«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Патологическая анатомия. Лимфатические узлы значительно увеличиваются в объеме, образуют целые пакеты, но не спаиваются между собой и с соседними тканями, сохраняя свою первоначальную форму. На разрезе лимфатические узлы сочные, розовые, без некрозов, мягкие. Селезенка увеличивается, вес ее достигает 2 кг и более. В ней видны инфаркты, рубцы, диффузный фиброз.
Печень также увеличивается дозольно сильно, серо-коричневого цвета, на разрезе в ней видны небольшие узелки. Костный мозг гиперплазированный темно- или серо-красного цвета, в трубчатых костях жировой костный мозг замещен серокрасной сочной тканью.
При микроскопическом исследовании лимфатических узлов видна гиперплазия лимфаденоидной ткани и вследствие этого стирание обычного строения лимфатического узла, фолликулы совсем не выделяются, лишь кое-где сохраняются их светлые зародышевые центры. Часто лимфоциты инфильтрируют трабекулы, капсулу и соседнюю ткань.
В костном мозгу микроскопически наблюдается разрастание лимфаденоидной ткани, вытесняющей миелоидную, которая сохраняется в виде небольших участков. В селезенке при микроскопическом исследовании в начале болезни заметна гиперплазия фолликулов, в дальнейшем гиперплазия принимает разлитой характер и фолликулы не выделяются. Лимфоциты инфильтрируют стенки сосудов, трабекулы, наполняют синусы.
В печени обнаруживается инфильтрация соединительной ткани глиссоновой капсулы лимфоидными клетками. Лимфоидные инфильтраты могут встречаться и в других органах и тканях.
Клиника. Заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов, чаще одной какой-либо группы. Затем начинают увеличиваться лимфатические узлы других групп, обычно симметрично с обеих сторон тела. Лимфатические узлы имеют эластично-тестоватую консистенцию, иногда расплывчаты, как будто отечны, безболезненны, не дают изъязвлений и нагноений. Больные в течение длительного времени чувствуют себя вполне удовлетворительно, сохраняя трудоспособность. По мере развития заболевания самочувствие больных начинает ухудшаться, появляются слабость, потливость, быстрая утомляемость, периодически ноющие боли в области селезенки и в костях.
Увеличиваются и становятся тверже лимфатические узлы. Определяемые вначале отдельно увеличенные лимфатические узлы в дальнейшем образуют пакеты, достигающие иногда больших размеров. У многих больных обнаруживается увеличение печени и селезенки. Но общее состояние больных остается относительно удовлетворительным, температура редко поднимается до субфебрильной. Этот период развития хронического лимфолейкоза обозначается как стадия выраженных явлений.
С развитием обострения заболевания состояние больных сильно ухудшается. Больных беспокоят резкая общая слабость, головокружение, шум в ушах, сильная потливость, иногда одышка, сердцебиения, боли в области селезенки. У всех больных отмечается повышение температуры от субфебрильной до 38—39°. У некоторых больных имеется симптом стерналгии. Часто бывает выражен геморрагический диатез в виде кровотечений из носа и десен и обильных петехиальных высыпаний на коже и слизистых. Кожные покровы и видимые слизистые бледны. Наблюдается увеличение всех периферических лимфатических узлов, а также у части больных — увеличение бронхопульмональных, брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов.
Лимфатические узлы увеличены в разной степени, часто собраны в конгломераты с кожей, подлежащими тканями и между собой не спаяны, имеют различную плотность — от мягкой тестоватой до значительной, безболезненны. Печень и селезенка значительно увеличены, довольно плотны, имеют гладкую поверхность, периодически умеренно болезненны, чаще безболезненны. Часты диспепсические расстройства в виде понижения аппетита, усиления жажды, неустойчивого стула, вздутия живота за счет большого количества газов.
По мере прогрессирования заболевания иногда появляются отеки, асцит, жидкость в плевральных полостях на фоне резкого общего истощения. Обострение хронического лимфолейкоза часто заканчивается смертью больного.
У некоторых больных имеется специфическое поражение кожи в виде узловатых или папулрзных лимфоидных инфильтратов, а также эритродермии, которое может быть как локализованным, так и распространенным. Лимфомы кожи — это округлые эластической консистенции болезненные образования. При лимфатической лейкодермии кожа суха, шелушится, ярко-красного цвета, утолщена; больные испытывают мучительный зуд. Иногда поражение кожи превалирует в клинической картине заболевания. Наблюдаются также формы, при которых патологические изменения обнаруживаются в основном в костном мозгу и селезенке. Лимфатические узлы в таких случаях почти не увеличены, а селезенка бывает огромных размеров.
В составе крови имеются характерные изменения, которые не выражены в случаях, когда процесс протекает алейкемически. Количество лейкоцитов колеблется от нормальных цифр до 500 000— 600 000, редко свыше 1 000 000, в зависимости от того, как протекает процесс. В лейкоцитарной формуле подавляющее большинство составляют лимфоциты — от 70 до 99%, в основном зрелые формы. Лимфобласты и пролимфоциты выявляются в небольшом проценте в периоды ухудшения состояния и обострения процесса — от 1 до 20%. В большом количестве обнаруживаются тени Боткина — Клейна — Гумпрехта. РОЭ колеблется в широких пределах, от нормальных цифр до 95 мм в час и бывает тем быстрее, чем резче анемизация.
