«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
В возникновении рака кожи имеют значение как ряд предраковых состояний кожи, так и бытовые, профессиональные факторы, травма и т. д. Большую группу бытовых причин, содействующих появлению рака, представляют физические воздействия — многократные ушибы, механические раздражения кожи и ожоги. Несомненное значение в возникновении рака кожи имеют длительное воздействие солнечного света и других неблагоприятных атмосферных условий.
К профессиональным факторам относятся воздействия рентгеновых и радиевых лучей и различных химических канцерогенных веществ, таких, как сажа, каменноугольная смола и др. Профессиональный рак кожи обычно появляется на таких местах, где спонтанный рак кожи наблюдается чрезвычайно редко. Необходимо отметить, что действие химических канцерогенных веществ, в особенности смолы и ее дериватов, в значительной степени усиливается неблагоприятными температурными влияниями.
Предраковые состояния кожи. К группе предраковых состояний, почти без исключения переходящих в рак, относятся так называемые облигатные предраки, а именно: пигментная ксеродерма, болезнь Пэджета и болезнь Боуэна. Эти формы встречаются сравнительно редко. Значительно чаще встречаются многообразные факультативнопредраковые процессы в коже, готовящие основу для рака, но далеко не всегда приводящие к его появлению.
К ним относятся: 1) хронические воспалительные процессы с патологической регенерацией кожи (хронические язвы, свищи, рубцы, волчанка, туберкулез и сифилис); 2) дегенеративные изменения; 3) аномалии развития.
Пигментная ксеродерма возникает вскоре после рождения на открытых частях тела, прежде всего на лице. Появляются покраснения кожи, пигментные пятна, бородавчатые разрастания, гистологически оказывающиеся акантомами, из которых затем развивается рак. При ограниченных и одиночных бородавчатых разрастаниях рекомендуется иссечение ножом или электроэксцизия. При множественных поражениях — близкофокусная рентгенотерапия. Профилактическим мероприятием является защита от солнечных лучей непокрытых частей тела.
Дискератоз Боуэна представляется в виде то весьма разнообразных пятен, то плоских дисков, то овальных образований, располагающихся в разных участках кожного покрова. Большая часть этих образований обычно покрыта чешуйками, трудно снимаемыми корочками, возвышается над поверхностью кожи и является более плотной по сравнению с окружающей кожей. Лечебные мероприятия складываются из близкофокусной рентгенотерапии с дозировкой, как при I стадии рака кожи, и из хирургического удаления дискератоза.
Болезнь Пэджета представляет собой экзематозно изъязвленную поверхность на коже тела, в дальнейшем превращающуюся в язву (темновато-красная, влажная, покрытая корочками поверхность), спонтанно не излечивающуюся и не поддающуюся противоэкзематозной терапии. В случае нахождения при биопсии клеток Пэджета — широкое иссечение пораженного участка. Болезнь Пэджета соска молочной железы относится к раковым заболеваниям (см. Рак молочной железы).
Рак кожи или имеет форму бородавки с плотным роговым основанием, или представляется в виде выросшего рогового образования, располагающегося на лице, голове, реже на других частях тела. Лечится близкофокусной рентгенотерапией с использованием дозы, как при I стадии рака кожи. Применяется также широкое хирургическое или электрохирургическое иссечение.
Хронические воспалительные процессы с патологической регенерацией, не поддающиеся консервативному лечению, также являются факультативно-предраковыми состояниями и должны подвергаться своевременному лечению. Дистрофические изменения кожи, характеризующиеся появлением многочисленных желтовато-бурых возвышающихся над уровнем кожи пятен, телеангиэктазий и бородавчатых разрастаний, покрытых плотноватыми и трудно снимаемыми корками, могут послужить основой для развития злокачественной опухоли кожи.
В случае прогрессивного уплотнения бородавчатых разрастаний при старческом кератозе показана близкофокусная рентгенотерапия, а при лучевом кератозе — широкое хирургическое или электрохирургическое иссечение. Аномалии развития, фиброэпителиальные бородавки, дермоиды и эпидермоиды могут рассматриваться также как предраковые состояния и должны своевременно подвергаться широкому хирургическому удалению.
