«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Лучевая терапия в настоящее время наряду с хирургическим вмешательством и химиотерапевтическими препаратами является одним из основных методов лечения больных злокачественными опухолями. До 2/3 общего числа больных подвергаются лучевому лечению.
Успехи радиобиологии, физики и дозиметрии обусловили широкое развитие лучевых методов, большое число их вариантов и возможность выбора источников излучений в зависимости от задач каждого конкретного случая. Биологическое действие ионизирующего излучения при злокачественных новообразованиях основано на повреждающем действии радиации на опухолевую клетку.
К основным моментам, определяющим радиочувствительность опухоли, относятся: гистологическое строение новообразования, его локализация, характер роста, размеры, длительность существования, наличие сопутствующих осложнений, возраст и общая реактивность организма больного.
Лучевая терапия злокачественных опухолей может применяться как самостоятельный метод лечения или являться одним из этапов комплексного воздействия. В последнем случае возможна комбинация облучения с операцией, с приемом гормональных препаратов, с химиотерапией. Решение об использовании того или иного вида терапии определяется видом опухоли, ее гистологической структурой, локализацией и стадией бластоматозного процесса.
Так, лучевая терапия как самостоятельный метод проводится при ряде опухолевых локализаций, преимущественно в ранних стадиях болезни (рак кожи, рак шейки матки, рак нижней губы, рак легкого, рак пищевода). Иногда эффект достигается использованием одного метода лучевой терапии, иногда же — сочетанием различных способов лучевого воздействия, например наружного облучения с дополнительным внутриполостным введением радиоактивных препаратов.
В этих случаях употребляют термин «сочетанная лучевая терапия», что указывает на комбинирование различных лучевых агентов. Сочетанная лучевая терапия с оперативным вмешательством используется в трех вариантах: 1) лучевая терапия проводится до операции (предоперационное облучение); 2) лучевая терапия следует за операцией (послеоперационное или интраоперационное облучение); 3) лучевая терапия осуществляется в пред- и послеоперационном периоде.
Задачи предоперационного облучения кратко можно сформулировать следующим образом:
1) уменьшение опухоли в результате повреждения наиболее чувствительных, периферически расположенных клеток и понижение жизнеспособности оставшихся клеток;
2) устранение воспалительных явлений в опухоли и вокруг нее;
3) развитие соединительной ткани и инкапсуляции отдельных комплексов раковых клеток;
4) облитерация мелких сосудов, ведущая к понижению васкуляризации стромы опухоли и тем самым к известному уменьшению опасности метастазирования.
Этим путем иногда достигается перевод опухолей, находящихся на грани операбильности, в операбильное состояние. Предоперационное облучение может в отдельных случаях вызвать повреждение всех элементов опухоли, и тогда после операции в препарате не удается найти опухолевых клеток. Чаще наблюдаются частичная гибель опухолевых элементов и явления выраженной дегенерации в массе опухоли. Операция, проведенная в период пониженной жизнеспособности злокачественного новообразования, делает прогноз более благоприятным. Наиболее часто предоперационное облучение используется при раке молочных желез, раке матки, меланомах, саркомах костей, некоторых опухолях почек и т. д.
Послеоперационное облучение имеет целью дополнить операцию, обезвредить оставленные или имплантированные во время операции опухолевые элементы. Послеолерационное облучение направлено на предупреждение рецидивов и уменьшение метастазирования. Оно проводится при подавляющем большинстве злокачественных опухолей (рак молочной железы, рак матки, рак щитовидной железы, саркомы мягких тканей и т. д.).
Нередко используется как дооперационная, так и послеоперационная лучевая терапия. Последнее имеет место в основном при более поздних стадиях заболевания и преследует все перечисленные выше цели.
При ряде гормонально зависимых опухолей (например, рак молочной железы, рак предстательной железы) лучевая терапия проводится одновременно с гормональным лечением. Последнее осуществляется введением синтетических гормонов и выключением функции яичников. Дополнительно в случаях генерализации процесса ряд зарубежных авторов рекомендует адреналэктомию и гипофизэктомию. Последняя чаще осуществляется путем введения в гипофиз препаратов радиоактивного золота (Аu198) или радиоактивного иттрия (Y90).
