«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Патологическая анатомия. Лимфатические узлы обычно не увеличены, лишь в части случаев определяется их увеличение. Селезенка большей частью увеличена, но незначительно (вес ее достигает 230—700 г). У детей иногда отмечается значительное увеличение селезенки и лимфатических узлов. Печень увеличена незначительно, только в отдельных случаях вес ее достигает 2500—3000 г. Костный мозг плоских костей темно-красный или серовато-зеленый с кровоизлияниями. При остром миелоидном лейкозе может не быть резкой гиперплазии костного мозга.
Для патологоанатомической картины острого лейкоза характерны некротический стоматит, гингивит, тонзиллит, язвенно-некротические процессы в слизистых оболочках, особенно желудочно-кишечного тракта, и явления геморрагического диатеза.
При гистологическом исследовании в селезенке и лимфатических узлах отмечается резкое уменьшение числа лимфоцитов и преобладание клеток типа гемоцитобластов (при остром гемоцитобластозе), миелобластов (при остром миелолейкозе) и лимфобластов (при остром лимфолейкозе). В результате пролиферации лейкемических клеток наблюдается почти полное стирание рисунка лимфатического узла, однако в отдельных случаях строение лимфатического узла и селезенки сохраняется.
Костный мозг позвонков, грудины и ребер очень богат клеточными элементами, причем имеется выраженное замещение обычных клеточных форм лейкемическими элементами: гемоцитобластами, миелобластами, ретикулярными клетками, в зависимости от формы острого лейкоза. В некоторых случаях наблюдаются костномозговые формы острого лейкоза с преимущественной лейкемической гиперплазией плоских костей и эпифизов трубчатых костей. Лейкемическая инфильтрация отмечается в различных органах: в почках, особенно при гемоцитобластозе, сердце, печени и т. д.
При ретикулозе наиболее резкие изменения наступают в костном мозгу. Повсеместно наблюдается истончение костных балок и даже полное их исчезновение в массе клеточных элементов, имеющих своеобразный состав; здесь встречаются крупные клетки с нежно-базофильной протоплазмой и светлым круглым ядром, овальным или причудливых очертаний ядром, а также клетки с эксцентрически расположенным ядром и некоторое количество гигантских клеток типа мегакариоцитов, а также типичные миелоидные элементы и набухшие клетки ретикулярной стромы.
Выявление при специальных окрасках в массе клеточных элементов отростков заставляет признать их своеобразным ретикулярным синцитием. Незначительная пролиферация недифференцированных ретикулярных клеток отмечается в печени, селезенке, лимфатических узлах. Степень пролиферации ретикулярных клеток может быть выражена различно.
Хлорлейкемия — одна из форм острого лейкоза, при которой миелоидные разрастания имеют зеленоватую окраску, зависящую от присутствия пигмента протопорфирина.
Патологоанатомически дифференцировать различные виды острого лейкоза очень трудно. Многие исследователи считают, что острого лимфатического лейкоза вообще практически нет. О гемоцитобластозе предпочитают говорить при обнаружении монотонной картины из круглоядерных клеток. Дифференцировать ретикулоз от других форм острого лейкоза также приходится главным образом по характеру клеточных пролифератов.
Клиника. Заболевание обычно выявляется остро после довольно длительного скрытого периода. Первыми симптомами могут быть язвенно-некротические стоматиты, дифтероидные ангины, внезапная кровоточивость, например при удалении зуба, появление синяков или петехиальной сыпи на теле, увеличение шейных лимфатических узлов, сопровождающиеся высокой лихорадкой.
В развернутой фазе заболевания больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, головную боль, головокружение, шум в ушах, боли в левом подреберье, боли в костях, суставах и мышцах, отсутствие аппетита, жажду, иногда тошноту и рвоту, одышку, кровоточивость десен, самопроизвольное появление синяков на коже, сильную потливость, особенно по ночам, ознобы, раздражительность, тревожный сон, иногда бессонницу. Состояние больных тяжелое, температура тела повышена от субфебрильной до 40° и выше.
Обращает внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых даже у больных без выраженной анемии. У части больных отмечается пастозность лица и голеней, небольшая желтушность. У подавляющего большинства больных кожа и видимые слизистые покрыты различной величины геморрагическими высыпаниями, свежими и в разных фазах обратного развития, иногда очень обильными, лилового цвета. В некоторых случаях имеет место лейкозное поражение кожи в виде множественных, иногда покрывающих все тело, папулезно-пустулезных и экссудативно-геморрагических образований. Почти у всех больных, особенно при кровоточивости десен, имеется резкий неприятный запах изо рта. Выражен симптом стерналгии. По мере развития заболевания наступает резкое истощение.
