Супратенториальные опухоли больших полушарий головного мозга
«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Клиника и диагностика. Опухоли больших полушарий головного мозга обычно захватывают не одну долю, а распространяются на две, три, а многие из них проникают в глубину и замешают подкорковые образования. Поэтому описание клинической симптоматики в зависимости от их локализации по долям, отделам является условным и направлено на изложение характерных их признаков, необходимых для распознавания топики заболевания.
Опухоли лобных долей по частоте занимают первое место и отличаются гистологическим разнообразием. Симптоматика заболевания, особенно при поражении правой лобной доли, скудна и малохарактерна. Наблюдаются: нарушения психики, проявляющиеся расстройством эмоциональной сферы, нарушения критической комбинаторной способности; снижение интеллекта, памяти; немотивированные поступки; центральный парез мимических мышц нижней половины лица противоположной стороны; приступы затруднения моторной речи (речь медленная, изобилует парафазиями); лобная атаксия — расстройство равновесия при отсутствии мозжечковой гипотонии; гипомимия, экстрапирамидия, ригидность мускулатуры на противоположной стороне; «хватательный рефлекс», общие эпилептические припадки или фокальные, начинающиеся с поворота головы и глаз в сторону; довольно частая аносмия или гипосмия. Распознавание опухолей лобных долей является одной из наиболее трудных.
Опухоли центральных извилин и теменной доли — чувствительно-двигательной области — относятся к наиболее легко распознаваемым новообразованиям головного мозга. Характерны для опухолей передней центральной извилины джексоновские судорожные припадки. Они начинаются и протекают в зависимости от расположения новообразования судорогами стопы, кисти, язычно-лицевой мускулатуры и в дальнейшем обычно распространяются на всю половину туловища. Иногда двигательному припадку предшествуют парестезии. Распространенность и интенсивность судорожных припадков могут быть различными. Они могут охватывать одну группу мышц, всю половину туловища и приобретать общий характер. После припадков нередко наступают преходящие парезы в группе мышц, приобретающие в дальнейшем стойкий спастический характер.
Опухоли задней центральной извилины проявляются приступами парестезии в определенных отделах тела, постепенно распространяющихся на всю его половину; в дальнейшем наступают расстройства чувствительности разнообразного характера. Опухоли теменной доли характеризуются расстройствами чувствительности в виде парестезий, утраты различных видов чувствительности и своеобразным распределением их; больше всего страдает болевая, температурная, тактильная чувствительность, меньше —мышечносуставная и стереогностическое чувство.
Для верхней теменной дольки характерны судорожные припадки с поворотом головы и туловища в противоположную от очага сторону, для нижней — левого полушария — расстройство чтения, письма, счета, памяти слов, утрата способности различать пальцы, правую и левую сторону.
Опухоли височных долей по частоте занимают второе место после лобных. Они проявляются обонятельными и вкусовыми расстройствами; гемианопсиями; галлюцинациями —обонятельными, вкусовыми, зрительными, слуховыми; эпилептическими припадками со слуховой, обонятельной аурой; вестибулярными головокружениями; нарушением идентификации запахов; псевдоцеребеллярной височной атаксией. При опухолях левой височной доли наблюдаются сенсорная и амнестическая афазия, парафазии. Диагностика опухолей височных долей зачастую бывает затруднена в связи с непостоянством и малой выраженностью указанных выше симптомов.
Опухоли затылочных долей встречаются реже других долей полушарий. Они проявляются нарушениями зрительных функций в виде припадков зрительных галлюцинаций; фотопсий — яркие вспышки света, метаморфопсий — неправильное узнавание истинных контуров предметов; выпадениями поля зрения по типу гомонимной гемианопсии: дисхлорматопсией или расстройством цветоощущения в противоположных половинах сетчаток обоих глаз. Наряду с этим отмечается сочетание их с симптомами смежных областей.
Опухоли centri semiovalis, подкорковых узлов и мозолистого тела в большинстве случаев довольно неблагоприятны для оперативного вмешательства и по своему характеру относятся к недоброкачественным новообразованиям.
Опухоли centri semiovalis длительно протекают бессимптомно, а затем по мере прорастания в соответствующую долю мозга проявляются характерной для нее симптоматикой.
Опухоли подкорковых узлов характеризуются экстрапирамидными симптомами, преимущественно ригидностью мышц и противоположных конечностей, своеобразными неутолимыми болями, распространяющимися на противоположную половину тела, поражениями, сопровождающимися расстройством мимики лица,— гипомимия, маскообразность лица, а также насильственный плач и смех.
Опухоли мозолистого тела встречаются довольно часто и нередко прорастают оба полушария. Распознавание их зачастую представляет большие трудности. Они характеризуются признаками нарушения высшей нервной деятельности — психические и апрактические расстройства, нарушение сфинктеров, расстройство памяти, особенно на ближайшие, текущие события, неправильность поведения, оптико-пространственная дезориентировка.
