«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Доброкачественные опухоли конъюнктивы
Дермоид — врожденное новообразование — располагается обычно снизу снаружи у края роговицы. Фиброма имеет гладкую поверхность, мягкую или более плотную консистенцию, способна к быстрому росту, особенно на слезном мясце. Папиллома конъюнктивы в отличие от фибромы имеет неровную поверхность типа цветной капусты. Может быть во всех отделах конъюнктивы, при расположении у лимба может распространяться и на роговицу.
Лечение перечисленных выше опухолей оперативное. После удаления показана осторожная диатермокоагуляция основного стержня опухоли. Гемангиомы могут быть изолированными или прорастать из глубоких слоев. Нередко они сопутствуют ангиоме кожи век и лица. Диффузные ангиомы склонны распространяться в глубь орбиты, поэтому показано их раннее удаление. Хорошие результаты дает повторная диатермокоагуляция, а также короткофокусная рентгенотерапия.
Злокачественные опухоли конъюнктивы
Эпителиомы чаще являются продолжением рака кожи края века. Опухоль может распространяться по поверхности глазного яблока как по конъюнктиве, так и по роговице. В одних случаях такое прорастание ограничивается только пределами боуменовой оболочки, в других — может страдать и строма роговицы. Проникновение внутрь глаза через роговицу и склеру бывает лишь в крайне редких случаях, но, распространяясь по поверхности глазного яблока, опухоль может прорастать в глазницу.
По внешнему виду опухоль представляет собой узелок размером 1—2 мм бледно-красного цвета. В дальнейшем превращается в значительные узлы размером 10—12 мм с бугристой поверхностью и подвергается распаду с образованием язв. По своему строению раки конъюнктивы относятся к плоскоклеточным ороговевающим. Прогноз серьезен, хотя эпителиомы и несклонны к метастазам, но дают рецидивы.
Поэтому если зрение значительно понижено и имеются прорастания, не позволяющие убрать опухоль в пределах здоровых тканей, необходима энуклеация. Саркомы конъюнктивы как первичные опухоли исключительно редки.
Прорастая с конъюнктивы на поверхность роговицы, новообразование вначале не проникает дальше боуменовой оболочки, позднее может врастать и в глубокие слои стромы. Из конъюнктивы склеры в поздних стадиях возможно прорастание внутрь глаза около передних цилиарных сосудов. Следует помнить и об обратном соотношении — прорастании опухоли из цилиарного тела, особенно при плоскостных саркомах, поэтому при опухолях лимба необходимо тщательное исследование глазного яблока. Саркомы конъюнктивы глаза являются более опасными, чем раки, дают рецидивы и нередко метастазы. В запущенных случаях даже энуклеация не может предупредить возникновения метастазов.
Доброкачественные опухоли сосудистого тракта
Лейомиома наблюдается в переднем отделе глаза, главным образом в радужной оболочке, у больных молодого и среднего возраста. Развивается из гладких мышечных волокон сфинктера или дилятатора зрачка или из аккомодационной мышцы цилиарного тела. Клиническая лейомиома радужной оболочки и цилиарного тела представляет собой ограниченный узел желтовато-серого или беловатого цвета. Рост опухоли медленный, длится годами.
Нейрофиброма и невринома являются одним из проявлений болезни Реклингаузена. Нейрофибромы с локализацией а радужной оболочке встречаются у половины таких больных. Ангиома сосудистой оболочки наблюдается редко как порок развития сосудистой системы глаза. Часто сочетается с телеангиэктазиями или ангиомами лица, в таком случае ангиома не представляет трудности для диагностики.
Из всех опухолей сосудистого тракта наибольшее значение имеют меланомы — пигментные новообразования. По течению и гистологическому строению они делятся на доброкачественные меланомы и злокачественные, или меланобластомы.
Доброкачественная меланома сосудистого тракта проявляется в виде очаговой пигментации, встречающейся на всем протяжении сосудистой оболочки. Такая меланома легче всего диагностируется в радужной оболочке, где она носит название невуса. Имеется немало наблюдений, убедительно показывающих возможность развития меланобластомы из доброкачественной меланомы, не проявлявшей в течение многих лет никаких признаков роста.
Злокачественные опухоли сосудистого тракта
Злокачественные меланомы, или меланобластомы, сосудистого тракта подразделяются на четыре типа: веретеноклеточная, фасцикулярная, эпителиоидная и смешанная. Наиболее злокачественна из них меланобластома эпителиоидного и смешанного строения. Чаще всего меланрбластома исходит из сосудистой оболочки (хориоидеи). Поражение хориоидеи составляет 85%, цилиарного тела — 9%, радужной оболочки — 6%.