При гемоцитобластозе часто наблюдается гипертрофический гингивит, у ряда больных некрозы участков десен и миндалин. Часто отмечается увеличение лимфатических узлов, как периферических, так и средостенных и в брюшной полости. Периферические лимфатические узлы плотные, безболезненные, с кожей и подлежащими тканями не спаяны, размером до 5 см в диаметре, иногда собраны в конгломераты. Печень, как правило, умеренно увеличена, плотна, безболезненна. Селезенка в начальных стадиях не увеличена или только перкуторно отмечается небольшое ее увеличение. По мере развития заболевания селезенка увеличивается и достигает иногда значительных размеров при подостром течении лейкоза и алейкемическом ретикулозе.
На фоне общего тяжелого токсического состояния больного и выраженный анемизации поражаются все органы и системы организма больного. Помимо приведенных выше жалоб, поражение желудочно-кишечного тракта проявляется в виде неустойчивого стула, смены запоров поносами. Частая рвота у больных, быстрое появление рвотного рефлекса даже при попытке высунуть язык свидетельствуют скорее о поражении центральной нервной системы в результате мелкоточечных паренхиматозных и субарахноидальных кровоизлияний, лейкемической инфильтрации и резкой анемии мозга, что проявляется также в виде менингеальных явлений, судорожных подергиваний мышц, местных анестезий, патологических рефлексов.
Постоянным симптомом поражения сердечно-сосудистой системы и анемии является тахикардия (пульс 100—120 ударов в минуту). Артериальное давление у подавляющего большинства больных понижено. Патологические изменения со стороны органов дыхания проявляются иногда в лейкозной инфильтрации легочной ткани, обнаруживаемой рентгенологически, а также в появлении экссудативного, часто геморрагического, плеврита, связанного с лейкозным поражением плевры. Лейкозное поражение почек проявляется в виде гипостенурии, наличия в моче небольшого количества белка, эритроцитов свежих и выщелоченных, гиалиновых цилиндров, большого количества солей и бактерий. Массивная гематурия связана с геморрагическим диатезом.
Геморрагический диатез проявляется в разной степени, но наблюдается почти у всех больных: петехии на коже и слизистых, кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечные, маточные, гематурия, геморрагический плеврит, кровоизлияния в сетчатую оболочку глаза и в мозг, внутримышечные, подкожные и внутрисуставные гематомы. Одним из важнейших симптомов острого лейкоза является анемия, которая неизбежно развивается рано или поздно у всех больных и иногда бывает первым признаком заболевания.
Анемия носит прогрессирующий характер и достигает резчайших степеней. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяются следующие клинические варианты острого лейкоза: геморрагический, язвенно-некротический, анемический и развернутый (типичный).
Состав крови представляет весьма характерные изменения. Количество лейкоцитов может быть различным, от резко лейкопенических цифр до 700 000—800 000. В лейкоцитарной формуле превалируют незрелые и недифференцированные клетки — до 98—99%; при гемоцитобластозе — гемоцитобласты; миелозе — миелобласты; ретикулозе — гемоцитобласты и ретикулярные клетки.
Миелоциты и другие промежуточные формы лейкоцитов встречаются в некотором количестве — 10—20% — при подострых лейкозах. При гемоцитобластозе количество их ничтожно, периодически они исчезают совсем — лейкемическое зияние, когда в лейкоцитарной формуле имеются только гемоцитобласты, миелобласты и зрелые лейкоциты. В некоторых случаях в лейкоцитарной формуле превалируют атипичные промиелоциты. Гемоцитобласты представляют значительное разнообразие как по величине, так и по форме. Наряду с обычными округлыми гемоцитобластами и микрогемоцитобластами встречаются крупные атипичные клетки с лопастным, деформированным ядром. Среди миелобластов также встречаются макроформы и микроформы.
Анемия обычно нормохромного типа с наличием выраженного анизоцитоза с тенденций к макроцитозу, пойкилоцитоза и выходом в периферическую кровь иногда в большом количестве эритробластов и нормобластов. Количество тромбоцитов, как правило, понижено, иногда до минимальных цифр; РОЭ значительно ускорена.
В костномозговом пунктате определяется повышенное содержание недифференцированных клеток — ретикулярных, гемогистиобластов и гемоцитобластов — от 25—30% до почти полного гемоцитобластного превращения костного мозга. Гемоцитобласты часто находятся в состоянии резкой анаплазии — «лейкозные» гемоцитобласты — с деформированным, причудливой формы ядром, с широким ободком протоплазмы, часто в состоянии усиленной базофилии, вакуолизации, с фигурами митоза и амитотического деления. При миелобластозе превалируют миелобласты. Вследствие задержки созревания элементов крови на самых ранних стадиях развития количество миелоцитов, зрелых гранулоцитов, эритро-нормобластов и мегакариоцитов резко уменьшено.
Диагностика. Диагноз острого лейкоза ставится на основании клинической картины и характерных изменений со стороны крови. Очень затруднительна диагностика при лейкопенических и алейкемических формах, чаще наблюдаемых при ретикулозах, когда атипичные ретикулярные лейкемические клетки не обнаруживаются в крови.
