«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Доброкачественные опухоли полости носа и придаточных пазух
Папилломы, кровоточащий полип (гемангиома носовой перегородки), фибромы остеомы, хондромы, невриномы, кисты, смешанные опухоли и др относятся к доброкачественным опухолям. Папилломы носа растут на слизистой оболочке носовой перегородки, нижних раковин и в преддверии носа, напоминая цветную капусту. Редко встречающиеся папилломы гайморовой пазухи обычно сопровождаются гайморитом и по своим признакам могут напоминать злокачественную опухоль; диагноз может быть поставлен после вскрытия пазухи и гистологического исследования удаленных папилломатозных разрастаний.
Кровоточащий полип на хрящевой части носовой перегородки — фиброматозная сосудистая опухоль красного цвета, округ лой формы с гладкой или дольчатой поверхностью, величиной от горошины до грецкого ореха, имеет наклонность к обильным кровотечениям. Эти опухоли удаляют носовой петлей с последующим прижиганием гальванокаутером, гальванокаустической петлей или хирургической диатермией.
Фибромы — соединительнотканные плотные, бугристые, сероватого цвета образования на широком основании; в полости носа иногда же более мягкие и эластичные с синюшным оттенком (ангиофиброма). Первым симптомом является постепенно прогрессирующее одностороннее затруднение носового дыхания, затем в отделяемом появляется примесь гноя и крови вследствие изъязвления поверхности опухоли и реактивных изменений со стороны придаточных пазух носа. Опухоль растет медленно, часто кнаружи, вызывая одностороннюю припухлость наружного носа, а смещая носовую перегородку в другую половину носа, приводит к резкому затруднению или отсутствию носового дыхания через обе половины носа. Фибромы чаще исходят из носоглотки и их лечение описано в разделе «Опухоли носоглотки».
Остеомы в полости носа и придаточных пазухах встречаются сравнительно редко, обычно в возрасте 17—25 лет, локализуясь главным образом в лобной пазухе, реже — в решетчатом лабиринте, гайморовой пазухе и полости носа. Развитие остеомы связывают с перенесенной травмой. Она возникает из эмбрионального хряща или из надкостницы. Опухоль микроскопически отличается от нормальной кости: периферия ее имеет вид очень плотной кости, а середина спонгиозная. Остеома характеризуется медленным ростом и вначале протекает бессимптомно.
Дальнейший рост ее на задней стенке лобной пазухи вызывает головную боль вследствие повышения внутричерепного давления. При локализации остеомы на верхней стенке гайморовой пазухи или в решетчатом лабиринте выпячивается глазное яблоко, а при поражении полости носа отсутствует обоняние и затрудняется носовое дыхание. Прогноз при небольших остеомах благоприятный, однако при больших опухолях, растущих в орбиту и в полость черепа, соответственно ухудшается. Диагноз остеомы ставится на основании рентгенологического исследования и обнаружения при больших опухолях деформации лицевого скелета и экзофтальма. Лечение только хирургическое.
Хондромы, невриномы и смешанные опухоли в носовой полости и придаточных пазухах встречаются очень редко, отличаются медленным течением, растут на широком основании и хорошо поддаются хирургическому лечению. В преддверии носа встречаются кисты (мукоиды), развивающиеся из эмбриональных зачатков. К доброкачественным опухолям, имеющим склонность к озлокачествлению, относятся гемангиомы, аденомы, эпнтедиомы и цилиндромы.
Гемангиомы (капиллярные и кавернозные) латеральной стенки полости носа по сравнению с такими же опухолями носовой перегородки характеризуются значительным темпом роста, более выраженным воспалительным процессом со стороны придаточных пазух носа, склонностью к рецидивам и озлокачествлению.
Аденомы полости носа, представляющие собой железистую опухоль эмбрионального происхождения, возникают как на носовой перегородке, так и на латеральной стенке носа; гистологически мало чем отличаются от аденокарциномы, но клинически при возникновении на носовой перегородке протекают как доброкачественные опухоли, растут медленно, проявляют симптомы затруднения носового дыхания. Однако многие из них рецидивируют и подвергаются озлокачествлению.
Эпителиомы и цилиндромы — весьма редко встречающиеся опухоли носа, проявляют выраженную склонность к рецидивам и озлокачествлению. Лечение этих опухолей состоит в радикальном хирургическом удалении, часто с наружным подходом с предварительной перевязкой обеих наружных сонных артерий и с последующей внутриполостной радиотерапии.
Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух
Эти опухоли встречаются у мужчин чаще, чем у женщин, в основном у лиц пожилого возраста. К предрасполагающим моментам относят избирательное действие на слизистую оболочку носа канцерогенных веществ при работе с никелевыми рудами. Из предшествующих раку заболеваний, по-видимому, имеют значение полипы полости носа, неоднократно подвергавшиеся удалению, на слизистой оболочке которых иногда обнаруживали участки с начальными признаками озлокачествления.
Однако существует и противоположное мнение, что развитие полипоза в области выводных отверстий придаточных пазух возможно является вторичным процессом в результате возникшей ранее опухоли. Поэтому для раннего выявления заболевания каждый удаленный полип следует подвергать гистологическому исследованию, а при хронических нагноительных процессах придаточных пазух носа производить санацию их.
Злокачественные опухоли носа и придаточных пазух чаще возникают первично в гайморовой пазухе и решетчатом лабиринте по сравнению с остальными отделами полости носа и другими околоносовыми пазухами. Благодаря анатомо-топографическим особенностям носа и придаточных пазух, представляющих систему узких тонкостенных полостей, обильно снабженных лимфатическими и кровеносными сосудами, создаются условия для роста и быстрого распространения опухолей на смежные ткани и органы. Больные большей частью поступают на лечение с запущенной стадией и при клиническом обследовании не всегда удается определить первичную локализацию. Вторично полость носа и придаточные пазухи поражаются злокачественными опухолями значительно реже, обычно в результате распространения опухолевого процесса со стороны носоглотки, альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого нёба.
Патологическая анатомия. В полости носа и придаточных пазухах наблюдаются злокачественные опухоли эпителиального, соединительнотканного и неврогенного происхождения с различным гистологическим строением, но преобладает рак, реже диагностируется саркома и совсем редко — меланома. Из раковых опухолей встречается плоскоклеточный рак с ороговением или без ороговения, затем аденокарцинома, цилиндроклеточный, базальноклеточный и солидный рак; из сарком следует назвать круглоклеточную, веретеноклеточную, полиморфноклеточную, фибросаркому, хондросаркому, миксосаркому и ангиосаркому.
По внешнему виду раковые опухоли полости носа чаще бывают с бугристой или бугристо-язвенной поверхностью, сероватого цвета, плотные. Для сарком более характерны мягкие неизъязвленные полиповидные образования от розового до ярко-красного цвета.
Меланомы — узловатые мягкие опухоли темно-бурого цвета. Отличительной особенностью всех злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух служит позднее проявление метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Меланома как одна из более злокачественных опухолей, обычно рано дающая множественные отдаленные метастазы при небольших размерах первичной опухоли, при локализации в полости носа редко рецидивирует и проявляет незначительную склонность к метастазированию. Однако позднее развитие метастазов не служит указанием благоприятного течения этих опухолей, так как поражение соседних жизненно важных органов с возникновением внутричерепных осложнений, кровотечений и кахексии происходит гораздо быстрее, чем распространение опухоли по лимфатическим и кровеносным сосудам.
Клиника. В начальной стадии развития злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух симптомы заболевания выражены незначительно или протекают скрыто. Это объясняется тем, что в клинической картине заболевания признаки, вызываемые непосредственно опухолью, тесно связаны с признаками всевозможные реакций и осложнений со стороны придаточных пазух носа и верхних дыхательных путей.
Период ранних реакций в начале заболевания отличается субъективными проявлениями в виде одностороннего затруднения носового дыхания, иногда больные испытывают всевозможные болезненные ощущения в виде тяжести в голове, головной боли или болей в области лица невралгического происхождения, т. е. никаких специфических признаков не обнаруживается. Степень затруднения носового дыхания зависит от местоположения и величины опухоли в полости носа. Затруднение носового дыхания наступает раньше и более выражено при опухолях, развивающихся в области нижней носовой раковины или в нижней части носовой перегородки, по сравнению с опухолями, развивающимися в верхнем отделе полости носа. Еще более неопределенную симптоматику проявляют в начальной стадии развития злокачественные опухоли придаточных пазух носа до тех пор, пока опухоль не распространится за их пределы.
Период полного развития опухоли в полости носа сопровождается односторонним выделением гнойного, кровянистого, а иногда и зловонного экссудата; нарушается проходимость и обоняние пораженной половины носа, появляются частые носовые кровотечения и невралгические боли. При риноскопическом исследовании опухоли иногда напоминают полипы или фибромы на широком основании, но обычно поверхность их бывает бугристая, изъязвленная и при дотрагивании зондом легко кровоточит.
