«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
В настоящее время опухолевые заболевания, характеризующиеся первичной генерализованностью, «системностью» поражения, объединены в группу ретикулозов. Сюда относятся все лейкозы и близкие к ним заболевания (лимфогранулематоз, ретикулосаркоматоз, миеломная болезнь и др.). Все они образуются в результате прогрессирующего избыточного разрастания недифференцированных ретикулярных клеток как в органах кровотворения, так и за их пределами.
Несмотря на единую сущность процесса, имеются некоторые особенности клинико-анатомических проявлений системных заболеваний в зависимости от характера клеточных элементов и степени распространения пролиферации ретикулярной ткани. Пролифераты могут быть как генерализованными, так и локальными со всеми вариантами перехода.
Лимфогранулематоз — одно из сравнительно часто встречающихся заболеваний, характеризующееся более или менее распространенным поражением лимфатических узлов и внутренних органов и злокачественностью своего течения. Наблюдается в любом возрасте, причем в детском и старческом возрасте имеет ряд особенностей. Наибольшее число больных отмечается в возрасте 20—40 лет. Несколько чаще болеют мужчины.
Патологическая анатомия. При этом страдании возникают узелковые разрастания из ретикулярных клеток, главным образом в лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозгу, а также во многих внутренних органах и тканях. Реже встречаются изолированные формы лимфогранулематоза.
Лимфатические узлы увеличены и уплотнены, в поздних стадиях сливаются друг с другом, однако опухолевая ткань не прорастает в окружающие ткани. На разрезе лимфатические узлы светло-серого или желтовато-серого цвета. Различные группы лимфатических узлов могут поражаться одновременно или последовательно. Изменения селезенки характеризуются ее увеличением (вес до 1 кг и больше) и развитием в ней множественных серых или серо-красных узелков, выступающих на темно-красном фоне пульпы и придающих селезенке пестрый вид («порфирная селезенка»). Лимфогранулематозные бело-серые или желтоватые узелки могут быть в печени, костном мозгу и других органах (легкие, стенка кишки, желудка, кожа и т. д.).
На основании гистологического исследования лимфатических узлов принято болезнь делить на три стадии. В первой стадии наблюдается лишь картина диффузной гиперплазии лимфатических узлов. Во второй стадии отмечается вначале очаговое, а затем диффузное разрастание ретикулярных клеток, эндотелия лимфатических сосудов, клеток соединительной ткани. В этой стадии лимфоидная ткань лимфатического узла вытесняется разрастаниями из светлых ретикулярных, плазматических, тучных клеток, эозинофилов, часто можно наблюдать присутствие крупных клеток с одним или несколькими лапчатыми ядрами (гигантские клетки лимфогранулематоза, клетки Березовского—Штернберга). В третьей стадии в разрастаниях наблюдаются явления фиброза, иногда творожистого некроза. Чередование характерных гранулематозных разрастаний, пестрых по клеточному составу, с некрозами и рубцеванием в разных группах лимфатических узлов и притом в разных сочетаниях очень типично для лимфогранулематоза.
Морфологическая картина лимфогранулематоза значительно изменяется в зависимости от лечения: усиливается фиброз тканей, распространяющийся далеко за пределы очага поражения, элементы лимфогранулематоза, ранее подтвержденные биопсией, могут полностью исчезнуть, однако в других лимфатических узлах возникают свежие изменения.
Следует отметить, что гистологическая картина при лимфогранулематозе вообще может в значительной степени варьировать, что дает основание для выделения различных (атипичных) форм лимфогранулематоза. Нередко лимфогранулематоз приближается к картине ретикулосаркомы.
Клиника. Ранние симптомы заболевания немногочисленны и разнообразны. Большей частью среди кажущегося полного здоровья обнаруживается увеличение какой-либо группы периферических лимфатических узлов. Одновременное увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов обнаруживается сравнительно редко. Реже заболевание начинается с общих симптомов: слабость, потливость, повышение температуры. В отдельных случаях первым симптомом заболевания бывает упорный зуд кожи. В случаях первичного поражения лимфатических узлов средостения или корней легких первыми жалобами больного бывают кашель, иногда боли в груди и за грудиной. Боли в пояснице, обычно связанные с поражением забрюшинных лимфатических узлов, редко, но также бывают первым симптомом заболевания.
