«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Учение об опухолях костей является одним из наименее изученных разделов клинической онкологии. По данным различных авторов, новообразования костей (как доброкачественные, так и злокачественные) составляют от 1,5 до 5% среди всех опухолевых заболеваний вообще. Доброкачественные опухоли встречаются в 2—3 раза реже, чем первичные злокачественные новообразования.
В отличие от доброкачественных опухолей, которые с одинаковой частотой поражают как мужчин, так и женщин, злокачественные новообразования в 1 1/2—2 раза чаще встречаются у лиц мужского пола. Опухоли костей значительно чаще наблюдаются у детей и лиц молодого возраста.
Наиболее часто костные опухоли поражают длинные трубчатые кости конечностей и кости тазового пояса, хотя могут встретиться и в других участках скелета. Причины возникновения опухолей костей выяснены недостаточно. Известны лишь некоторые факторы, способствующие развитию этих новообразований: эмбриональные и постэмбриональные нарушения, химические канцерогенные вещества, лучевые воздействия.
К предопухолевым заболеваниям костей относятся: деформирующая остеодистрофия (болезнь Пэджета), фиброзная дисплазия, множественные костно-хрящевые экзостозы и хондромы. В ряде случаев эти заболевания приводят к возникновению злокачественных опухолей костей.
Классификация. Существует большое количество классификаций опухолей костей. Большинство из них построено по принципу тканевой принадлежности опухолей и особенностей их микроскопического строения. Для практической деятельности удобной является схема, предложенная Л. М. Гольдштейном.
Клинико-рентгенологическая классификация опухолей костей Л. М. Гольдштейна
Метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости.
Опухоли, прорастающие в кости из окружающих мягких тканей.
Основные принципы диагностики опухолей костей. Симптоматика опухолей костей зависит не только от морфологической структуры, но и от локализации опухоли в скелете. Например, опухоль (злокачественная или доброкачественная), исходящая из костей черепа, может давать неврологическую симптоматику и т. п. Путем применения клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования в большинстве случаев удается установить правильный диагноз при опухолях костей. В случае неясности диагноза эти исследования дополняются изучением тканевого материала из очага поражения под микроскопом.
Рентгенологическое исследование складывается из рентгенографии костей, томографии и ангиографии. Примененные методики позволяют уточнить характер деструктивных изменений в кости, выявить особенности кровоснабжения опухолевой ткани, что необходимо для диагностики и выбора тактики лечения. Лабораторные данные помогают проводить дифференциальную диагностику и включают как обычные методы исследования (анализ крови, мочи, реакция Вассермана), так и специальные биохимические анализы (кислая фосфатаза, кальций и фосфор крови, белки крови).
Биопсия производится для подтверждения диагноза перед предстоящей большой и калечащей операцией. Кроме того, биопсия производится в неясных для диагностики случаях (злокачественная или доброкачественная опухоль), а также для уточнения гистологического строения опухоли с целью выбора метода лечения. Взятие материала из опухоли производится либо закрытым, либо открытым путем. К закрытым методам относится аспирационная биопсия, которая производится путем пункции очага поражения толстой иглой с аспирацией тканей в шприц с последующим цитологическим исследованием мазков. Недостатком метода является трудность цитологической диагностики опухолей по мазкам.
Пункционная биопсия — получение столбика тканей из очага поражения для гистологического исследования. Пункция производится специальной иглой с мандреном или детским троакаром. Открытая (оперативная) биопсия производится непосредственно перед намечаемым хирургическим вмешательством (особенно перед предполагаемой ампутацией) под резиновым жгутом, наложенным ниже уровня предполагаемой ампутации (см. основные принципы диагностики опухолей).
Основные принципы лечения опухолей костей. В настоящее время для лечения опухолей костей применяются оперативные, лучевые, химиотерапевтические и комбинированные методы. Выбор метода лечения в основном зависит от характера опухоли (доброкачественная, злокачественная, метастатическая), ее гистологического строения, степени распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного.
Хирургическое лечение. У больных с доброкачественными опухолями костей основными методами лечения являются сберегательные операции — кюретаж и резекция.
Кюретаж (экскохлеация). Операция заключается в тщательном выскабливании очага поражения с последующим заполнением образовавшейся полости лоскутом мышцы на питающей ножке или костной стружкой, взятой из большеберцовой кости, или гомокостью. Эта операция наиболее часто применяется при гигантоклеточных опухолях и центрально расположенных хондромах. Существенный недостаток — нередкие местные рецидивы опухоли.
Сущность резекции заключается в удалении опухоли вместе с частью пораженной ею кости, а иногда и со всей костью (ключица, лопатка и др.). При резекции сегмента длинной трубчатой кости применяются различные методы костной ауто- или гомопластики. Необходимым условием применения этих операций является сохранение функции пораженной конечности.
Ампутация и экзартикуляция являются основным методом лечения подавляющего большинства больных с первичными злокачественными опухолями костей и прежде всего остеосарком и хондросарком. Эти операции применяются также при рецидивах злокачественных опухолей после нерадикальных хирургических вмешательств и при далеко зашедших заболеваниях с паллиативной целью. Уровень ампутации выбирается в зависимости от локализации опухоли в функционально выгодном месте. Сохранные операции при злокачественных опухолях костей, как правило, не применяются.
Лучевая терапия. Роль лучевой терапии как самостоятельного метода лечения при большинстве злокачественных опухолей остается ограниченной. Все шире получают распространение методы комбинированного лечения, при которых лучевая терапия сочетается с оперативным вмешательством или химиотерапевтическим воздействием.
Выбор метода лечения в основном определяется гистологическим строением опухоли — фактором, обусловливающим ее радиочувствительность. Лучевая терапия осуществляется в виде одного основного курса лечения, проводимого исходя из стремления подведения К опухоли очаговой дозы в 5000—6000 r. Облучение проводится на телегамма-установке или рентгенотерапевтическом аппарате.
Применяется многопольное облучение с учетом истинной протяженности опухоли. При облучении учитываются кожные изменения соответственно полям облучения и изменения картины крови вследствие лучевого воздействия на систему кровотворения. Для снятия или смягчения указанных изменений используются все средства, повышающие толерантность кожи и стимулирующие функцию кровототворного аппарата.
Большие возможности открывает использование источников высоких энергий (бетатроны, линейные ускорители). Наиболее разработанным методом комбинированного лечения первичных злокачественных опухолей костей является сочетание лучевых методов с хирургическим вмешательством. По данным ряда авторов, комбинированное лечение этих опухолей уменьшает угрозу их диссеминации. Лечение начинается с предоперационной лучевой терапии.
Методика предоперационной лучевой терапии и выбор источника излучения зависят от локализации опухоли, ее размеров, возраста больного и характера последующей операции. Обычно используется наружное облучение, проводимое многопольным методом через различные по количеству и размеру поля облучения. Уточнение размеров облучаемой площади является крайне важным моментом лечения, так как рентгенологическое изображение опухоли отнюдь не соответствует истинной протяженности патологического процесса. Характерное для большинства сарком распространение по костномозговому каналу делает необходимым практически облучение всего диафиза.
Химиотерапия. Химиотерапевтическое лечение возможно и оправдано в основном при саркоме Юинга и при ретикулосаркоме. При этих видах сарком в диссеминированных случаях проводится лечение сарколизином. Иногда бывает показанным сочетание химиотерапии и рентгенотерапии (см. Саркома Юинга).
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