В дальнейшем развитии опухоль выходит за пределы носа и растет в различных направлениях. Рост опухоли кпереди сопровождается заполнением всей носовой полости ее массой, которая обычно изъязвляется, распадается, выделяя зловонный секрет, и проникает наружу через отверстие ноздри в виде кровоточащего образования. Раковая опухоль, часто развивающаяся из наружной стенки полости носа, рано вызывает реактивное воспаление ближайших к ней придаточных пазух с обильными слизисто-гнойными выделениями из носа, ощущением тяжести в голове и быструю утомляемость.
При распространении опухоли в сторону твердого нёба и альвеолярного отростка появляются припухлость и боль в зубах верхней челюсти, что часто приводит к ошибочной диагностике и проведению ненужных вмешательств, как удаление зубов, вскрытие гайморовой пазухи и т. п. В это же время появляется деформация наружного носа и асимметрия лица. Распространяясь кзади, опухоль переходит на носоглотку или основную пазуху, что сопровождается шумом в ухе, понижением слуха и появлением постоянной головной боли в затылке. Опухоль из полости носа через гайморову и решетчатую пазухи распространяется на глазницу, вызывая экзофтальм, расстройство зрения, вплоть до слепоты, а прорастание опухоли в мягкие ткани шеки обусловливает сильные боли. Прорастание опухоли в полость черепа вызывает менингеальные и внутричерепные осложнения.
При локализации опухолей в придаточных пазухах носа наблюдаются разнообразные симптомы, напоминающие гнойные воспалительные заболевания их, и часто новообразование обнаруживается случайно во время операции по поводу хронического гнойного синусита. Опухоли из передненижней части гайморовой пазухи, прорастая переднюю стенку ее, образуют в области щеки плотное выпячивание и характеризуются менее злокачественным течением. Опухоли, исходящие из верхнезадней части гайморовой пазухи, разрушая заднюю стенку, прорастают в крылонёбную ямку, носоглотку, вызывая боли, иррадиирующие в висок и ухо, а при поражении верхней стенки пазухи опухоли растут в глазницу, что сопровождается смещением глаза вверх, выпячиванием его и понижением зрения. Такие опухоли отличаются более злокачественным течением.
Первичное поражение опухолью решетчатого лабиринта проявляется только при переходе опухоли в орбиту, смещением кнаружи и выпячиванием глазного яблока, отечностью века и конъюнктивы глаза, а также расстройством зрения. Редко встречающиеся опухоли лобной пазухи (чаше саркомы), распространяясь на глазницу и в полость черепа, проявляются разнообразными симптомами, характерными для поражения этих областей.
Исключительно редко встречаются первичные опухоли основной пазухи, проявляющиеся только при прорастании стенок ее и давлении на лежащие по обеим сторонам пазух зрительные нервы, что вызывает расстройства зрения и является по существу первым характерным симптомом.
В позднем периоде развития злокачественных опухолей к перечисленным симптомам присоединяются кахексия, септические, менингеальные и мозговые явления, приводящие к смерти.
Диагноз. Диагноз злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух в период полного развития заболевания при наличии характерных симптомов поставить сравнительно просто. Распознавание ранних стадий новообразований, ввиду того что первые симптомы опухолевого процесса сходны с симптомами при различных хронических воспалительных заболеваниях (а нередко опухоли развиваются одновременно с этими заболеваниями), представляет большие трудности. Этим объясняется позднее обращение больных к врачу, а также большое число диагностических ошибок и поступление в специализированные лечебные учреждения спустя несколько месяцев и даже лет после начала заболевания. Вместе с тем очень важно обращать внимание на возникновение стойкого одностороннего затруднения носового дыхания, появление выделений из носа, болевые ощущения в области глаза, зубов, головную боль, особенно в вечернее и ночное время.
Объективное обследование начинают с наружного осмотра и ощупывания лица, полости рта и носоглотки, что позволяет обнаружить имеющуюся асимметрию лицевого скелета и заподозрить наличие опухоли. Пальпация опухоли позволяет определить ее консистенцию и отношение к окружающим тканям. Передняя и задняя риноскопия с применением анестезирующих веществ позволяет уточнить размеры и локализацию опухоли, которая часто маскируется полипами.