Подобное комплексное гормонально-лучевое лечение зачастую приводит к ремиссии опухолевого процесса и хорошему симптоматическому эффекту — исчезновению метастазов в мягких тканях, исчезновению боли, а иногда и репарации костной ткани на месте метастатических очагов. Наконец, при ряде опухолевых заболеваний лучевая терапия комбинируется с химиотерапией. Примером подобного сочетания могут служить системные заболевания лимфатического аппарата (лимфогранулематоз, ретикулоз и др.), а также некоторые опухоли скелета (саркома Юинга, ретикулосаркома) и семиномы. В подобных случаях требуется тщательное наблюдение за состоянием крови и постоянная гемостимулирующая терапия.
Эффект лучевого лечения, помимо вида, характера, гистологической структуры и радиочувствительности опухоли, в значительной степени определяет доза ионизирующего излучения. Поэтому выбор метода облучения, обусловливающего рациональное распределение дозы в массе опухолевой ткани при условии максимального щажения окружающих здоровых тканей, является крайне важным моментом лечения.
При лучевой терапии больных злокачественными опухолями применяются рентгеновы лучи, электронный пучок, а также бета- и гамма-излучения естественных и искусственных радиоактивных веществ. Выбор источника излучения и метода облучения производится в соответствии с локализацией опухоли, глубиной ее залегания и всех особенностей опухолевого роста.
При поверхностно расположенных опухолях (рак кожи, рак губы, рак языка и т. д.) используются источники радиации со сравнительно небольшой проникающей способностью, при которых основная масса излучения поглощается в поверхностных слоях ткани. При глубоко расположенных новообразованиях целесообразнее применяв установки, обеспечивающие необходимую дозу на глубине залегания опухоли (бетатроны, линейные ускорители, телегамма-установки, рентгенотерапевтические аппараты и т. д.).
При существующем многообразии спектра ионизирующего излучения все методы лучевой терапии в зависимости от способа подведения дозы могут быть условно разделены на три большие группы: методы наружного чрескожного облучения, методы внутриполостного облучения и методы внутритканевого (внутриопухолевого) облучения.
При каждом из указанных способов в зависимости от конкретных задач и требований клиники производится выбор лучевого агента (рентгеновы лучи, гаммаизлучающие, искусственные радиоактивные изотопы, источники излучения высоких энергий). Наружное облучение может осуществляться с помощью радиоактивных аппликаторов, телегамма-установок, рентгенотерапевтических аппаратов, бетатронов, циклотронов, линейных ускорителей.
При наружном облучении используются закрытые радиоактивные препараты, которые не поступают в организм, не участвуют в обменных процессах и облучают опухоль извне, «снаружи». Наружные методы облучения схематически можно подразделить следующим образом:
1) контактная бета- и гамматерапия;
2) близкофокусная рентгенотерапия — облучение при кожно-фокусном расстоянии 3—5 см и напряжении 30—60 kV;
3) короткофокусная гамматерапия (аппликационный метод облучения на аппаратах, рассчитанных на кожно-фокусное расстояние 5—10 см);
4) длиннофокусная рентгенотерапия (облучение при кожно-фокусном расстоянии 30—100 см и напряжении генерирования 180-250 kV);
5) телегамматерапия (облучение на гамматерапевтических установках, рассчитанных на кожно-фокусное расстояние 35—100 см);
6) мегавольтная терапия (облучение с уровнем энергии тормозного и корпускулярного излучения в миллион электронвольт с помощью бетатрона, циклотрона, линейных ускорителей).
Для увеличения дозы на глубине при большинстве методов наружного облучения (за исключением контактных и близкофокусных) может быть использовано облучение через решетку и облучение из подвижных источников излучения (ротационное, конвергентное облучение).
Применение свинцовой решетки позволяет повысить почти вдвое дозу на поверхности и в очаге поражения. Доза на поле как бы распадается вследствие наличия отверстий в решетке, а участки ткани, лежащие под защитой свинца и находящиеся в условиях щажения, дают возможность больному перенести значительно большую лучевую нагрузку.
Ротационное облучение характеризуется непрерывным смещением источника излучения или больного во время облучения. Оно используется при глубоко расположенных опухолях и дает возможность значительно увеличить дозу на глубине очага по отношению к дозе, получаемой больным на поверхности тела.
