«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
У взрослых субтенториальные опухоли встречаются реже, чем супратенториальные, а у детей наблюдаются обратные соотношения. Патоморфологически они подразделяются на астроцитомы (50%), медуллобластомы (14%), ангиоретикуломы (3%), невриномы, эпендиомы, папилломы, помимо этого, встречаются и менинго-сосудистые опухоли (9%), реже наблюдаются метастазы рака, гипернефромы. Указанные опухоли располагаются интра- и экстрацеребеллярно.
Среди субтенториальных опухолей наблюдаются новообразования мозжечка, мосто-мозжечкового угла, ствола мозга. Опухоли мозжечка составляют 11—17% всех опухолей головного мозга.
Клиника и диагностика. Клиническая их симптоматика проявляется признаками повышения внутричерепного давления (головная боль, явления застоя на дне глаз и др.) и очаговыми, связанными с поражением соответствующих отделов мозжечка.
Опухоли червя отличаются гипотонией в конечностях, статическими нарушениями туловища и нижних конечностей. Рано наступает пошатывание при ходьбе в стороны, вперед или назад, которое в дальнейшем нарастает, и больные утрачивают способность самостоятельно ходить. Головная боль нередко сопровождается рвотой, реже икотой, наблюдаются брунсоподобные приступы; выявляется горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, вынужденное положение головы.
Опухоли полушария мозжечка характеризуются односторонними атактическими расстройствами, выявляемыми при пробе на диадохокинез, пальце-носовой, коленно-пяточной; при стоянии и ходьбе с закрытыми глазами больной отклоняется в сторону опухоли; отмечается гипотония одноименных конечностей, горизонтальный нистагм преимущественно в сторону пораженного полушария, понижение гомолатерального роговичного рефлекса; легкая асимметрия иннервации лицевой мускулатуры, одно- или двусторонний парез отводящего нерва. Наблюдается легкий наклон головы в сторону пораженного полушария.
Краниографически выявляются пальцевые вдавления, расхождение швов, истончение костей свода, деструкция обычно наклоненной кпереди стенки турецкого седла.
Опухоли мосто-мозжечкового угла в большинстве случаев являются невриномами (70—90%), реже встречаются арахноидэндотелиомы, холестеатомы. Симптоматика зависит от локализации, характера исходного роста и развития опухоли. Чаще всего встречаются невриномы, возникающие из отдела слухового нерва, расположенного в начале внутреннего слухового прохода. Это — инкапсулированные опухоли довольно плотной консистенции, различных размеров, от вишни до большой сливы; они отдавливают окружающие ткани и в том числе ствол мозга.
Клинически проявляются признаками внутричерепной гипертензии, расстройством слуха, шумом в ухе, нарушением иннервации лицевого (периферический его парез) и тройничного нерва — ослаблением роговичного рефлекса с последующим нарушением чувствительности соответствующей половины лица, тригеминального характера болями, парезом отводящего нерва. При росте опухоли книзу и кзади присоединяются нарушения функции IX—X пар нервов (расстройство фонации, глотания, исчезновение глоточного рефлекса). Одновременно с изложенными выше изменениями черепномозговых нервов возникают стволовые симптомы (повышение сухожильных рефлексов, патологических рефлексов) и признаки поражения соответствующего полушария мозжечка.
Краниографически, помимо признаков повышения внутричерепного давления, выявляются изменения пирамидки височной кости: расширение внутреннего слухового прохода, деструкция верхушки пирамидки.
Опухоли ствола мозга встречаются довольно редко (3%). Они располагаются в области среднего мозга (ножки мозга, четверохолмия), варолиева моста и продолговатого мозга в форме различного рода глиом — астроцитомы, ангиоретикуломы, медуллобластомы, олигодендроглиомы.
Симптоматика опухолей среднего мозга (супратенториальная локализация) отличается так называемыми альтернирующими параличами — синдром Вебера (поражение глазодвигательного нерва на стороне опухоли и парезы нижележащих черепномозговых нервов, а также паралич конечностей на противоположной стороне).
Опухоли варолиева моста характеризуются синдромом половины покрышки, основания. Синдром половины варолиева моста отличается альтернирующим гемипарезом (поражение V, VI, VII нервов) на одной и (XII, XI нервов) на другой стороне; при поражении средних ножек мозжечка появляются мозжечковые симптомы.