Клинические проявления и жалобы больных зависят от формы и стадии заболевания, но многие симптомы наблюдаются довольно постоянно у всех больных. Наиболее существенным из них является увеличение лимфатических узлов. Чаще всего поражаются шейные лимфатические узлы, почти в 50% случаев первичной локализацией лимфогранулематоза являются лимфатические узлы шеи. Нередко поражаются в первую очередь надключичные лимфатические узлы, реже первым симптомом заболевания бывает увеличение подмышечных, паховых, подчелюстных, мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов средостения. Лимфатические узлы при лимфогранулематозе имеют различную плотность, чаще бывают безболезненными, лишь изредка отмечается умеренная болезненность.
Лимфатические узлы вначале не спаяны между собой, с кожей и с подлежащими тканями, располагаются одиночно, группами или цепочкой. Постепенно узлы увеличиваются в размерах, процесс захватывает новые лимфатические узлы, они сливаются между собой, образуя плотные малоподвижные, иногда болезненные конгломераты, в которых можно различить отдельные лимфатические узлы различной плотности. Изъязвление кожи над пораженными лимфатическими узлами и образование свищей происходит очень редко. Кожа над резко увеличенными лимфатическими узлами натянута, лоснится, иногда несколько гиперемирована и пигментирована.
Начавшись с одной группы лимфатических узлов, лимфогранулематозный процесс постепенно захватывает лимфатические узлы других областей тела и в дальнейшем генерализуется. Наличие увеличенных лимфатических узлов в различных областях тела вызывает появление определенных болезненных симптомов, как-то: боли, сдавление нервных стволов и сосудов, функциональные нарушения, что и дает основание предполагать распространение процесса на соответствующую группу лимфатических узлов, так как многие лимфатические узлы, даже значительно увеличенные, остаются недоступными для физикальных методов обследования. Очень трудно прощупать забрюшинные лимфатические узлы, но прощупываемые лимфатические узлы в брюшной полости и забрюшинные оказываются обычно более болезненными, чем периферические лимфатические узлы. Лимфатические узлы в средостении и копиях легких зачастую можно установить только при рентгенологическом исследовании больного.
Другой частой жалобой больных лимфогранулематозом является кожный зуд. Характерно, что кожный зуд носит очень упорный характер, совершенно не поддается никаким местным воздействиям и только применение противоопухопевых препаратов может вести к смягчению или исчезновению его. При рецидиве зуд вновь усиливается. Кожный зуд часто бывает генерализованным, но нередко наблюдается изолированный зуд кожи конечностей, особенно нижних. Иногда больные отмечают зуд лишь на отдельных участках кожи, например ладоней, подошв, локтевых сгибов, на животе или же только над увеличенными лимфатическими узлами. Зуд кожи может быть постоянным или периодически появляться в различных участках тела, но зуда кожи головы обычно больные не отмечают, даже при общем кожном зуде. Зуд кожи нехарактерен для лимфогранулематоза у детей. Кожа при упорном резком зуде покрыта множественными расчесами. В результате вторичной инфекции у больных развиваются различного рода дерматиты, фурункулез. При этом кожа нередко уплотняется, утолщается, принимает вид восковой, шелушится.
Больные лимфогранулематозом часто отмечают повышенную потливость, особенно в ночное время. Потливость иногда бывает настолько сильной, что приходится несколько раз менять белье. Потливость может быть общей или преимущественно на отдельных участках тела, например коже головы, рук и т. п.
Одним из наиболее характерных симптомов лимфогранулематоза является лихорадка. Если в начальных стадиях заболевания у ряда больных повышения температуры может и не быть, то при прогрессировании процесса лихорадка отмечается почти всегда. Лихорадка при лимфогранулематозе имеет чрезвычайно разнообразный характер. Температурная кривая часто меняет свой характер, иногда даже независимо от проводимого лечения. Лихорадка может быть ремиттирующей, постоянной, ундулирующей, а также может отмечаться комбинация различных типов температурных кривых. Часто наблюдается стойкий субфебрилитет, а также лихорадка неправильного типа. Применение антибиотиков и жаропонижающих средств малоэффективно. Наиболее высокие цифры температуры наблюдаются обычно у больных с преимущественным поражением забрюшинных лимфатических узлов и внутренних органов, а также у больных с острым течением процесса и в стадии генерализации. Дети обычно реагируют на заболевание значительным и ранним повышением температуры, старики дают более умеренную температурную реакцию.
