«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома, болезнь Рустицкого — Калера) — системное, гиперпластически-опухолевое заболевание, близкое к лейкозам. Опухолевый процесс локализуется в основном в костной системе. Болезнь характеризуется пролиферацией своеобразных плазмомиеломных клеток костного мозга. В результате гиперплазии миеломной ткани развиваются патологические изменения в костях, кровотворной системе, нарушается белковый и минеральный обмен, вследствие чего возникают патологические изменения со стороны мочевыделительной системы.
Заболевание встречается довольно редко, поражает приблизительно одинаково и мужчин и женщин. Наблюдается преимущественно в пожилом возрасте; в детском и молодом возрасте чаще бывает солитарная миелома.
Патологическая анатомия. Миеломная болезнь выражается в развитии в костном мозгу преимущественно плоских и губчатых костей опухолевых узлов, состоящих главным образом из атипичных плазматических клеток, так называемых миеломных или плазмомиеломных.. В первую очередь поражаются кости черепа, позвоночника, грудина, ребра и кости таза, реже — длинные трубчатые кости. Множественная узловато-диффузная форма встречается чаще, чем диффузная или солитарная. Узлы опухоли имеют мягкую консистенцию, красноватый цвет, размер их до 10—12 см в диаметре. Рост узлов сопровождается разрушением кости (пазушное рассасывание), что ведет к патологическим переломам. Кроме костных изменений, при миеломе отмечается наличие специфической инфильтрации и в других органах, что указывает на системность этого заболевания. Редко встречается развитие миеломы вне костной системы: в дыхательных путях, миндалинах, легких, лимфатических узлах.
Клиника. Клиническая симптоматика многообразна и зависит от распространения и локализации опухоли. По основной локализации опухолевого процесса выделяются следующие формы миеломной болезни: 1) солитарная, 2) множественно-узловатая, 3) диффузная, 4) лейкемическая.
Солитарная миелома — одиночная опухоль, расположенная в одной какой-либо кости или в одном из внекостномозговых очагов: миндалине, носоглотке и др. Состояние больных при этой форме миеломы вполне удовлетворительное, нарушений со стороны крови и мочи не имеется. Болезненные ощущения вызывает лишь существование опухоли, разрушающей кость или вызывающей сдавление в соответствующем участке тела. В течение ряда лет солитарная миелома протекает по типу доброкачественной опухоли, а затем приобретает черты агрессивного роста с наклонностью к метастазированию. Солитарная миелома — заболевание очень редкое; чаще одиночная опухоль является начальным проявлением множественно-узловатой формы заболевания.
Ранние симптомы генерализованных форм заболевания различны. Чаще всего больные жалуются на боли в пояснице, в области грудной клетки и других участках костной системы. Таких больных до установления истинного диагноза лечат от радикулита, межреберной невралгии, плексита и т. п. Иногда заболевание диагностируется лишь при возникновении патологического перелома (при рентгенологическом исследовании). В ряде случаев первым обнаруживаемым симптомом заболевания является стойкая анемия, не поддающаяся лечению общепринятыми методами. У некоторых больных заболевание выявляется в виде упорной протеинурии, иногда сопровождающейся умеренной азотемией.
По мере развития заболевания боли в костях становятся нестерпимыми. Поражение костной системы лишает больных возможности свободно передвигаться, приковывает к постели. Чаще поражаются плоские и короткие кости — череп, грудина, ребра, позвонки, эпифизы трубчатых костей. Клинически при узловатой форме в различных участках костной системы определяется одно или несколько округлых образований мягко-эластической консистенции, умеренно болезненных. В далеко зашедших случаях имеет место видимая на глаз деформация костей, в результате компрессионных переломов тел позвонков рост больного укорачивается. Часты спонтанные переломы, особенно ребер и бедер. Нередко возникает компрессионная параплегия. Как следствие разрушения костной ткани возникает гиперкальциемия и гиперкальцинурия, повышается содержание в крови неорганического фосфора и щелочной фосфатазы.
При рентгенографии костей определяются множественные дефекты округлой формы без признаков остеосклероза и периостита. Особенно характерна картина «дырявого» черепа. При диффузной форме наблюдается остеопороз или рентгенологические изменения отсутствуют. В результате избыточного образования и распада миеломных клеток у ряда больных наблюдается высокая лихорадка неправильного типа.
Очень характерно нарушение белкового обмена (парапротеиноз) в виде образования аномальных, функционально инертных белковых тел из группы иммуноглобулинов. Это выражается в гиперпротеинемии (до 10—15%) с извращением белкового коэффициента в сторону значительного преобладания глобулинов. Примерно у 25% больных в моче обнаруживается белковое тело Бенс-Джонса, относящееся к группе парапрбтеинов. Выделение патологических белковых тел через почки приводит к развитию нефроза выделения (миеломная почка), признаками которого являются протеинурия, фосфатурия с щелочной реакцией мочи, понижение концентрационной способности почек и прогрессирующая почечная недостаточность, которая может привести к азотемической уремии. Отеков, гипертонии, изменений глазного дна обычно не наблюдается.