Ротационное облучение имеет три варианта: собственно ротационное (вращение до 360°), маятниково-секторное (вращение 45°, 90° и 180°), конвергентное — движение источника излучения по сложной кривой. Выбор варианта вращения зависит от топографо-анатомических особенностей расположения опухоли.
Внутриполостное облучение основано на введении источника излучения в естественные отверстия (полость рта, полость матки, пищевод, мочевой пузырь и т. д.) или искусственно образованные полости (в послеоперационную полость после резекции верхней челюсти, в рану в брюшной полости после удаления желудка и т. д.).
Внутриполостное облучение можно подразделить на следующие варианты: 1) внутриполостная близкофокусная рентгенотерапия; 2) внутриполостная гамматерапия (контактное облучение); 3) внутриполостная бетатерапия (контактное облучение).
Внутриполостное облучение в самостоятельном виде не обеспечивает гомогенного облучения опухоли достаточной дозой. Поэтому оно в большинстве случаев является дополнительным к наружному облучению (сочетанная лучевая терапия рака мочевого пузыря, матки, пищевода и т. д.) или хирургическому вмешательству (комбинированное лечение опухолей носа, гайморовой полости, верхней челюсти и т. д.).
Последнее время благодаря появлению искусственных радиоактивных изотопов широко разрабатываются методы внутритканевого или внутриопухолевого облучения. Методы эти основаны на введении радиоактивных препаратов на определенное время или навсегда в ткань опухоли. Последнее стало возможно с использованием короткоживущих изотопов, которые через некоторое время теряют свою активность и не являются в этом отношении опасными для организма в целом.
Для внутритканевого облучения применяются закрытые и открытые изотопы. При использовании открытых изотопов учитываются их физико-химические свойства и агрегатные состояния. Закрытые изотопы используются в виде радионосных игл и препаратов большей частью из радиоактивного кобальта (гамма-излучатель) или зерен, гранул, стерженьков из радиоактивного золота (бета-излучатели).
Своеобразной формой внутриопухолевого облучения является способ введения некоторых препаратов в организм per os или парентерально с последующим адсорбированием их в определенных органах и тканях.
Данное селективное поглощение препарата основано на органной тропности его. К таким изотопам относится радиоактивный йод (J131), избирательно поглощаемый тканью щитовидной железы, и радиоактивный фосфор (Р32), адсорбируемый преимущественно ретикуло-эндотелиальной и костной тканью. Указанные свойства положены в основу использования радиоактивного йода при раке щитовидной железы и радиоактивного фосфора при болезнях крови. Схематически способы внутритканевого облучения могут быть распределены следующим образом:
1) обкалывание гаммаизлучающими иглами;
2) внедрение навечно бетаизлучающих стерженьков, «зерен», гранул;
3) «прошивание» опухолей радиоактивными нейлоновыми нитями с гаммаизлучающими гранулами;
4) инъекционная имплантация коллоидных растворов радиоактивных веществ;
5) облучение опухолей при помощи органотропных радиоактивных соединений или соединений, избирательно поглощающихся данными тканями при введении per os или парентеральным путем.
При оценке роли лучевой терапии в онкологии необходимо учитывать значение паллиативного облучения, которое приносит значительное облегчение многим больным в поздних стадиях болезни. Возможность на определенные, иногда длительные, сроки избавить больного от явлений компрессии важных органов, дисфагии, резких болей и других симптомов заболевания требует дальнейшей разработки наиболее рациональных методов облучения в этих случаях. Широкое использование наряду с облучением медикаментозной терапии, направленной на снятие тех или иных симптомов сопутствующих заболеваний, позволяет подвергать лучевому лечению и тех больных, которым до недавнего времени оно было противопоказано.
Это относится к больным туберкулезом, диабетом, больным с наличием присоединившейся к опухоли инфекции, с выраженными изменениями картины крови, отдаленными метастазами и т. д. Одновременное проведение у данных больных противотуберкулезного, противодиабетического, гемостимулирующего, антибактериального или гормонального лечения дает полную возможность реализовать эффект лучевой терапии.