Состав крови у больных лимфогранулематозом изменяется в зависимости от стадии заболевания и характера предшествующего лечения. Каких-либо характерных изменений, присущих только лимфогранулематозу, не имеется. Некоторые особенности отмечаются в лейкоцитарной формуле, наиболее постоянные из них нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения, эозинофилия и моноцитоз, однако они встречаются далеко не всегда и не у всех больных. В далеко зашедших стадиях заболевания развивается анемия, достигая очень резкой степени в терминальном периоде; РОЭ, как правило, ускорена.
Помимо общих симптомов заболевания, имеется определенная симптоматика в зависимости от преимущественной локализации поражения. В связи с этим выделяют различные формы лимфогранулематоза.
Наиболее распространена форма с преимущественным поражением периферических лимфатических узлов, что не исключает, конечно, и поражения других органов и систем по мере прогрессирования заболевания. В некоторых случаях заболевание может оставаться до известной степени местным и в течение некоторого времени ограничиваться какой-либо одной группой лимфатических узлов. Так возникают шейная, паховая, подмышечная и другие формы лимфогранулематоза. Общее состояние при этой форме лимфогранулематоза нарушается мало. Больных беспокоит в основном наличие опухоли. При значительном увеличении лимфатических узлов появляются тупые боли и невралгии, а также пастозность и отечность соответствующей части тела в связи с нарушением лимфооттока.
Болезнь неизбежно в дальнейшем прогрессирует, и поэтому значительно чаще, чем изолированная форма, встречается форма лимфогранулематоза с распространением на несколько различных групп лимфатических узлов одновременно. При этой форме заболевания у больных быстрее, чем при локализованном поражении, появляются общие симптомы заболевания: лихорадка, кожный зуд, общая слабость. Болезнь распространяется на новые группы лимфатических узлов, и процесс становится генерализованным.
При медиастинальной форме лимфогранулематоза (поражение лимфатических узлов средостения) наблюдаются кашель, вначале сухой, боли в груди и за грудиной, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке. При осмотре больных с обширным поражением средостения определяется выбухание надключичных областей, иногда пастозность лица и шеи, расширение вен на передней грудной стенке. Сдавление крупных сосудов, а также ветвей симпатического и блуждающего нервов может дать чрезвычайно разнообразную клиническую картину, явления лимфостаза, афонию, симптом Клода Бернера—Горнера.
Нередко в клинической картине ведущими являются корешковые боли и упорные плекситы. При перкуссии таких больных удается установить расширение границ тупости над сосудистым пучком и притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве. Лихорадка и пот типичны для этой формы лимфогранулематоза. Увеличение лимфатических узлов средостения нередко сочетается с увеличением бронхопульмональных узлов. Увеличенные лимфатические узлы, сдавливая участки легочной ткани, могут вести к ателектазу ее. Возможен переход лимфогранулематозного процесса на легкие и прорастание лимфогранулематозной тканью легочной паренхимы. В далеко зашедших случаях медиастинальной формы лимфогранулематоза в процесс могут быть вовлечены грудина, ребра, верхнегрудной отдел позвоночника.
Первичный лимфогранулематоз легких почти не встречается. Однако по частоте поражения лимфогранулематозом вследствие распространения лимфогранулематозного процесса легкие стоят на третьем месте среди внутренних органов после печени и селезенки. Развитие лимфогранулематозных очагов в легочной ткани может происходить независимо от поражения лимфатических узлов средостения и корней легких. Поражение легочной ткани лимфогранулематозом в начальных стадиях диагностируется лишь рентгенологически. При обширном поражении легких и при присоединении воспалительных явлений определяются физикально участки притупления перкуторного звука, местами прослушиваются ослабленное или бронхиальное дыхание, сухие, влажные и крепитирующие хрипы. Мокрота при кашле отходит с трудом, консистенция ее вязкая, характер слизисто-гнойный. Клетки Березовского — Штернберга находятся в мокроте очень редко. Изредка появляется кровохарканье. Кашель бывает очень упорным и настолько сильным, что вызывает рвоту.
Лимфогранулематоз легких протекает различно. При прорастании лимфогранулематозной ткани из пораженных лимфатических узлов средостения и корней легких по инфильтрирующему типу заболевание протекает обычно тяжело и наблюдается у больных в далеко зашедших стадиях. При расположении очагов лимфогранулематоза непосредственно в том или ином участке легочной паренхимы, а также при поражении рассеянных перибронхиальных лимфатических узлов болезнь протекает более доброкачественно.