Изменения крови находятся в прямой зависимости от степени миеломной метаплазии костного мозга. В случаях диффузной миеломы и при генерализации процесса наблюдается стойкая прогрессирующая анемия нормохромного типа, а также тромбоцитопения. РОЭ всегда ускорена до высоких цифр. Количество лейкоцитов может быть различным, но чаще встречается лейкопения и нормальное количество лейкоцитов. Лейкоцитоз бывает реже и часто сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до промиелоцитов. В периферическую кровь поступают также в небольшом количестве миеломные клетки. В тех случаях, когда количество их превалирует среди остальных лейкоцитов, имеет место картина плазмоклёточной лейкемии.
По степени преимущественной выраженности различают костноболевой, почечный, анемический, лихорадочный, «лейкемический» и развернутый варианты болезни.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании комплексных данных: клинических, рентгенологических и биохимических. Однако в связи с тем, что клинические симптомы весьма разнообразны, а рентгенологические изменения или биохимические сдвиги могут отсутствовать, диагноз может считаться твердо установленным лишь при получении соответствующих гистологических или цитологических данных. При исследовании костного мозга у больных с диффузной и, часто, множественно-узловатой формой в миелограмме в большом количестве находятся ретикуло-плазматические (миеломные) клетки различной степени зрелости. Это своеобразные средних или крупных размеров клетки с ядром, содержащим одно или несколько ядрышек, часто эксцентрично расположенным. Протоплазма в различной степени базофильна с просветлением в околоядерной зоне у более зрелых клеток, иногда содержит многочисленные вакуоли. При пункции миеломатозных узлов пунктат состоит почти целиком из миеломных клеток.
Дифференциальная диагностика. Миеломную болезнь очень трудно отдифференцировать от множественных метастазов различных злокачественных опухолей в кости, так как рентгенологические данные, указывающие на деструктивные изменения костной ткани, при этих заболеваниях имеют много сходного. Кроме того, миеломная болезнь может быть заподозрена у пожилых людей, страдающих упорной анемией неясного происхождения, длительной почечной недостаточностью, систематическими болями в области грудной клетки и поясницы. Решающее значение во всех случаях принадлежит изучению пунктата костного мозга и опухолевых узлов.
Лечение. При солитарной миеломе хороший стойкий лечебный эффект дает хирургическое удаление опухоли, когда оно возможно. При всех формах миеломной болезни показано лечение сарколизином (при умеренной тромбоцитопении — эндоксаном), которое у подавляющего большинства больных значительно улучшает состояние, приводит к утиханию болей, уменьшению опухолевых узлов. Многие лежачие до лечения больные получают возможность ходить и даже выполнять работу, не связанную с физической нагрузкой. В некоторых случаях наблюдается под влиянием лечения репарация костных изменений. Сарколизин применяется внутривенно или внутрь по 50—40—30 мг (5—4—3 таблетки) один раз в 7 дней (из расчета 0,5—0,7 мг на 1 кг веса тела). На курс лечения требуется 150—250 мг препарата. Прекращается лечение при возникновении лейкопении и тромбоцитопении. Возможна поддерживающая терапия по 10 мг один раз в неделю.
Продолжительность ремиссий от 1 месяца до 1 1/2—2 лет. Курсы лечения следует повторять и проводить на фоне гемостимулирующей терапии (переливания крови, лейкоцитной и тромбоцитной массы, кортикостероиды, печеночные препараты, витамины группы В), так как применение цистостатических средств при миеломе обычно довольно быстро приводит к снижению количества лейкоцитов и тромбоцитов.
При анемии показаны переливания крови и антианемические препараты; при переломах — покой, препараты кальция и витамина D. Больные должны находиться под регулярным врачебным наблюдением, остерегаться травм, избегать физической нагрузки.
Прогноз. При множественно-узловатой и дуффузной форме заболевание имеет прогрессирующее течение. Прогноз плохой. Средняя продолжительность жизни 2—3 года, иногда 6—7 лет. Больные погибают при явлениях кахексии, анемии, общей интоксикации или уремии, а также иногда от осложнений, связанных с множественными переломами костей. Лечение цитостатическими препаратами приводит к более или менее продолжительным ремиссиям, иногда с восстановлением трудоспособности больных, не занятых физическим трудом, и удлиняет срок жизни больных. Солитарная миелома протекает длительное время по типу доброкачественной опухоли.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
