«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Большинство злокачественных опухолей внутренних органов (рак желудка, легких, почек, толстой кишки) радикально лечится только хирургическим методом.
Хирургический метод лечения злокачественных опухолей является основным. Этот метод лечения основан на представлении о том, что всякая злокачественная опухоль в начале своего развития является местным процессом и удаление ее в ранних стадиях — наиболее надежное лечение больного.
В настоящее время хирургические методы лечения злокачественных опухолей хорошо разработаны и внедрены в практику. Нет ни одного органа, на котором не производились бы операции по поводу злокачественных опухолей. За последние годы успешно развивается хирургия легких, средостения, кардии желудка, мозга и т. д.
Наличие опухоли является несомненным показанием к хирургическому лечению онкологического больного. Противопоказанием к операции является наличие отдаленных метастазов. Вторым противопоказанием к операции считается совокупность отягчающих положение больного моментов. К ним следует отнести наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, преклонный возраст, большие размеры опухоли, ее сложная локализация, вызывающая необходимость производить трудную операцию — в общем все то, чго можно объединить в понятие повышенного риска операции для больного.
Каждый отдельно взятый признак (преклонный возраст, сопутствующие заболевания и т. д.) может не являться противопоказанием к производству радикальной операции. Показания к радикальной операции должны ставиться строго индивидуально.
Наряду с основными распространенными методами хирургии в онкологии довольно широко применяются методы электрохирургии. Эти операции производят при помощи аппарата хирургической диатермии. Активный электрод представляет собой нож, иглу и т. д., а пассивный — фиксируется на какой-либо части тела. Это принцип применения моноактивных электродов, когда действующим является один электрод. За последнее время применяются биактивные электроды, где действующими являются оба электрода.
Электрохирургический метод обеспечивает абластичность операции в большей степени, чем обычный хирургический метод. Он бескровен, асептичен и уменьшает опасность диссеминации опухоли. Электрохирургические операции применяются в двух видах: для сжигания опухоли, расположенной на поверхности тела или в органах, доступных вмешательству при эндоскопическом обследовании (шейка матки, мочевой пузырь, гортань и т. д.), и при обычных операциях для рассечения тканей (при операциях на органах брюшной полости и при раке молочной железы).
Онкологические операции проводятся с соблюдением принципов абластики, т. е. оперирования в пределах здоровых тканей. Радикальная хирургическая операция по поводу злокачественной опухоли должна заключаться в удалении всего пораженного органа (молочная железа, матка и т. д.) или значительной части органа (желудок, кишка и т. д.) с обязательным удалением регионарного лимфатического аппарата. Удаление лимфатических узлов необходимо и в том случае, если сама опухоль мала и метастазов в лимфатических узлах не определяется.
Детали оперативной техники и объем операции зависят от локализации опухоли в органе и от самого органа, пораженного опухолью.
Всякая операция должна начинаться с тщательного осмотра, оценки связи опухоли с соседними органами. До мобилизации органа обязательным и очень важным является оценка состояния регионарных лимфатических узлов. Приступая к радикальной операции, надо исключить наличие отдаленных метастазов. Пути метастазирования для разных опухолей специфичны. При операциях на органах брюшной полости обязательным является тщательный осмотр печени, забрюшинных лимфатических узлов и брыжейки.
Отказ от радикальной операции должен базироваться на невозможности удалить опухоль с регионарными лимфатическими узлами в пределах здоровых тканей. При этом следует иметь в виду, что метастатические лимфатические узлы далеко не всегда можно определить простым ощупыванием и осмотром их. Плотными и малоподвижными лимфатические узлы могут быть и при воспалительных изменениях в них. Поэтому прежде чем отказываться от выполнения радикальной операции, необходимо производить срочное гистологическое исследование лимфатических узлов.
Прорастание опухоли в соседние органы (при раке желудка в поджелудочную железу, поперечноободочную кишку и т. д., при раке легкого в перикард, грудную стенку и т. д., при раке матки и яичников в кишечную стенку и мочевой пузырь и т. д.) не всегда является ппотивопоказанием к радикальной операции. Удаление органа с опухолью и резекция соседних органов при отсутствии отдаленных метастазов дают не худшие результаты, чем простая резекция. Нерадикальные операции, при которых остается часть опухоли или метастазы, часто приносят вред, ослабляя силы больного.