Поражение плевры при лимфогранулематозе может сочетаться с лимфогранулематозом легких, но может иметь и самостоятельное значение. Небольшие изменения плевры — незначительное количество жидкости в плевральных синусах, шварты — определяются только при рентгеноскопии. Физикальные данные в таких случаях очень скудные, общее состояние больного может оставаться относительно удовлетворительным. По мере накопления жидкости в плевральных полостях обнаруживается характерная картина экссудативного плеврита, который может быть как односторонним, так и двусторонним. Плевральная жидкость чаще всего бывает прозрачной, желтоватого цвета.
При большом содержании фибрина жидкость становится мутной. Экссудат, как правило, стерилен. Плевриты бывают очень массивными. Эвакуация плевральной жидкости вызывает лишь очень кратковременное облегчение самочувствия больного; жидкость вновь быстро накапливается. Клеточный состав плевральной жидкости непостоянен и нехарактерен, клетки Березовского — Штернберга обнаруживаются редко. При присоединении вторичной инфекции плевральная жидкость может быть гнойной.
У больных с легочно-плевральной формой лимфогранулематоза выражены общие симптомы интоксикации: кожный зуд, обильная потливость, высокая лихорадка, чаще неправильного типа. Прогноз при поражении легких и плевры плохой, особенно если легкие и плевра были вовлечены в процесс в результате генерализации заболевания. Летальный исход наступает обычно через 1—2 года. Лишь в отдельных случаях легочно-плевральная форма лимфогранулематоза может протекать более доброкачественно.
Когда на протяжении значительного времени лимфогранулематозный процесс проявляется в основном в органах и лимфатических узлах брюшной полости и забрюшияного пространства, говорят об абдоминальной форме лимфогранулематоза. Больные при абдоминальной форме лимфогранулематоза жалуются на слабость, быструю утомляемость, боли в животе разной интенсивности, вздутие живота, а также боли в пояснице. Последний симптом — боли в пояснице — является наиболее постоянным. Даже тогда, когда лимфатические узлы через брюшную стенку пальпаторно не определяются, жалобы больных на упорные боли в пояснице заставляют заподозрить наличие увеличенных забрюшинных лимфатических узлов.
Степень увеличения лимфатических узлов может быть различной, так же как и их локализация. Иногда лишь косвенные симптомы могут указывать на наличие увеличенных лимфатических узлов, которые пальпаторно еще не определяются. В других случаях брюшная полость оказывается заполненной большими конгломератами лимфатических узлов. Путем простой пальпации трудно определить, где расположены увеличенные узлы: в брыжейке или в забрюшинном пространстве. Лимфатические узлы определяются в виде плотных конгломератов, умеренно болезненных или безболезненных, ограниченно подвижных.
Отдельных увеличенных лимфатических узлов обычно прощупать не удается. Лимфатические узлы в брюшной полости, разрастаясь, могут давать при сдавлении или врастании в кишечник симптомы частичной кишечной непроходимости, вызывать стеноз привратника с видимой на глаз перистальтикой желудка. При дальнейшем прогрессировании процесса лимфатические узлы могут увеличиваться до таких размеров, что вызывают застой в портальной системе и нарушение лимфооттока из нижней половины тела. Вследствие этого появляются массивный асцит, отеки нижних конечностей, половых органов, а иногда и брюшной стенки.
Асцит, а нередко и желтуха наблюдаются не только при наличии больших конгломератов в брюшной полости, но и при небольшом их увеличении, когда лимфатические узлы расположены в области ворот печени. Процесс с забрюшинных лимфатических узлов может распространиться на позвонки, вызывая их разрушение. При врастании лимфогранулематозной ткани в спинномозговой канал могут развиваться симптомы сдавления спинного мозга с параличами и нарушением функции тазовых органов.
Абдоминальная форма лимфогранулематоза обычно протекает тяжело, быстро лишает больных трудоспособности, с высокой лихорадкой волнообразного или неправильного типа, с ознобом и обильной потливостью. Через непродолжительное время развивается выраженная кахексия. Зуд кожи при этой форме без вовлечения в процесс внутренних органов выражен слабо и встречается редко. При абдоминальной форме лимфогранулематоза часто вовлекаются в процесс печень и селезенка, которые, однако, не менее часто оказываются пораженными в результате генерализации процесса.