Синдром покрышки проявляется поражением ядер черепных нервов дорсальных отделов моста. При расположении опухоли на основании моста выявляется пирамидный парез, тетрапарез. Опухоли продолговатого мозга характеризуются расстройством слуха, парезами мышц мягкого неба, глотки, дизартрией, нарушениями статики и походки, изменением сердечной деятельности и дыхания, поражением функции ядер IX, X, XII нервов. Для стволовых опухолей малохарактерны общемозговые, гипертензионные симптомы.
Прогноз плохой. Проводится декомпрессивная трепанация с последующей лучевой терапией, которая в ряде случаев способствует улучшению состояния больных.
Лечение. Лечение только оперативное. Операции производятся под местной анестезией нередко в сочетании с внутривенным наркозом. За последнее время все шире применяется интратрахеальный наркоз. Положение больного лицом вниз или на боку.
Перед операцией производится пункция заднего рога бокового желудочка, способствующая уменьшению кровотечения, устранению гидроцефальных признаков, уменьшению напряжения твердой мозговой оболочки. Пункционная игла остается на протяжении всей операции.
Хирургический доступ к субстенториальным опухолям довольно разнообразный, преимущественно применяется: арбалетный (Кушинга, Денди), срединный, вертикальный (Наффицигера—Тауна), боковой вертикальный — парамедиарный (Егорова—Адсона), односторонний боковой изгонутый (Геймановича).
Оперативные доступы арбалетным, дугообразным разрезом мягких тканей от нижних обоих сосцевидных отростков до затылочного бугра. Производят скелетирование чешуи затылочной кости и дуги атланта. После резекции последних производится рассечение атланто-затылочной мембраны. Трепанацию затылочной кости до поперечного синуса осуществляют резекцией ее костными щипцами через образованные фрезевые отверстия над правой и левой гемисферой мозжечка.
Твердую мозговую оболочку вскрывают V-образным лоскутом ножницами из разреза в области большой цистерны с клипированием сосудов оболочки Образованный треугольный лоскут отводят кверху, затылочный синус прошивают и перевязывают. Техника удаления опухолей мозжечка мало чем отличается от изложенной техники, применяемой при супратенториальных операциях. Она в основном зависит от гистологического строения опухоли, ее локализации и отношения, связи с окружающими тканями.
Опухоли мозжечка чаще всего располагаются в веществе гемисфер и червя, нередко инфильтративно их прорастают, кистозно перерождаются, реже бывают отграничены от окружающих тканей. Удаляют их острой ложечкой, аспиратором, опухолевыми щипцами. Содержимое кист после их пункции отсасывают аспиратором. Удаление опухолей мосто-мозжечкового угла проводится после осуществления арбалетного или бокового вертикального оперативного доступа.
Прогноз после хирургического лечения опухоли мозжечка обусловливается характером опухоли, стадией ее развития, тяжестью процесса, локализацией, распространенностью новообразования. Более благоприятные исходы наблюдаются при кистозно перерожденных астроцитомах гемисфер мозжечка, плохие результаты — при медуллобластомах.
Опухоли мостомозжечкового угла
После опорожнения ликворсодержащих полостей и вскрытия V-образным разрезом твердой мозговой оболочки шпателем отводят наружноверхние отделы гемисферы мозжечка для обнаружения опухоли; последнюю выявляют и зондированием гемисферы. При обнаружении опухоли производят частичную резекцию наружных отделов гемисферы в границах, определяемых особенностями случая.
Внутрикапсулярное удаление мосто-мозжечковой опухоли производится острой ложечкой после коагуляции сосудов капсулы и ее рассечения. При этом необходимо придерживаться определенной последовательности удаления, начиная с верхней, наружной, нижней стенки и заканчивая у внутренней. После внутрикапсулярного вычерпывания огухоли может быть решен вопрос о тотальном ее удалении или же субтогальном, вместе с частью капсулы.
Прогноз после операции неврином слухового нерва сравнительно благоприятный, продолженный рост опухолей наблюдается при субтотальном удалении опухолей, влияющих на стволы мозга.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