Первичные опухоли боковых желудочков встречаются сравнительно редко, развиваются они из эпендимы стенки желудочков и сосудистого сплетения. Наиболее характерной клинической их особенностью является интермиттирующее течение заболевания, сопровождающееся иногда потерей сознания, вынужденным положением головы и туловища: оно связано с временной закупоркой монроева отверстия и выключением бокового желудочка из общей системы кровообращения. Часто наблюдается раннее развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома.
Лечение только хирургическое. Показаниями к операции служат клинические данные, указывающие на наличие опухоли головного мозга. Противопоказано вмешательство в случаях с далеко зашедшим процессом заболевания с явлениями общего истощения, дистрофии при наличии слепоты.
Методика хирургического доступа: обработка операционного поля бензином, спиртом. Отмечают на коже йодом краниотомические точки и ориентиры — стреловидый шов, роландову, сильвиеву борозды, после чего намечают линию предполагаемого разреза мягких тканей. Обезболивание — местная анестезия, внутривенный барбитуратовый наркоз, интратрахеальный наркоз.
Общие принципы техники трепанации свода черепа — образование кожно-апоневротического лоскута в зависимости от оперативного доступа производятся: при подходе к лобной доле, к гипофизу, полюсу височной доли — разрез мягких тканей — начинают на лбу по средней линии. Линия разреза огибает лобный бугор и продолжается на височную область и обратно заворачивается кзади небольшим крючкообразным изгибом. При доступе к центральным извилинам, теменной височной доле, кожно-апоневротический лоскут образуется между лобным и теменным буграми с основанием, обращенным к ушной раковине. Для обнажения височной и затылочной долей разрез начинают от основания сосцевидного отростка, огибают теменной бугор и заканчивают в области виска по линии прикрепления ушной раковины.
Образование костного лоскута производится путем выпиливания кости проволочной пилой через произведенные фрезевые отверстия (5—7 отверстий). Кровотечение из кости останавливают втиранием воска, тампонами с перекисью водорода.
Вскрытие твердой мозговой оболочки производят полуовальным, крестообразным, Т-образным, звездообразным разрезом. Перед этим путем люмбального прокола эвакуируют ликвор для уменьшения напряжения оболочки. Кровотечение останавливается клипированием сосудов.
При диффузном кровотечении по всей поверхности оболочки гемостаз осуществляется ватными полосками, смоченными в теплом физиологическом растворе, перекиси водорода, размятой фибриновой губкой или марлей.
Удаление экстрацеребральных опухолей — арахноидэндотелиом — производится в зависимости от локализации исходного роста опухоли (парасагиттальные, конвекситальные, ольфакторной ямки, бугорка турецкого седла, крыльев, основной кости и др.). Арахноидэндотелиомы отличаются более плотной консистенцией, мясо-красным цветом, обильным кровоснабжением. Опухоль прикрыта надвигающейся на нее истонченной корой мозга.
Удаление внемозговых опухолей — арахноидэндотелиом — необходимо начинать с коагуляции, клипирования питающих ее сосудов и рассечения паутинной оболочки, переходящей из наплывающей коры на опухоль. Затем шпателем отодвигают мозговую ткань и фиксированную лигатурами, щипцами опухоль постепенно выводят из мозгового ложа. Кровотечение из сосудов последнего останавливают тампонами, смоченными теплым физиологическим раствором, перекисью водорода, коагуляцией, гемостатической губкой. После тщательной остановки кровотечения дефект твердой мозговой оболочки закрывают фибриновой пленкой, рану зашивают послойно. При больших арахноидэндотелиомах, особенно у ослабленных больных, показана операция в два этапа.
Удаление внутримозговых нейроэктодермальных опухолей зависит от их формы, локализации, распространенности и от влияния ее на окружающие ткани. После выявления области расположения опухоли (уплощение мозговых извилин, изменение цвета, васкуляризации, консистенции мозга, зондирование его тупой иглой, электрозондом и др.) в наименее кровоснабженном к в функциональном отношении наименее деятельном участке коры коагулируют поверхностные сосуды. Затем электроножом рассекают слой коры и раздвигают мозговую ткань шпателями в глубину. Для сохранения функционально важных участков коры предложены доступы к подкорковым опухолям через более отдаленные менее важные участки коры (Б. Г. Егоров, Л. А. Корейша).
Опухоль удаляют путем биполярной коагуляции, электропетлей, ложечкой, аспиратором в пределах неизмененной мозговой ткани. При кистозных опухолях жидкое содержимое отсасывают, а стенку кисты вместе с опухолью тупым путем выделяют. Кровотечение из ложа опухоли останавливают тампонами, смоченными перекисью водорода, теплым физиологическим раствором, коагуляцией, гемостатической губкой. Шов на твердую мозговую оболочку, костный лоскут по возможности укладывают на место, послойно накладывают швы на мягкие ткани.
Прогноз. Результаты оперативного лечения зависят от морфологии, биологических особенностей опухоли, ее отношения к окружающим тканям и склонности к рецидивам. При последних (мультиформные спонгиобластомы, эпендимобластомы, дедифференцирующиеся астроцитомы и др.) после операции показана лучевая терапия.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