Печень при лимфогранулематозе обычно увеличена в разной степени, плотна, иногда болезненна, край ее ровный, поверхность гладкая. В большинстве случаев определяется функциональная недостаточность печени. Разрастание лимфогранулематозной ткани в печени часто сопоровождается желтухой, которая носит стойкий характер. Развитие склеротических изменений в печеночной ткани на почве лимфогранулематоза может привести к циррозу печени с выраженным застоем в портальной системе, вследствие чего появляется асцит и расширение подкожных вен передней брюшной стенки. Селезенка обычно увеличена умеренно, край ее в редких случаях достигает уровня пупка.
Значительное увеличение селезенки вызывает у больных чувство тяжести в левом подреберье, иногда боли. На протяжении заболевания селезенка может периодически то увеличиваться, то уменьшаться. Селезенка имеет плотноватую консистенцию, поверхность ее гладкая, болезненности нет. При перисплените селезенка становится болезненной, определяется характерный шум трения капсулы селезенки. Больших размеров селезенка достигает в случаях преимущественного поражения селезенки, при так называемой селезеночной форме лимфогранулематоза, а также у детей. Лимфогранулематозное поражение селезенки, если она не увеличена, при жизни больных диагностируется редко.
Желудочно-кишечный тракт при лимфогранулематозе поражается редко, в 1—4% случаев, и наступает обычно в результате генерализации процесса. Ввиду того что патологоакатомический субстрат этих поражений может быть различным — язвенные изменения, инфильтрирующий рост, опухолеподобные образования, — клиническая картина может быть самой разнообразной. В тех случаях, когда лимфогранулематозное поражение желудочно-кишечного тракта является лишь одним из проявлений распространения лимфогранулематоза, оно обычно обнаруживается в терминальной стадии заболевания и либо диагностируется правильно, либо является секционной находкой. Однако встречаются случаи, когда поражение одного из отделов желудочно-кишечного тракта является единственной локализацией лимфогранулематозного процесса. Среди этих форм чаще встречаются поражения желудка и кишечника. Диагноз лимфогранулематоза в таких случаях обычно не ставится и больные часто подвергаются оперативному вмешательству по поводу предполагаемого опухолевого или язвенного процесса.
Операция удаления опухоли при изолированном лимфогранулематозе желудка и кишечника дает в ряде случаев положительный результат, больные в течение нескольких лет чувствуют себя практически здоровыми.
Костная система при лимфогранулематозе поражается довольно часто. Лимфогранулематозное поражение костей обычно наблюдается у больных в далеко зашедших стадиях заболевания. В редких случаях изолированное поражение костей временно является единственной локализацией лимфогранулематоза. Наиболее часто поражается позвоночник, затем — грудина, подвздошные кости, ребра и очень редко — другие кости. Клиническая симптоматика довольно разнообразна и зависит от локализации костных изменений.
Иногда, например при поражении грудины и ребер, определяется видимая на глаз или доступная пальпации опухоль, плотная, нередко болезненная. При значительном поражении костей больных беспокоят боли, при наличии мелких очагов болезнь диагностируется только рентгенологически. При поражении позвоночника с вовлечением в процесс твердой мозговой оболочки и нервных корешков наблюдаются упорные боли корешкового характера. При дальнейшем распространении процесса возникают симптомы сдавления спинного мозга в виде парезов и параличей. Поражение тазовых костей сопровождается резко выраженными болями, которые задолго предшествуют рентгенологическим симптомам их поражения.
Специфическое поражение кожи при лимфогранулематозе наблюдается довольно редко и представляет собой лимфогранулематозные узелки или инфильтраты, расположенные внутрикожно. Они обычно плотны, безболезненны, размером до 5—6 см в диаметре, иногда располагаются группами и могут, сливаясь между собой, образовывать плотные инфильтраты с бугристой поверхностью. В редких случаях наступает изъязвление их, и тогда образуются болезненные язвы, вяло гранулирующие, с приподнятыми краями и бугристым, покрытым серым налетом дном. Лимфогранулематозные поражения кожи могут быть единичными или множественными, но никогда не носят генерализованного характера. Располагаются они чаще всего на шее, боковых поверхностях грудной клетки, спине, наружной поверхности верхних и нижних конечностей, у женщин — в области молочных желез. В некоторых случаях цвет кожи над ними не изменен, иногда кожа приобретает темно-багровую окраску. Лимфогранулематозное поражение кожи отличается крайним упорством и слабо поддается лечению.