Патологическая анатомия. Плоскоклеточный рак без ороговения развивается из многослойного плоского эпителия, причем клетки опухоли врастают в подлежащую ткань, где образуют гнездовые скопления и тяжи. Плоскоклеточный рак с ороговением является более зрелым, в раковых ячейках расположены слоистые образования, состоящие из роговых чешуек (раковые жемчужины).
Базалиома, или базальноклеточный рак,— опухоль, исходящая из базальных слоев плоского эпителия кожи, построена из мелких эпителиальных клеток, имеющих иногда вытянутую форму. Рак из эпителия сальных и потовых желез встречается редко, гистологически обычно имеет строение аденокарциномы.
Клиника. Рак кожи может возникнуть как на здоровой прежде коже, так и из предшествующих предраковых заболеваний. Различают три основные клинические формы рака кожи: поверхностная форма, первичный глубокопроникающий рак, папиллярная, или фунгозная, форма.
Поверхностная форма. К этой форме относятся поражения типа ulcus rodens. Излюбленной локализацией являются веки, крылья носа, реже — щеки. Ulcus rodens ни клинически, ни гистологически не отличается от других поверхностных форм рака кожи. Развивается очень медленно и длительное время дает весьма незначительные субъективные ощущения. Первоначально на коже появляются плотные белые узелки или желтовато-сероватые блестящие пятна (бляшки), нередко зудящие, которые располагаются на одном уровне с кожей или слегка выше ее. В дальнейшем центральная часть узелка начинает мокнуть, образуется эрозия и дефект в кожном покрове. Нередко эта язвочка слегка кровоточит и покрывается маленькими слущивающимися корочками.
В течение длительного времени симптомы заболевания остаются почти без изменений и распространение очага поражения идет незаметно При пальпации основание язвы обычно плотнее окружающей нормальной кожи. В этой стадии заболевания поверхностный рак обычно не метастазирует, но может при своем дальнейшем развитии перейти на соседние области: глаз, ухо и т. д. В результате образуются значительные дефекты, но общее состояние больных остается хорошим. В процессе дальнейшего своего развития опухоль начинает прорастать в глубину, проникая в надкостницу и кость, т. е. принимает форму глубокопроникающего рака.
Первичный глубокопроникающий рак начинается в глубине кожи из ее дистопических эпителиальных зачатков, из волосяных мешочков и потовых желез. Вначале это — подвижный, твердый, бугристый узелок, покрытый неизмененным эпителием. Довольно быстро опухоль распространяется в окружающие ткани, становится неподвижной и изъязвляется. Образуется кратерообразная, ограниченная язва с блестящим дном, выполненным некротическими массами. Эта язва поражает не только кожу, но и глубжележащие ткани. Рак данной формы довольно рано и часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы.
Значительно реже рак кожи встречается в папиллярной или фунгозной форме. Этот вид рака кожи приводит к значительному новообразованию тканей, которые растут как в глубину, так и наружу, образуя бугристые выросты в виде множественных папиллом и грибовидные разрастания. Такой рак растет довольно быстро, рано метастазирует и нередко приводит больных к кахексии.
Течение различных форм рака кожи зависит от его гистологического строения, клинической разновидности и способа лечения. Поверхностные формы рака растут очень медленно, в течение многих лет, не причиняют больным неприятностей и не дают метастазов. Опухоли инфильтрирующего типа растут быстро, прорастают в подлежащие мягкие ткани и кости, рано метастазируют. Между этими двумя видами рака имеются всевозможные переходные формы.
Метастазы рака кожи бывают в ближайшие регионарные лимфатические узлы и крайне редко — во внутренние органы. Метастазы в лимфатические узлы очень редки при базальноклеточном раке и несколько чаще встречаются при плоскоклеточных и особенно при ороговевающих формах. По частоте появления метастазов в лимфатических узлах кожные покровы головы и лица можно расположить в следующем порядке: волосистая часть головы, щека, висок, область уха. При гистологическом исследовании метастазы в подчелюстных лимфатических узлах определяются в 2—3% случаев рака кожи лица и головы.