Операции должны проходить с минимальной травматизацией тканей, особенно опухоли и лимфатических узлов. Разрез производится как можно дальше от опухоли; излишнее протирание, пальпация тканей, близлежащих к опухоли, способствуют диссеминации клеток. Оперировать необходимо с учетом анатомического расположения лимфооттока. Если нет необходимости уточнить диагноз во время операции, недопустимо разрезать и пунктировать опухоль. Всегда нужно помнить, что даже в тканях, на вид совершенно здоровых, могут быть раковые клетки.
Кроме радикальных операций, производимых с целью полного удаления опухоли с регионарными лимфатическими узлами, в онкологии применяются паллиативные операции. Паллиативные операции бывают двух типов: паллиативные резекции и различные паллиативные операции, устраняющие осложнения. Паллиативные резекции заключаются в том, что, резецируя орган с опухолью, оставляют неудалимые метастазы. Такие операции целесообразно делать в том случае, если есть химиопрепарат, действующий на данный вид опухоли, и есть основание надеяться на успех в лечении метастазов (рак молочной железы, рак яичников).
Если оставление опухоли в организме может повести к тяжелым осложнениям для больного (стеноз, кровотечение, появление распадающихся язв и т. д.), то это также может явиться показанием к паллиативной резекции. Паллиативные резекции последнего типа делаются редко и при условии, если они не являются трудно выполнимыми и не представляют большого риска для больного.
Например, при стенозирующем раке пилороантрального отдела желудка и при наличии отдаленных метастазов при небольшой опухоли, подвижном желудке иногда выгоднее произвести паллиативную резекцию желудка, чем наложить гастроэнтероанастомоз, или в ряде случаев резекция сигмовидной кишки при раке с метастазами в отдаленные органы иногда более выгодна, чем оставление ее и наложение противоестественного заднего прохода.
Другой вид паллиативных операций состоит в устранении осложнений, вызываемых растущей опухолью. К ним относятся: гастростомии, обходные анастомозы при раке желудка и пищевода, кишечника и головки поджелудочной железы, трахеостомии при раке гортани, наложение противоестественного заднего прохода при раке толстой кишки, пересечение нервных стволов при болях, перевязка сосудов при кровотечениях, вызванных распадающейся опухолью, и т. п. Паллиативные операции при некоторых формах опухолей значительно облегчают состояние больного.
При рецидиве опухоли в некоторых случаях допускаются повторные операции. Кроме специального хирургического, медикаментозного и лучевого лечения, онкологический больной должен получать весь комплекс терапевтических средств, направленных на профилактику и лечение осложнений, вторичных воспалительных явлений, на поддержание функций органов. После радикальной операции или курса рентгенотерапии онкологический больной должен находиться под постоянным наблюдением онкологического диспансера, проходить профилактическое обследование и получать соответствующее лечение при обнаружении рецидива или метастазов.
Некоторым больным проводятся тяжелые оперативные вмешательства, при которых приходится удалять весь орган и нередко резецировать несколько органов. Это вносит значительную перестройку в организме, которая протекает не у всех больных одинаково благоприятно. Особенно трудно адаптируются к новым условиям пожилые люди. После обширных комбинированных гастрэктомий развивается анемия, агастральный синдром и т. п.
После пневмонэктомии у больных появляются сколиоз, деформации грудной клетки, смешение органов средостения, расстройства со стороны сердечно-сосудистой деятельности, легочная недостаточность, болевые ощущения и т. п. Поэтому за такими больными необходимо наблюдение и лечение их. Причем лечение должно проводиться своевременно, а профилактика подобных расстройств должна начинаться тотчас после произведенной обширной операции.
Такого же наблюдения требуют больные, перенесшие операцию в комбинации с массивной лучевой терапией и медикаментозным противоопухолевым лечением. Возможные осложнения со стороны крови (анемия, лейкопения, иногда агранулоцитарная реакция), местные реакции в виде лучевых язв, остеонекрозов также требуют профилактики и лечения (см. соответствующие разделы частной онкологии).
После некоторых операций (ампутация, экстирпация гортани, удаление прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода и т. п.) страдает психика больного, он должен привыкать к новым обстоятельствам, и здесь важную роль играет врач. Он обязан научить больного ходить на протезе, пользоваться противоестественным задним проходом, гастростомой и т. д.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