Диагностика. Диагностика в начальных стадиях заболевания представляет значительные трудности. В тех случаях, когда заболевание начинается с увеличения периферических лимфатических узлов, больные вначале не обращают на это внимания, но даже и при обращении к врачу правильный диагноз чаще всего не устанавливается. Обычно больным ставится диагноз лимфаденита, и они подвергаются терапии антибиотиками или получают физиотерапию. Лишь нарастание болезненных явлений с дальнейшим вовлечением в процесс новых групп лимфатических узлов, появление признаков интоксикации (подъем температуры, общая слабость, потливость, кожный зуд), а также изменения со стороны показателей крови (лейкоцитоз за счет нейтрофилеза с палочкоядерным сдвигом, относительная и абсолютная лимфопения, эозинофилия, повышенная РОЭ и нарастающая анемия) заставляют заподозрить наличие лимфогранулематоза.
Своевременно произведенное цитологическое и гистологическое исследование при биопсии лимфатического узла позволяет установить правильный диагноз заболевания.
Еще труднее диагностируется заболевание в тех случаях, когда первым проявлением его служат симптомы общей интоксикации. Однако обычно вслед за появлением кожного зуда, лихорадки, общей слабости увеличивается одна из групп периферических лимфатических узлов, иногда обнаруживается увеличение печени и селезенки, в части случаев появляется выпот в плевральной полости или же поражение костей.
Цитологическая диагностика имеет особо важное значение в случаях, когда биопсия затруднена, например при лимфогранулематозе печени и селезенки. При цитологическом исследовании пунктата лимфатического узла выявляется характерная пестрая картина с полиморфным клеточным составом. На фоне значительного количества зернистых лейкоцитов — эозинофилов, нейтрофилов, иногда базофилов — имеются лимфоциты, плазмоциты и множество клеток ретикуло-эндотелия в различных стадиях развития, из которых образуются наиболее характерные для лимфогранулематоза гигантские клетки Березовского — Штернберга. Это — крупные клетки размером 32—80 m, с серо-голубой протоплазмой, крупным, занимающим почти всю клетку, ядром овальной или неправильно-причудливой формы, с одним или несколькими ядрышками. Хроматин в ядрах образует отдельные скопления со звездчатым расположением более коротких нитей. На цитологических препаратах можно видеть различные переходные формы от клеток ретикуло-эндотелия к гигантским клеткам, а также фигуры митоза и амитотического деления.
Картина пунктата различна в зависимости от того, в какой стадии развития лимфогранулематоза произведена пункция. Например, в начальной стадии могут превалировать лимфоциты. В некоторых случаях в пунктате преобладают эозинофильные элементы, в других — ретикулярные клетки. Выраженный фиброз лимфатического узла соответствует третьей стадии развития патологического процесса. По мере развития заболевания в пунктате все больше обнаруживается нейтрофилов.
При нахождении в пунктате гигантских клеток Березовского — Штернберга диагноз лимфогранулематоза не представляет затруднений. Однако имеются атипичные формы лимфогранулематоза, диагностировать которые можно лишь при гистологическом исследовании.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика должна проводиться с другими системными заболеваниями: ретикулосаркоматозом, лимфолейкозом, а также туберкулезным поражением лимфатических узлов. При скудной клинической симптоматике решающее значение принадлежит гистологическому исследованию лимфатического узла.
Лечение. Для лечения больных лимфогранулематозом применяются лучевые, лекарственные и гормональные методы. В начальных стадиях болезни и при ограниченных поражениях лучевые методы и химиотерапия являются методами выбора. При локальном поражении можно применить рентгенотерапию. При нескольких локализациях поражения предпочтительно проводить химиотерапию. При распространенном и генерализованном процессе с выраженными общими явлениями химиотерапия обладает выраженным преимуществом. Из химиотерапевтических средств применяются новэмбихин, допан, хлорбутин (хлорамбуцил), эмбитол, дегранол, циклофосфан (эндоксан) и антибиотик хризомалин (см. раздел Противоопухолевые препараты и гормоны).