Течение рака кожи делится на четыре стадии.
I стадия. Ограниченная собственно дермой опухоль или язва размером до 2 см в диаметре, подвижная вместе с кожей и без метастазов.
II стадия. Опухоль или язва больше 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на подлежащие ткани. В ближайших регионарных лимфатических узлах может быть один небольшой, вполне подвижный метастаз.
III стадия. а) Значительных размеров, ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая еще на кость или хрящ, без определимых метастазов, б) Такая же опухоль или меньших размеров, но при наличии множественных подвижных метастазов или одного малоподвижного метастаза.
IV стадия. а) Опухоль или язва, широко распространившаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет, б) Опухоль меньших размеров при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов.
Диагностика. Рак кожи необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: 1. Нераковые дерматиты (волчанка, псориаз, экзема), бугорковые сифилиды, бородавчатый туберкулез, сифилитические гуммы. 2. Болезнь Пэджета и Боуэна. 3. Грибковые заболевания — актиномикоз, стрептотрихоз. 4. Доброкачественные опухоли кожи — ангиомы, лейомиомы, фибромы, келоидные рубцы. 5. Другие злокачественные опухоли — ангиоэндотелиомы и саркомы, меланомы, метастазы в кожу других злокачественных опухолей.
Отличительной особенностью рака кожи от указанных выше заболеваний является наличие инфильтрата или язвы с валикообразно утолщенными краями. В тех случаях, когда диагностика вызывает сомнение, необходимо производить биопсию.
Лечение. Лечение рака кожи должно проводиться по строго индивидуальным показаниям с учетом локализации опухоли, ее клинической формы, стадии заболевания и отчасти гистологического строения. Применяются следующие методы лечения рака кожи: 1) лучевая терапия: рентгенотерапия или радиотерапия; 2) сочетанная лучевая терапия; 3) хирургическое лечение (ножевое или электрохирургическое); 4) комбинированное лечение (хирургическое и лучевое) ; 5) лекарственные методы лечения.
Для рака кожи лица и волосистой части головы в I стадии одинаково эффективно как хирургическое, так и лучевое лечение. Из-за лучших косметических результатов лучевые методы целесообразнее применять при локализации опухоли у естественных отверстий лица и углов глазной щели. Во II стадии методом выбора во всех случаях является лучевая терапия. В III и IV стадии для большинства больных наиболее целесообразно комбинированное, или сочетанное лучевое лечение.
Рецидивы рака кожи после безуспешного хирургического лечения при отсутствии обширных рубцов подлежат лучевому лечению, а при наличии рубцов — широкому хирургическому иссечению (ножевому или электрохирургическому). При рецидивах рака кожи после безуспешной лучевой терапии показана электрохирургическая эксцизия, или коагуляция. Такое же лечение рекомендуется при раке кожи, развившемся на рубцах после ожога, волчанки и сифилиса.
В связи с тенденцией рака кожи туловища и конечностей к более частому метастазированию в операбильных случаях преимущество имеет хирургический метод лечения. В то же время при небольших поражениях и при первичной множественности рака кожи может быть применено и одно лучевое лечение. Подвижные метастазы рака кожи в регионарные лимфатические узлы подлежат хирургическому лечению с широким удалением окружающей клетчатки вместе с апоневрозом.
Неподвижные метастазы вначале подлежат лучевой терапии, а затем, если это становится возможным, оперативному удалению. При рецидивах рака кожи после безуспешного лучевого или хирургического лечения показана электроэксцизия. Иссечение рака кожи производят в пределах здоровых тканей, отступя не менее 2 см от видимой границы опухоли как по поверхности, так и в глубину.