При прогрессировании лейкемического процесса развиваются тромбоцитопения и анемия, которые иногда достигают катастрофических цифр. Анемия при хроническом лимфолейкозе носит очень стойкий характер, с трудом поддается воздействию терапевтических мероприятий.
При исследовании костного мозга во всех случаях определяется его лимфатическое превращение, т. е. преимущественно определяются лимфоциты на всех стадиях созревания. Объем лимфопоэтической фракции костного мозга составляет 50—98%, в то время как гранулопоэтическая и эритропоэтическая фракции костного мозга значительно уменьшены.
Диагностика. Диагностика при наличии увеличенных лимфатических узлов, печени и селезенки и характерной картины крови не представляет затруднений. Диагноз при алейкемической форме можно поставить только при исследовании костномозгового пунктата. При наличии лимфоидной метаплазии костного мозга диагноз лимфолейкоза не вызывает сомнений. При селезеночной форме лимфолейкоза также решающее значение принадлежит исследованию костного мозга. При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены лимфатические узлы в средостении и корнях легких, а также специфическое поражение легочной ткани.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз следует провести с системными заболеваниями типа лимфогранулематоза и ретикулосаркоматоза. Исследование крови и костного мозга исключит возможные в этом отношении ошибки.
Лечение. К лечению больных хроническим лимфолейкозом нужно подходить с осторожностью. Ни в коем случае не следует спешить с назначением цитостатических средств. Высокий лейкоцитоз при общем удовлетворительном состоянии больного с сохранением трудоспособности не является показанием к началу лечения.
Лечению подлежат больные лимфолейкозом, у которых ухудшилось состояние, имеются большие пакеты лимфатических узлов, высокий лейкоцитоз, большая селезенка, выраженная лимфоидная метаплазия костного мозга и анемия. До наступления этого периода больным следует проводить общеукрепляющую терапию в виде введения витаминов, препаратов, стимулирующих эритропоэз (железо, гемостимулин, антианемин); периодически давать преднизолон — по 30—40 мг в день, что может привести к уменьшению лимфатических узлов. Из цитостатических средств наилучшие результаты при лечении больных хроническим лимфолейкозом дает хлорбутин (хлорамбуцил) и рентгенотерапии. Хлорбутин при длительном применении вызывает ремиссию почти у 70% больных, выражающуюся в уменьшении лимфатических узлов, селезенки и количества лейкоцитов, увеличении количества гемоглобина и эритроцитов. Нормализации лейкоцитарной формулы добиться не удается.
Применяется хлорбутин в дозе 6—12 мг в сутки внутрь (из расчета 0,1—0,3 мг на 1 кг веса больного) в течение нескольких недель. Лечебный эффект обычно наступает на 2—4-й недели от начала лечения. Общая доза составляет в среднем 400 мг. При достижении ремиссии препарат можно применять в поддерживающих дозах 2—6 мг. Препарат хорошо переносится, однако в конце курса лечения может развиться лейкопения и тромбоцитопения.
Аналогичные результаты получаются при рентгенотерапии. Лучевая терапия применяется в виде наружного дистанционного облучения. Показанием к ее использованию служат: быстрый рост лимфатических узлов, значительное их увеличение, ведущее к сдавлению соседних органов, а также резкие изменения со стороны картины крови (высокий лейкоцитоз и лимфоцитоз). Методика облучения зависит от локализации и величины поражения. Примерная доза составляет 2000—3000 г на очаг. В случаях, устойчивых к применению хлорбутина и рентгенотерапии, может быть применен дипин.
Результаты лечения при хроническом лимфолейкозе гораздо хуже, чем при хроническом миелолейкозе. Ремиссии недостаточно полные, продолжительность их 4—5 месяцев.
Лечение цитостатическими средствами следует проводить параллельно с переливаниями крови и ее компонентов — 1—2 раза в неделю по 125—250 мл. С целью предотвращения вторичных инфекций, особенно при лейкопении, применяются различные антибиотики. При выраженных геморрагических проявлениях показаны переливания свежецитратной крови или плазмы, переливание тромбоцитной массы, введение препаратов кальция, витамина К, рутина, аскорбиновой кислоты.
После проведения курса лечения больным следует в течение 1 — 1 1/2 месяцев находиться под наблюдением врача, который должен следить за составом крови больного во избежание развития поздней лейкопении и тромбоцитопении.
Прогноз. Хронические лимфолейкозы имеют медленно прогрессирующее течение. Спонтанные ремиссии почти не наблюдаются. У некоторых больных процесс с самого начала течет неблагоприятно, с выраженной метаплазией костного мозга, анемией и значительным увеличением лимфатических узлов. Прогноз плохой. Средняя продолжительность жизни 4—6 лет, максимально — до 20 лет при алейкемической форме.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