Наиболее сильнодействующими средствами, способными вызвать быстрый лечебный эффект, являются новэмбихин и допан. Допан по силе противоопухолевого действия не уступает новэмбихину, но обладает преимуществом — простотой введения (принимается внутрь) и менее выраженным побочным действием на желудочно-кишечный тракт. Допан дается по 10—8 мг (4—5 таблеток) на прием один раз в 5 дней, т. е. через 4 дня на 5-й. Принимать лучше на ночь перед сном, запивая киселем. Первые 1—3 дозы даются по 10 мг, в дальнейшем — по 8 мг, при снижении количества лейкоцитов — по 6—4 мг. Общая доза препарата на курс лечения обычно составляет 70—80 мг. Разовая доза для детей определяется из расчета 0,2 мг/кг. Курс лечения заканчивают при снижении количества лейкоцитов до 3000, тромбоцитов — до 100 000.
Новэмбихин следует применять при невозможности введения препарата через рот в случае непереносимости (повторная рвота). Допан и новэмбихин показаны во всех стадиях заболевания, особенно в третьей и четвертой. Более мягко действуют хлорбутин (хлорамбуцил) и циклофосфан (эндоксан), которые почти не вызывают тошноты и рвоты. Показаны при относительно спокойном течении лимфогранулематоза, а также при повторных курсах лечения в случае нерезко выраженного рецидива.
Хлорбутин хорошо применять в комбинации с допаном: первые 2—3 дозы допана, а затем лечение может быть продолжено хлорбутином. Циклофосфан как растворимый препарат можно вводить внутрибрюшинно и внутриплеврально при наличии жидкости в брюшной или плевральной полости в далеко зашедших стадиях лимфогранулематоза с целью ослабления темпа или прекращения накопления жидкости.
Антибиотик хризомалин может применяться параллельно с лучевой терапией и химиотерапией с целью усиления противоопухолевого действия, а также самостоятельно в случаях упорной лейко- и тромбоцитопении, так как он не оказывает угнетающего действия на кровотворение.
Лучевая терапия лимфогранулематоза основана на местном воздействии излучения на специфически измененные лимфатические узлы и ткани. Ввиду целесообразности использования для получения лечебного эффекта больших доз применяется многопольное облучение. Количество полей, их размеры и физико-технические условия облучения варьируют в зависимости от локализации и величины поражения. Учитывая возможность местного рецидивирования процесса и возникновения необходимости повторного курса облучения, следует избегать выраженного повреждения кожи, используя в ряде случаев более проникающее излучение радиоактивного кобальта, облучения через свинцовую решетку и все мазевые препараты, направленные на профилактическое и лечебное воздействие на лучевые изменения кожи.
Лучевая терапия лимфогранулематоза применяется в виде наружного облучения на рентгенотерапевтических аппаратах и телегамма-установках (последние имеют преимущества при облучении внутригрудных лимфатических узлов). Лечение проводится фракционно. Разовая доза составляет 200—250 r. Суммарная доза на кожное поле 2000—3000 r. Поглощенная доза в зависимости от локализации и глубины залегания лимфатических узлов достигает при этом 2000— 3000 r. Применяя местную лучевую терапию, необходимо соблюдать последовательность облучения наиболее пораженных участков.
В случае изменений в лимфатическом аппарате средостения или забрюшинных лимфатических узлах вначале облучаются указанные области, а уже затем лимфатические узлы, расположенные периферически. Лучевая терапия показана не только при органиченном поражении, но и при распространенном процессе в случае отсутствия лечебного эффекта от химиотерапии с целью паллиативного воздействия на наибольшую и наиболее угрожающую жизни зону поражения.
Рентгенотерапию совместно с алкилирующими препаратами применять не следует, так как оба агента оказывают выраженное побочное влияние на кровотворение.
После проведенного курса химиотерапии целесообразно провести дополнительную рентгенотерапию на оставшиеся увеличенными узлы через 2—3 недели после последней дачи препарата. Химиотерапию и лучевую терапию при лимфогранулематозе полезно сочетать с приемом преднизолона, до 60—80 мг в сутки, с постепенным повышением и снижением дозы. Преднизолон особенно показан больным с высокой лихорадкой.