Меланобластома радужной оболочки видна на поверхности или в строме радужной оболочки, чаше в нижнем отделе, в виде темно-красного узелка, который быстро растет, заполняя часть камеры. При небольших размерах опухоли у зрачкового края и нормальном состоянии радужной оболочки у цилиарного тела или с локализацией опухоли вблизи корня без прорастания в него возможно удаление опухоли путем иридэктомии или диатермокоагуляции. При большом размере опухоли и быстром ее росте рекомендуется энуклеация или экзентерация орбиты с последующим применением лучевой терапии.
Меланобластома цилиарного тела развивается между 40 и 60 годами. Изредка встречается и в более раннем возрасте; в виде темной массы она распространяется через корень радужной оболочки в переднюю камеру или стекловидное тело. Отмечается понижение зрения. Часто прорастание опухоли сопровождается повышением тонуса глаза. В ранних стадиях глаз подлежит энуклеации, а при значительном распространении опухоли необходимо произвести экзентерацию орбиты. После операции проводят курсы лучевой терапии.
Meланобластома сосудистой оболочки встречает ся в 10 раз чаше, чем опухоли других отделов сосудистого тракта. При расположении опухоли в центре дна глаза она проявляется ранним расстройством остроты зрения. Если опухоль находится на периферии, то первым признаком болезни является сужение поля зрения. Во время офтальмоскопии опухоль видна как плотное шаровидное образование сероватого или коричневого цвета, проминирующее в стекловидное тело. На выпуклую часть опухоли вследствие отслойки сетчатки, перегибаясь, круто взбираются новообразованные сосуды. Нередко отмечается повышение тонуса глаза. Опухоль первичная, склонная к быстрому росту и метастазам в печень, легкие и другие органы.
Дифференциальный диагноз проводят с пигментным пятном, гуммой, солитарным туберкулом. Отличию от воспалительных заболеваний помогает отсутствие характерных для них изменений, клиническое и лабораторное обследование больного. Для отличия опухоли от пигментного пятна определяют в динамике выстояние очага, рефракцию в области его и соска зрительного нерва.
Прогрессирующее ослабление рефракций в месте очага — показатель его роста, типичного для опухоли. Затруднителен диагноз в случаях обширной отслойки сетчатки, возникшей с ростом опухоли. Часто этому сопутствует повышение внутриглазного давления, но с прорастанием опухоли через стенку глаза, возможна гипотония. Помогает диагнозу опухоли диафаноскопия — просвечивание глаза через конъюнктиву или склеру. Для этого существуют специальные лампы, дающие яркий свет, сконцентрированный в конусообразной насадке (лампы Сакса, Ланге, приставка к электроофтальмоскопу), которая прикладывается к предварительно анестезированному (0,5% раствора дикаина) глазу. Локализация опухоли устанавливается по уменьшению свечения в месте ее расположения. Для этой же цели применяют изотопы. Прорастание опухоли в орбиту часто происходит по ходу передних цилиарных сосудов. Это сопровождается появлением у лимба темных быстро увеличивающихся узлов. При этом нередки метастазы во внутренние органы.
Лечение. В начальных стадиях опухоли показана энуклеация с последующим применением лучевой терапии, в поздних — экзентерация орбиты с сохранением век или их удалением в зависимости от степени распространения опухоли.
Метастатические новообразования сосудистого тракта. Наиболее часто метастазы в сосудистый тракт дает рак молочной железы, затем — опухоли легких, матки и предстательной железы. Срок возникновения метастазов в глазу при раке молочной железы в среднем равняется 2 годам от момента обнаружения первичной опухоли. Местом оседания раковых клеток может служить любой отдел сосудистого тракта, но чаще метастазы возникают в хориоидее, вокруг зрительного нерва, с ее широко разветвленной сетью сосудов и замедленным током крови. Характерным признаком, облегчающим диагностику, является быстрый рост опухоли, обусловливающий раннюю глаукому и частое поражение второго глаза.
Из-за генерализации процесса и частой двусторонности энуклеация нецелесообразна, за исключением случаев болящей вторичной глаукомы. С паллиативной целью рекомендуется местная рентгенотерапия. Временный эффект отмечается от комбинированного гормонально-химиотерапевтического лечения (см. Химиотерапия опухолей).