Трудности встречаются также при формах с преобладанием микрогемоцитобластов, имеющих карликовые размеры, конденсированное ядро и узкий ободок протоплазмы. Такие клетки часто неправильно расцениваются как лимфоциты. Пункция костного мозга в обоих случаях является решающей.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать острый лейкоз иногда приходится от ряда инфекционных и септических процессов, так как клинические проявления острого лейкоза весьма разнообразны. Исследование крови и костного мозга в подавляющем большинстве случаев вносит ясность в диагноз. При алейкемических формах, особенно при лейкопении, часто вместо острого ретикулоза диагностируется агранулоцитоз или апластическая анемия.
Тщательное динамическое изучение крови и костного мозга, где можно обнаружить атипичные гемоцитобласты и ретикулярные клетки, а также переходные формы — промиелоциты и миелоциты — с анаплазированным ядром, позволяет диагностировать лейкоз. При микрогемоцитобластных формах, особенно у пожилых людей, иногда неправильно диагностируется лимфолейкоз. При формах острого миелолейкоза с большим количеством микромиелобластов в крови кровь по своему составу может напоминать инфекционный мононуклеоз.
Как в первом, так и во втором случае необходимо исследовать костный мозг, где при остром лейкозе обнаруживается большое количество гемоцитобластов средних и больших размеров и ретикулярных клеток с нежным лептохроматичным ядром.
Когда в клинической картине на первый план, особенно в начале заболевания, выступает увеличение лимфатических узлов, пункция последних иногда может навести на ошибочный диагноз ретикулосаркомы, так как формы эти по цитологическому строению в лимфатических узлах имеют много сходного. Диагноз очень затрудняется, если типичные изменения в костном мозгу к этому времени еще не наступили.
Однако целенаправленное исследование костного мозга уже в этой стадии болезни позволяет обнаружить анаплазированные лейкозные клетки — ретикулярные, гемоцитобласты, промиелоциты — крупных размеров, с нежным деформированным ядром, с наличием атипичной полиморфной зернистости, позволяющие поставить диагноз острого лейкоза — ретикулоза.
Лечение. Лечение острого лейкоза комплексное. С самого начала лечение должно быть активным, цитостатическим. На первых порах необходимо назначение кортикостероидных гормонов, лучше всего преднизолона по 50—60 мг (т. е. 10—12 таблеток) в сутки взрослым и 30—40 мг (т. е. 6—8 таблеток) — детям.
В дальнейшем на фоне преднизолона дают 6-меркаптопурин (пуринетол) по 100—150 мг в сутки из расчета от 2—2,5 до 5 мг на 1 кг веса больного. Суточная доза дается в 2—3 приема внутрь. 6-меркаптопурин применяется в течение нескольких недель до получения стойкой ремиссии. При возникновении ремиссии прием 6-меркаптопурина прекращается, прием преднизолона продолжается. Его можно давать очень длительно — несколько месяцев и даже годы. Лишь во избежание функционального истощения надпочечников после месячного лечения преднизолоном необходимо делать перерыв и вводить в течение недели АКТГ по 20 единиц в день.
Во время ремиссии следует давать небольшие поддерживающие дозы преднизолона — по 15—20 мг в день. При обострении процесса вновь назначается 6-меркаптопурин.
При рефрактерности к 6-меркаптопурину показано назначение циклофосфана по 200 мг ежедневно внутривенно или внутримышечно до получения ремиссии. В случае отсутствия эффекта при лечении 6-меркаптопурином у детей удается получить ремиссию назначением аметоптерина (метотрексата), который вводится в суточной дозе 2,5—7,5 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно до наступления ремиссии.
Важное значение при острых лейкозах принадлежит гемотерапии, которая оказывает заместительное, гемостатическое и обезвреживающее действие. Производятся переливания эритроцитной массы и цельной крови по 125—250 мл через 2—10 дней в зависимости от степени анемии.
Для предотвращения вторичных инфекций вводятся различные антибиотики. Показана также дача витаминов, особенно группы В и С. При резко выраженных геморрагических проявлениях показано переливание свежецитратной крови и плазмы и тромбоцитарной массы, введение препаратов кальция, витамина К, рутина, аскорбиновой кислоты.
Больные острым лейкозом должны постоянно находиться под врачебным наблюдением, вести правильный образ жизни, получать полноценное питание, избегать длительного пребывания на солнце. Женщинам, страдающим острым лейкозом, следует избегать беременности, часто оказывающей отрицательное влияние на течение болезни.
Прогноз. Течение острых и подострых лейкозов чаще бурное, прогрессирующее, хотя и можно отметить некоторую волнообразность. Очень редко наблюдаются спонтанные ремиссии. Прогноз плохой, неизвестно ни одного достоверного случая излечения. Лечение приводит к более или менее длительным ремиссиям и продлению жизни больных.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