Больным лимфогранулематозом, получающим специфическое лечение и вскоре после него, не следует принимать лекарственные средства, способные вызвать лейкопению, — пирамидон, сульфаниламиды. Если лимфогранулематоз проявляется в виде большого опухолевого образования желудка, кишечника, средостения или огромного конгломерата лимфатических узлов с единичной локализацией и без выраженных признаков общей интоксикации, возможно хирургическое удаление данного опухолевого образования. Нередко подобный метод лечения приводит к длительному безрецидивному периоду.
Больные должны находиться под диспансерным наблюдением с тем, чтобы при наступлении рецидива своевременно провести повторный курс лечения. При лимфогранулематозе противопоказаны пребывание на солнце, тепловые и физиотерапевтические процедуры (ванны, компрессы, прогревание). Других специальных ограничений не требуется.
Течение, прогноз, результаты лечения. В зависимости от течения заболевания различают острую, подострую и хроническую формы лимфогранулематоза, причем хроническая форма может быть быстро или медленно прогрессирующей. Хроническая форма лимфогранулематоза по степени распространения процесса может быть сугубо ориентировочно, условно разделена на четыре стадии.
К первой стадии относятся больные с начальными проявлениями заболевания, когда патологические изменения обнаруживаются в одной группе лимфатических узлов (чаще всего шейных), а общие симптомы заболевания отсутствуют. Вторая стадия характеризуется дальнейшим развитием патологического процесса. Общие симптомы заболевания нерезко выражены, наблюдаются вечерние повышения температуры. Поражение лимфатических узлов принимает более распространенный характер, в процесс вовлекаются новые группы лимфатических узлов. Это — стадия начального прогрессирования заболевания.
Третья стадия — стадия выраженного поражения лимфатической системы — характеризуется полным развитием клинической картины заболевания с выраженными общими симптомами (потерей трудоспособности, лихорадкой, кожным зудом) и распространенным поражением многих групп лимфатических узлов. Четвертая стадия характеризуется генерализованным поражением лимфатических узлов, иногда с вовлечением в процесс внутренних органов, костной и нервной систем, выраженной анемией, истощением, полной потерей трудоспособности.
Болезнь протекает неравномерно, периоды ухудшения состояния сменяются светлыми промежутками, наступающими под влиянием лечебных мероприятий и в редких случаях самопроизвольно. Постепенно ремиссии становятся короче, а рецидивы заболевания чаще, в процесс вовлекаются новые лимфатические узлы, заболевание переходит в генерализованную, а затем и в терминальную, кахектическую, стадию болезни. Это — наиболее типичная и часто встречающаяся форма лимфогранулематоза, когда процесс в своем развитии прогрессирует от первой к четвертой стадии заболевания. При этом прогрессирование процесса может быть медленным, характеризующимся сравнительно короткими периодами обострения и длительными ремиссиями; в таких случаях больные живут в среднем 5—8 лет, иногда и дольше (до 15—20 лет). При более быстром прогрессировании заболевание проходит те же стадии в значительно более короткий срок, периоды обострения наблюдаются чаще, периоды ремиссии значительно короче. Заболевание в своем течении неуклонно прогрессирует и приводит больных к гибели в течение 2—3 лет.
Значительно реже встречаются подострая и острая фррмы лимфогранулематоза. При подострой форме имеются выраженная температурная реакция и явные признаки интоксикации, быстро развивается поражение внутренних органов. Изменения лимфатических узлов не достигают той степени, как при хроническом течении заболевания. Бурно прогрессируя, болезнь ведет к гибели больного в течение 5—12 месяцев.
Острые формы лимфогранулематоза представляют обычно значительные трудности для диагностики. Заболевание при этом протекает остро, с высокой температурой и без выраженного вовлечения в процесс периферических лимфатических узлов, но с поражением печени и селезенки, лимфатических узлов средостения или забрюшинных, а также внутренних органов. Больные погибают в течение 1 1/2—4 месяцев.
Прогноз при всех формах лимфогранулематоза плохой, достоверных случаев излечения не имеется. Повторные курсы лечения приводят к временным ремиссиям различной продолжительности (от 1 месяца до 2—3 лет, редко до 8—12 лет) и удлиняют срок жизни больных в лучшем случае до 5—8 лет. Первые курсы лечения дают более длительные ремиссии, последующие курсы лечения более короткие. При локализованных формах лимфогранулематоза в отдельных случаях оперативное лечение дает длительный эффект в течение нескольких лет, после чего в дальнейшем обычно наступает генерализация процесса.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
