, должны подвергаться гистологическому исследованию. В случаях радикального удаления опухоли патологоанатом должен сказать, удалена ли опухоль в пределах здоровой ткани.
Исследование операционного материала нередко уточняет, а иногда даже меняет клинический диагноз. Кроме того, если операция производится после предварительного лучевого или лекарственного лечения, можно судить о тех изменениях, которые происходят под влиянием лечения.
Следует подчеркнуть, что диагностическая ценность результатов гистологического исследования не является абсолютной и часто зависит от того, насколько удачно взят кусочек для биопсии (опухоль может не попасть в кусочек, последний может быть очень мал и т. д.). Поэтому отрицательный результат биопсии при наличии соответствующих клинических данных не позволяет полностью отвергать диагноз опухоли.
Необходимо указать, что диагностика заболеваний с помошыо биопсии в ряде случаев представляет значительные трудности. Особенно часто эти трудности возникают при решении вопроса, имеют ли место опухолевый рост или гиперпластические разрастания тканей воспалительного или гормонального характера (при исследовании соскобов полости матки, молочной и предстательной железы, лимфатических узлов и др.).
Гистологическое исследование может быть решающим для клинициста, главным образом в случаях положительного заключения о наличии того или иного процесса, имеющего чепты морфологической специфичности. В сомнительных случаях, когда это нужно, необходимо прибегать даже к повторным биопсиям (например, при заболеваниях шейки матки, гортани и т. д.).
Не следует бояться производить биопсию, так как опасность ее преувеличена и не может по своему значению сравниться с той пользой, которую биопсия приносит. После правильно произведенной биопсии осложнения возникают редко. Однако следует указать, что при меланомах биопсия с частичным иссечением опухоли, а также пункция абсолютно противопоказаны.
Цитологические исследования. Все большее распространение в диагностике злокачественных новообразований получает и другой морфологический метод — цитологическое исследование пунктатов из опухолей, опухолевидных образований, лимфатических узлов, внутренних органов (печень, селезенка, почки и др.), а также различных секретов и экскретов. Производится исследование отпечатков с поверхности ран, опухоли, смывов слизистых оболочек (например, бронхов при бронхоскопии), раневых поверхностей.
Диагностическая пункция имеет свои преимущества: она технически проста, легко выполнима в поликлинических условиях, может быть применена повторно, осуществима в случаях, когда по техническим причинам трудно сделать биопсию (неудобная локализация опухоли, например за грудиной, и др.). Пункция проводится с соблюдением всех правил асептики. Производится пункция обычным 5, 10 или 20 граммовым шприцем с иглой диаметром 1—2 мм различной длины. Перед пункцией необходимо проверить, хорошо ли притерт поршень и проходима ли игла. Шприц и игла должны быть абсолютно сухими, так как это исключает воздействие влаги на полученные тканевые клетки.
Перед пункцией производится тщательное пальпаторное исследование органа, опухоли, лимфатического узла, намеченных для прокола. Это дает возможность точно локализировать место прокола и предотвращает необходимость повторной пункции. Материал, полученный при пункции, движением поршня выталкивают из иглы на предметное стекло, приготовляют мазок, причем материал размазывают по стеклу с большой осторожностью, так как клетки легко раздавливаются и деформируются. Мазки высушивают, окрашивают и исследуют под микроскопом.
Следует помнить, что не всегда при однократной пункции удается получить удовлетворительные результаты. Всегда необходимо сопоставлять результаты цитологического исследования с клинической картиной заболевания; так как в ряде случаев на основании цитологического исследования не представляется возможным поставить точно диагноз того или иного заболевания (опухоли), приходится ограничиваться указанием на доброкачественный или злокачественный характер клеток и их природу (эпителиальные, соединительнотканные, мышечные и др.).
На основании многочисленных исследований ряд авторов пришел к заключению, что пункция не оказывает влияния ни на последующее развитие опухолевого процесса, ни на метастазирование.
В наиболее трудных случаях диагностики, когда исчерпаны все методы обследования, показана диагностическая операция. Из диагностических операций наибольшее распространение имеет лапаротомия. При диагностических лапаротомиях, торакотомиях, люмботомиях и т. п. окончательно выясняется не только диагноз, но и возможность произвести радикальную операцию. Отказ от радикального удаления опухоли в связи с наличием отдаленных метастазов должен быть подтвержден срочным гистологическим исследованием подозрительных узлов.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