Опухоли сетчатки
Ретинобластома, или глиома, — первичная злокачественная опухоль сетчатки. Встречается в раннем детском возрасте, иногда у нескольких членов семьи. Процесс чаще односторонний, но в 15% случаев независимо от первого поражается второй глаз. В развитии опухоли имеется четыре стадии: в первой стадии глаз слепой, но спокоен, безболезнен, зрачок расширен, в области его виден желтый рефлекс (амавротический кошачий глаз) подобно метастатической офтальмии. Во второй стадии появляются признаки воспаления и повышение внутриглазного давления. В третьей стадии опухоль прорастает оболочки глазного яблока, образует разрастания, связанные с ее распадом, иногда распространяется по зрительному нерву. В четвертой стадии опухоль прорастает в вещество мозга, иногда достигает гигантских размеров.
Опухоль растет из наружных слоев сетчатки, и ее выпячивание в виде плотного бугра, на который взбираются сосуды, создает картину вторичной отслойки. В других случаях опухоль прорастает в стекловидное тело и вначале выглядит желтовато-белым очагом в заднем отделе глаза. Затем массы опухоли с кровоизлияниями по поверхности прорастают в переднюю камеру и наружу через стенки глаза. С распространением опухоли в глазницу возникает экзофтальм.
Прогноз неблагоприятный для зрения и жизни ребенка и во многом зависит от ранней энуклеации или экзентерации орбиты. После операции показаны повторные курсы лучевой терапии. В случаях двустороннего поражения рекомендуются хирургическое вмешательство на глазу с худшим зрением и лучевая терапия на лучшем. Делаются попытки применения в таких случаях противоопухолевых химиопрепаратов (триэтиленмеланина) в комбинации с облучением (3500 r на опухоль за 3 недели).
Опухоли зрительного нерва
Редкие первичные новообразования глии — глиомы — развиваются чаще вблизи глаза в орбитальной части нерва, но возможно их возникновение и на его остальных участках. Опухоли бывают различной величины и иногда таких больших размеров, что возникают расширение орбиты и истончение ее стенок. Опухоли из эндотелия твердой и паутинной оболочек типа менингиом прорастают в твердую мозговую оболочку, врастают в ствол зрительного нерва, подходят вплотную к стенке глаза и могут прорастать в его полость или распространяться в клетчатке орбиты.
Клиника опухоли: понижение остроты зрения, экзофтальм прямо вперед без ограничения подвижности глаза, так как опухоль находится внутри мышечной воронки. Глазное дно вначале не изменено, затем развиваются застойный сосок, кровоизлияния вследствие тромбоза центральной вены с последовательной или простой атрофией. В рефракции больного отмечается сдвиг в сторону гиперметропии. В случаях резко выраженного экзофтальма возможно развитие кератита или язвы роговицы. Прорастание опухоли в полость черепа определяется рентгенографией по расширению канала зрительного нерва.
Глиомы зрительного нерва чаще бывают у детей и в молодом возрасте, менингиомы — у взрослых. Опухоли растут медленно. Прогноз плохой для зрения, а при прорастании опухоли в полость черепа — и для жизни больного. Еще реже развиваются вторичные опухоли зрительного нерва при глиоме сетчатки, саркоме сосудистой оболочки, метастатическом раке.
Лечение опухолей хирургическое. При локализации опухоли в орбите применяют простую орбитотомию для удаления опухоли с сохранением глаза. В случаях прорастания опухоли в полость черепа редко рекомендуют трепанацию лобной кости со вскрытием канала зрительного нерва, верхней стенки орбиты для удаления орбитальной и внутричерепной части новообразования. Благоприятные результаты возможны от рентгенотерапии, без операции.
Очень редко встречаются первичные или вторичные опухоли диска зрительного нерва. К вторичным относят прорастающие из сетчатки глиомы или из сосудистой — саркомы. Известны опухоли диска при нейрофиброматозе, а также туберкуломы, гуммы в его области. Офтальмоскопически на диске заметно новообразование овальной или круглой формы беловато-желтого цвета. На гладкой или слегка бугристой поверхности опухоли видны сосуды. Диагнозу помогают другие признаки поражения глаза, а также данные общего обследования больного.
Лечение при туберкуломах и гуммах консервативное, специфическое, а при злокачественных опухолях — энуклеация глаза или экзентерация орбиты.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