Ввиду того что при лучевой терапии опухолей в сферу облучения неизбежно попадают нормальные органы и ткани, в организме больного возникают различные лучевые реакции. Исходя из преимущественных проявлений общего или местного характера, лучевые реакции подразделяются на местные и общие. Местные лучевые реакции возникают обычно на коже и слизистых оболочках, непосредственно подвергающихся лучевому воздействию при наружном и внутриполостном облучении.
Различают три степени реакции кожи на облучение. Первая степень реакции (эритема) характеризуется покраснением и отечностью кожи соответственно площади облучения. Сопровождается эпиляцией волос (выпадением) на данном участке, зудом и болезненностью кожи. Реакция заканчивается пигментацией кожи, сохраняющейся в течение нескольких месяцев. Вторая степень реакции (сухой эпидермит) характеризуется более выраженной эритемой и стойкой пигментацией, заканчивающейся отслойкой рогового слоя эпидермиса.
Третья степень реакции (влажный эпидермит) начинается в виде эритемы и отечности кожи, на которой через несколько дней возникают пузыри, наполненные серозным или гнойным содержимым. Пузыри эти вскоре лопаются, образуется мокнущая поверхность. После эпителизации кожа остается неравномерно пигментированной, а в более поздние сроки в этой области определяются атрофия кожи и телеангиэктазии (неравномерное стойкое расширение мелких кровеносных сосудов).
Если при проведении курса лучевой терапии облучению подвергаются полые органы (полость рта, глотки, пищевода, матки, мочевого пузыря и др.), то реакции возникают и со стороны слизистых оболочек. В этих случаях говорят об эпителиите. Эпителиит начинается с возникновения гиперемии и отека слизистой, на фоне которого возникают участки усиленного ороговения, а затем отторжение эпителиального слоя. В дальнейшем при прекращении облучения и соответствующем лечении эпителий исчезает.
Общим для всех местных лучевых реакций является их благоприятный исход. Для ускорения течения местных лучевых реакций применяются различные мази, эмульсии и кремы, в состав которых входит эмульсия алоэ, тезановая эмульсия, линол, цигерол, гексерол, масло ягод облепихи, витамины А, Е, высококачественные жиры. При реакции со стороны слизистой прямой кишки и влагалища (ректиты, вагиниты) указанные препараты вводят в виде микроклизм и тампонов.
Лечебные средства, рекомендуемые для наружного применения при местных реакциях после облучения на коже и слизистых.
Emul. Syntomicini 10% 30,0 Novocaini 5,0 Thesani 2,0 M. f. ung.
D.S Наружное для мазевых повязок
6. Rp. Облепиховое масло 100,0
D.S. Наружное для мазевых повязок
7. Rp. Metacili 0,2
Butyri cacao 1,5 M. f. supp.
D.S. По 1—2 свечи 3 раза в день в прямую кишку
8. Rp. Metacili 10,0
Vaselini
Lanolini aa 45,0 M. f. ung.
D.S Наружное для мазевых повязок
В отличие от лучевых реакций в результате облучения могут возникнуть лучевые повреждения. Последние могут явиться результатом технической погрешности (облучение без фильтра), многократных повторных облучений (при рецидивировании опухоли), массивной дозы, что вызвано необходимостью облучения рефрактерной опухоли, повышенной индивидуальной чувствительностью больного и рядом других причин.
К лучевым повреждениям относятся индуративный отек, лучевая язва кожи, остеонекрозы, пневмосклерозы, язвенные ректиты и циститы. Лучевые осложнения требуют длительного специального лечения.
Общие лучевые реакции проявляются при облучении сравнительно больших поверхностей тела (головы, грудной полости, брюшной полости). Общая лучевая реакция проявляется в виде тошноты, рвоты, потери аппетита, расстройства сна, изменений со стороны картины крови (картина угнетения кровотворения с возникновением лейко-лимфо-тромбоцитопении).
Общая лучевая реакция купируется соответствующей диетой (большее потребление соли и белков), режимом (длительное пребывание на воздухе), приемом уротропина, витаминов, аминазина, спленина и т. д.
Для предупреждения и снятия явлений угнетения кровотворения рекомендуются дробные переливания крови, введение лейкоцитарной и тромбоцитарной массы, прием нуклеинокислого натрия, пентоксила, комплекса витаминов В. В последнее время разрабатываются методы ауто- и гомотрансплантации костного мозга.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
