«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Патологическая анатомия. Костный мозг плоских, а также трубчатых костей сочный, темно-красный или часто серовато-зеленый (пиоидный). Селезенка значительно увеличена уже на ранних стадиях заболевания. Вес ее может достигать 4—6 кг и даже 10 кг, капсула утолщена, с рубцовыми втяжениями и спайками, при разрезе на красновато-коричневом фоне видны белесовато-желтые очаги ишемических инфарктов. Печень также увеличена, но меньше, чем селезенка.
Лимфатические узлы равномерно увеличены, но не везде, на разрезе сочные. Микроскопически в костном мозгу имеется заметное преобладание лейкопоэтических форм (миелобласты, промиелоциты, миелоциты, юные и зрелые лейкоциты). Эритропоэтический росток в состоянии атрофии, особенно в терминальной стадии. В печени миелоидные инфильтраты располагаются преимущественно по ходу внутридольковых капилляров. Структура лимфатических узлов стерта вследствие миелоидной инфильтрации, которая может наблюдаться и в других органах.
Клиника. Заболевание начинается постепенно, часто незаметно для больного. Выделяется даже прелейкемический период, который устанавливается лишь ретроспективно. Ранние симптомы непостоянны, малохарактерны, выражены в нерезкой степени. Больные в начальной стадии болезни жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, повышенную потливость, иногда боли и неприятные ощущения в области селезенки. Общее состояние остается удовлетворительным, температура выше субфебрильной обычно не бывает. Многие больные сохраняют работоспособность. Но уже в этой стадии у большинства больных обнаруживается небольшое увеличение печени и селезенки и значительный нейтрофильный лейкоцитоз, иногда до 80 000—100 000. Имеется уже выраженный сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, в основном за счет юных и миелоцитов, с одновременным увеличением содержания базофилов и эозинофилов.
В период выраженных явлений усиливается слабость, потливость, появляются боли в костях, боли в левом, а иногда в правом подреберье, повышение температуры, похудание, плохой сон, плохой аппетит. В этот период многие больные становятся нетрудоспособными. Иногда отмечается некоторое увеличение периферических лимфатических узлов, значительно увеличивается печень и особенно селезенка. На этой стадии развития хронического миелолейкоза уже выявляется анемия. Количество лейкоцитов увеличивается до 200 000—400 000. В лейкоцитарной формуле значительный процент составляют незрелые гранулоциты, появляются миелобласты и гемоцитобласты.
Особенно сильно ухудшается самочувствие больных в периоды обострения. Состояние средней тяжести наблюдается в случаях нерезко выраженного обострения и бывает очень тяжелым при резко выраженном обострении процесса.
Больных беспокоят общая резкая слабость, головокружение, головная боль, боли в селезенке, боли в костях, сильная потливость, высокая температура, увеличение печени и селезенки, иногда затрудненное дыхание, похудание, озноб, одышка, плохой сон, плохой аппетит, жажда, иногда отеки ног, пастозность лица. Больные обычно бледны, многие сильно истощены. Часто имеется увеличение периферических лимфатических узлов: шейных, подмышечных, паховых.
Печень и селезенка иногда достигают огромных размеров, вызывая увеличение живота, сдавление органов брюшной полости, высокое стояние диафрагмы. У отдельных больных выявляется функциональная недостаточность печени. Отмечается иногда резкая болезненность селезенки за счет инфарктов и периспленита. У больных со значительным увеличением печени и селезенки иногда обнаруживается асцит; у тяжелых истощенных больных — анасарка. При резко выраженном обострении (властный криз), когда в периферической крови появляется большое количество миелобластов или гемоцитобластов, наблюдается клиника острого лейкоза.
Часто отмечается геморрагический диатез различной степени: от наличия скрытой крови в испражнениях и микрогематурии до профузных носовых кровотечений и кровавой рвоты. В периоды обострения у всех больных имеет место значительная анемия, достигающая иногда очень резкой степени. Количество лейкоцитов колеблется в широких пределах, иногда снижается, чаще значительно увеличивается, достигая 600 000—800 000 и даже 1 500 000. В лейкоцитарной формуле преобладают незрелые гранулоциты и гемоцитобласты, причем чем выше процент незрелых и недифференцированных элементов, тем больше среди них гемоцитобластов и миелобластов. Но иногда даже при относительно небольшом проценте незрелых и недифференцированных клеток половина из них приходится на долю гемоцитобластов, что является плохим в прогностическом отношении признаком.
Патологические изменения в костном мозгу обнаруживаются с самого начала заболевания. В нем преобладают зернистые лейкоциты — нейтрофилы, эозинофилы и базофилы — на всех стадиях созревания. Количество незрелых гранулоцитов — промиелоцитов, миелоцитов и юных — увеличено за счет других лейкоцитов и эритро-нормобластов. Наблюдается резкое нарушение в соотношении лейкоцитов и эритроцитов: вместо 4 : 1 оно составляет 20 : 1, 30 : 1, т. е. указывает на резкую гиперплазию лейкопоэтической фракции. Процентное содержание эозинофилов и базофилов повышено, что имеет особо важное диагностическое значение в начальных стадиях миелолейкоза.
При эозинофильном или базофильном варианте миелолейкоза количество эозинофилов и базофилов на всех стадиях созревания превалирует среди других элементов лейкопоэза. Обычно же подавляющее большинство клеточных элементов костного мозга приходится на долю нейтрофилов. В периоды обострения значительно увеличивается процентное содержание гемоцитобластов, миелобластов и промиелоцитов, причем количество их тем больше, чем резче обострение. В случаях обострения, протекающих по типу острого лейкоза, в костном мозгу отмечается почти тотальная гемоцитобластическая или миелобластическая метаплазия.