В I и II стадиях наилучшим способом лечения первичного очага рака кожи является метод близкофокусной рентгенотерапии. Метод прост, может быть проведен в амбулаторных условиях, дает хороший функциональный и косметический эффект. Облучение проводится ежедневно при однократной дозе 300—500 r и суммарной дозе 6000—8000 r (напряжение генерирования в зависимости от конструкции аппарата колеблется от 30 до 90 kV). В отдельных случаях возможна радиотерапия в виде аппликации радиоактивных препаратов или внутритканевого введения радионосных игл (преимущественно при раке кожи век). Суммарная доза 6000 r.
Опухоль кожи лица может быть также иссечена в пределах здоровых тканей, отступя не менее чем на 1 см по поверхности и в глубину от ее определяемых границ. При локализаций рака на коже туловища и конечностей производится электроэксцизия опухоли, отступя от нее не менее чем на 2 см.
Для лечения экзофитных и эндофитных форм рака кожи I и II стадий применяется также 0,5% омаиновая мазь. Достоинством этого метода является простота применения, хороший косметический эффект и доступность применения во всех отдаленных районах, где невозможно применение лучевой терапии. Лечение можно проводить амбулаторно. Омаиновую 0,5% мазь в количестве 1 — 1,5 г наносят шпателем на опухоль с захватом окружающей кожи 0,5—1 см, закрывают марлевой подушечкой и заклеивают лейкопластырем. Мазь применяют ежедневно в течение 18—25 дней. При эндофитных формах применение мази следует продолжить еще 7—10 дней. После прекращения применения мази рекомендуются асептические повязки в течение 10—12 дней.
В III стадии заболевания могут применяться и лучевая терапия и хирургические методы. Рентгенотерапия проводится в виде фракционного облучения на рентгенотерапевтических аппаратах с напряжением генерирования 160—180 kV. Ежедневно к опухоли подводится доза в 200—300 r; суммарная доза 4000—6000 r. Постепенно по мере уменьшения размеров опухоли поля облучения суживаются с одновременным увеличением разовых доз до 400—600 r.
С успехом применяется наружное облучение на короткофокусной телегамма-установке. Разовая доза 200 r, суммарная доза 4000—6000 r. При наличии остаточной опухоли после наружного облучения (рентгенотерапия, телегамматерапия) производится внутриопухолевое введение радионосных игл (общая доза 3000—6000 r).
Хирургическое лечение. Может быть применено как заключительный этап сочетанной лучевой терапии, а также как самостоятельное лечение при опухолях, развившихся на почве обширных рубцов от ожогов, волчанки, сифилиса и лучевых повреждений. В определенных случаях IV стадии возможно паллиативное наружное облучение на рентгенотерапевтических аппаратах или телегамма-установке по методике, указанной в лечении III стадии рака кожи. В случае анатомических возможностей рекомендуется предварительная перевязка приводящих сосудов (перевязка наружных сонных артерий).
При эффективности проведенной лучевой терапии всегда может быть целесообразным применение электрохирургического вмешательства с иссечением остатков опухоли в пределах здоровых тканей и удалением пораженных участков костей. Лучшим способом лечения подвижных метастазов рака кожи в регионарные лимфатические узлы является оперативное вмешательство в виде широкого иссечения всей клетчатки и фасций с лимфатическим аппаратом. При наличии малоподвижных метастазов рекомендуется комбинированное лечение: предоперационная рентгено- или телегамматерапия и после стихания реактивных явлений оперативное вмешательство, предпочтительно электрохирургическим способом.
Рентгенотерапию метастазов предпочтительно проводить с использованием облучения через решетку, что позволяет значительно увеличить дозу, доведя ее до 6000—8000 r на поле. Количество полей определяется формой и размерами опухоли. Применяется также телегамматерапия.
Прогноз. Прогноз при раке кожи зависит от типа опухоли, стадии болезни и соответствующего лечения, но в целом он значительно благоприятнее, чем при раке внутренних органов. Поверхностные формы рака кожи прогностически более благоприятны, чем глубокопроникающие, инфильтрирующие и папиллярные. Гистологическое строение рака также влияет на прогноз. Так, при базальноклеточном раке прогноз лучше, чем при плоскоклеточном. По сводным данным различных авторов, стойкое излечение при раке кожи достигается в 70—80% случаев.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