Вспомогательным методом исследования служит осмотр носоглотки и придаточных пазух при помощи инструментов, снабженных осветительными приборами (фарингоскоп, диафаноскоп). Ценным диагностическим методом является рентгенография в разных проекциях, дополненная контрастным исследованием и томографией, что позволяет обнаружить незначительные костные изменения.
Цитологическое исследование выделений из носа и придаточных пазух помогает обнаружить комплексы атипических клеток, отторгающихся при злокачественных опухолях. Уточнению диагноза больше всего способствует биопсия с целью гистопатологического исследования кусочка ткани, взятого непосредственно из места поражения. Путем гистологического исследования определяют характер опухоли, ее строение и степень злокачественности; все это влияет на прогноз заболевания и учитывается при выборе метода лечения.
Взять кусочки тканей из опухолей придаточных пазух носа иногда удается посредством «аспирационной биопсии» — пункции пазухи при помощи полой иглы большого калибра. Отрицательный результат микроскопического исследования не дает основания исключить опухоль при явных клинических признаках ее. В таких случаях показаны диагностическое вскрытие пазухи, проведение срочного гистологического исследования и при подтверждении злокачественного роста — незамедлительное проведение соответствующего лечения.
Дифференциальный диагноз проводится между злокачественными опухолями, острыми и хроническими воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа, хроническим остеомиелитом костей лицевого черепа, остеодистрофиями, различными видами инфекционных гранулем (сифилис, туберкулез, склерома, проказа), системными заболеваниями крови, доброкачественными опухолями и злокачественными опухолями других локализаций, врастающими или метастазирующими в полость носа и придаточные пазухи.
Лечение. Лечение злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух весьма сложно и трудно. Наиболее эффективным является комбинированное лечение, состоящее в последовательном применении лучевой терапии и хирургических вмешательств. Предоперационная лучевая терапия первичной опухоли осуществляется гамма-облучением на два поля (переднее и боковое) с добавлением других полей прп распространении опухоли на соседние области.
Согласно инструктивно-методическим указаниям для лечения злокачественных опухолей верхней челюсти применяют разовую дозу облучения 250—300 r; общая доза на каждое поле 3000—5000 r; суммарная доза 12 000—15 000 r.
При отсутствии телегамма-установки в отдельных случаях может быть использована рентгенотерапия. Рентгенотерапию проводят по методике дробного облучения пои следующих технических условиях: напряжение тока 180—200 kV, фильтры 1—2 мм Cu и 1 мм Аl, кожно-фокусное расстояние 40—50 см, количество, размеры и расположение полей облучения зависят от локализации и распространения опухоли. Разовая ежедневная доза 200—250 r; общая доза облучения на каждое поле 2000—2500 r; суммарная доза на два поля 5000 r.
Доза увеличивается в зависимости от числа полей облучения, а также от способа облучения (метод со свинцовой решеткой). Через месяц после скончания облучения производится второй этап — электрохирургическая резекция верхней челюсти, размеры которой определяются локализацией и распространением опухоли с закладыванием в раневую полость радионосных игл.
Для резекции верхней челюсти чаще применяют удлиненный разрез по Муру с пересечением верхней губы. Предпочтительнее способ электрохирургической резекции верхней челюсти (околоносовых пазух), разработанный в Государственном онкологическом институте имени П. А. Герцена. Техника электрохирургической резекции верхней челюсти и экзентерации глазницы изложена в инструктивно-методических указаниях для лечения злокачественных опухолей верхней челюсти. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах подчелюстной области и шеи производится радикальное удаление их по типу операции Крайля, а также иногда послеоперационное облучение.
При первичной локализации опухоли в полости носа или в придаточных пазухах в зависимости от локализации и степени ее распространения соответствующим образом изменяют методику облучения. Для удаления злокачественных опухолей носа и придаточных пазух существует много вариантов операций (операции Денкера и Мура; частичное или полное, удаление верхней челюсти). В далеко зашедших стадиях злокачественных опухолей расширяют объем вмешательства, причем с индивидуальным подходом к каждому больному. Из паллиативных вмешательств применяют двустороннюю перевязку и пересечение наружных сонных артерий с последующим облучением, а также может быть использована химиотерапия (сарколизин, ТиоТЭф, циклофосфан и др.).
Прогноз. Прогноз при злокачественных новообразованиях носа и придаточных пазух неблагоприятный, однако в ранних стадиях раковых опухолей при отсутствии поражения глазницы и полости черепа возможно длительное излечение.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