Количество мегакариоцитов также значительно увеличено, чем обусловлен тромбоцитоз в периферической крови. Количество мегакариоцитов в периоды обострения уменьшается. Красный росток костного мозга резко сужен, количество эритро-нормобластов иногда уменьшается до 3—5%.
Диагностика. Диагноз ставится на основании соответствующих изменений крови и костного мозга и увеличения селезенки и в типичных случаях не представляет затруднений. В сомнительных случаях, помимо тщательного цитологического изучения костного мозга, целесообразно провести пункцию селезенки и лимфатических узлов, если они увеличены. При наличии миелоидной метаплазии селезенки и лимфатических узлов диагноз миелолейкоза можно считать доказанным. Таким образом, для установления диагноза миелолейкоза наряду с клиническими данными решающее значение принадлежит цитологическому методу исследования.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз должен быть проведен с лейкемоидными реакциями, могущими иметь место при инфекционных процессах и метастатическом поражении костей другими опухолями. Лейкемоидные реакции на инфекции являются обычно обратимыми, Метастатические изменения в костях устанавливаются либо изучением костномозгового пунктата и нахождением в нем клеток злокачественного новообразования, либо рентгенологически. Алейкемический миелолейкоз нужно также дифференцировать с селезеночной формой лимфогранулематоза или ретикулосаркомы. Пункция селезенки с цитологическим изучением пунктата может внести ясность в диагностику.
Алейкемический миелоз типа остеомиелосклероза необходимо дифференцировать от гепатолиенальногг синдрома Банти, так как при неправильной диагностике при остеомиелосклерозе ошибочно может быть удалена увеличенная селезенка, что приводит к быстрой смерти. В сомнительных случаях необходима пункция селезенки, которая дает миелоидную метаплазию с выраженным мегакариоцитозом.
Лечение. Лечение хронического миелолейкоза различно на разных стадиях болезни. В начальном периоде заболевания, когда состояние больного относительно удовлетворительное, количество лейкоцитов невелико и селезенка небольших размеров, показано лишь общеукрепляющее лечение: витамины, гемостимулин (2 таблетки
2 раза в день) и препараты железа, полноценное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе. При значительном увеличении печени и селезенки и большом количестве лейкоцитов (свыше 120 000—150 000) показано специальное лечение: цитостатические препараты и рентгенотерапия. Лучшим препаратом считается миелосан (милеран), который у подавляющего большинства больных вызывает ремиссию длительностью от нескольких месяцев до 3—4 лет: состояние больных значительно улучшается, печень и селезенка сокращаются, состав крови и костного мозга нормализуется.
Миелосан применяется внутрь по 6—4 мг в сутки (по одной таблетке 3—2 раза). При высоких цифрах лейкоцитов (выше 200 000) и резкой спленомегалии суточная доза может быть повышена до 10—8 мг. Лечение продолжается от одного до нескольких месяцев. При достижении клинической и гематологической ремиссии (снижение лейкоцитов до 20 000) лечение может быть прекращено или возможно перейти на поддерживающие дозы по 1—2 мг ежедневно или через день. При резком увеличении селезенки и высоком лейкоцитозе может быть применен допан, обладающий противоопухолевым действием.
Курсы химиотерапии могут быть дополнены рентгенотерапией при недостаточном эффекте от химиопрепаратов. Лучевая терапия проводится в виде местного облучения селезенки. Использование лучевых агентов проводится под непрерывным тщательным гематологическим контролем с учетом возможности последующего действия (после окончания облучения). Селезенка облучается полями размером 10x8 или 6X8 см. Количество полей определяет размеры увеличенной селезенки, которая нередко занимает почти всю брюшную полость. Разовая доза составляет 75—100—150 г. Величина общей дозы определяется темпом обратного развития селезенки, что в свою очередь зависит от давности процесса. Облучение селезенки заканчивается при количестве лейкоцитов 30 000—50 000. В случае необходимости (значительное увеличение селезенки, выраженное ухудшение картины крови — число лейкоцитов свыше 100 000— 150 000) возможны повторные курсы рентгенотерапии.
По мере развития болезни чувствительность к действию излучения падает. Курсы химиотерапии и рентгенотерапии следует чередовать, так как к миелосану, например, может развиться привыкание и устойчивость. Начинать лечение миелолейкоза следует с применения миелосана или допана. При обострении хронического миелолейкоза с большим количеством гемоцитобластов и миелобластов показано лечение 6-меркаптопурином, в то время как миелосан, допан и рентгенотерапия противопоказаны. При резком обострении, а также у лихорадящих больных показано применение преднизолона — 40—60 мг в сутки. Лечение хронического миелолейкоза, особенно при наличии анемии, целесообразно проводить параллельно с переливаниями крови и эритроцитной массы, 1—2 раза в неделю по 125—250 см3. С целью предотвращения вторичных инфекций применяются различные антибиотики.
При резко выраженных геморрагических проявлениях показано переливание свежецитратной крови, плазмы и тромбоцитной массы, а также введение препаратов кальция, витамина К, рутина, аскорбиновой кислоты. После проведения курса лечения цитостатическими средствами больные должны находиться под наблюдением врача в течение не менее 4—6 недель. Не реже одного раза в неделю следует производить анализы крови, так как могут развиться поздние лейкопении и тромбоцитопении.
Прогноз. Миелолейкоз или бурно прогрессирует, или течет циклически. Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни при лейкемической форме 3—5 лет, максимальная — до 10 лет, при алейкемической форме течение более длительное; продолжительность жизни иногда достигает 20—25 лет.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
